周曉美，劉曉雙，柳韋華

（泰山醫(yī)學院護理學院，山東 泰安 271000）

成年女性壓力性尿失禁診療的臨床實踐指南內容分析*

周曉美，劉曉雙，柳韋華

（泰山醫(yī)學院護理學院，山東 泰安 271000）

目的總結成年女性壓力性尿失禁（SUI）診斷和治療的循證證據和推薦意見。方法以關鍵詞壓力性尿失禁/尿失禁（UI）、臨床實踐指南/最佳實踐/共識，檢索美國指南網（NGC）、Cochrane圖書館（CL）、JBI循證衛(wèi)生保健數據庫、Medline、中華人民共和國衛(wèi)生部網站及中國生物醫(yī)學文獻數據庫等。采用內容分析法，對檢索出的相關臨床實踐指南進行文獻內容分析。結果共納入11個臨床實踐指南，對成年女性SUI的診斷和治療方面總結出具體的循證證據和推薦意見。結論應結合我國實際和最佳證據，構建適合本土成年女性SUI診療的臨床實踐指南。

壓力性尿失禁；診斷；治療；臨床實踐指南；內容分析法

尿失禁（urinary Incontinence，UI）是指非自主性的溢尿，為成年女性常見疾病。主要類型有壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）和混合性尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI）。其中SUI是指當用力、咳嗽或打噴嚏時有尿液漏出[1]。我國成年女性SUI患病率高達18.9%[2]，嚴重影響女性患者的生活質量和健康狀態(tài)。隨著社會發(fā)展和生活水平的提高，女性SUI逐漸受到社會的關注和重視。臨床實踐指南是針對特定臨床情境，由國內外相關領域的專家系統(tǒng)制定出的，幫助醫(yī)護人員和患者做出恰當處理的指導意見[3]。隨著醫(yī)學的飛速發(fā)展，高新技術的層出不窮以及患者保護意識的不斷加強，醫(yī)療護理體系面臨重大的變革，臨床工作中急需平衡成本、效益、風險的臨床實踐指南，為醫(yī)護人員提供更具客觀性、科學性的指導意見。本文通過對國內外成年女性SUI相關臨床實踐指南進行檢索、分析，篩選出有關成年女性SUI診斷和治療方面的循證證據和推薦意見，旨在為臨床醫(yī)護人員提供更具客觀性、科學性的指導意見。

1 資料與方法

1.1納入和排除標準

1.1.1納入標準①女性SUI診斷和治療相關的臨床實踐指南；②以中文及英文發(fā)布。

1.1.2排除標準①直接翻譯國外的臨床實踐指南；②重復收錄的臨床實踐指南；③信息不完整的臨床實踐指南或僅含簡介、摘要的簡要版本；④未正式確定或僅公布試行臨床實踐指南。

1.2檢索方法

以中文檢索詞壓力性尿失禁/尿失禁、臨床實踐指南/最佳實踐/共識。英文檢索詞stress urinary incontinence/urinary incontinence、clinical practice guideline/best practice/consensus，檢索美國指南網（national guideline clearinghouse，NGC）、Cochrane圖書館（cochrane library，CL）、JBI循證衛(wèi)生保健數據庫、Medline、中華人民共和國衛(wèi)生部網站及中國生物醫(yī)學文獻數據庫等，指南發(fā)布時間截止為2015年8月。

1.3資料分析

采用內容分析法[4]對納入的臨床實踐指南進行文獻內容分析，從成年女性SUI的診斷和治療的主題對文獻內容進行分析，總結出具體的循證證據和推薦意見。

2 結果

2.1納入指南的一般情況

初步檢出臨床實踐指南37個，通過閱讀指南摘要排除18個，通過進一步閱讀全文排除8個，最終納入符合標準的臨床實踐指南11個。其中，英文9個，中文2個。見附表。

附表納入指南的一般情況

2.2納入指南中涉及成年女性SUI診斷和治療的相關內容分析

2.2.1初步病情檢查①建議重點采集尿失禁特征的具體病史（EAU、AUA、CUA、NICEⅣ級證據、ICI V級證據-D級推薦及CMA高度推薦）。②建議體格檢查（EAU、NICE、CUA、AUA、ICI、CMA高度推薦及CMA-OGC）：a建議骨盆檢查（NICEⅣ級證據、CUA C級推薦、ICI）；b建議客觀觀測漏尿（AUA）；c建議進行壓力誘發(fā)試驗（FCGO C級推薦、JUA、CMA及CMA-OGC）。③建議評估患者的治療期望（CUA B級推薦）。④建議采用排尿日記（NICEⅢ級證據、AUA C級推薦及JUA）：a 3 d排尿日記（ICI高度推薦、FCGOⅡ級證據、CMA推薦及CMA-OGC）；b 3～7 d排尿日記（EAU A級推薦）。⑤建議采用調查問卷：a建議采用調查問卷進行病情評估（EAU B級推薦、FCGOⅡ級證據）；b初步評估建議采用國際尿失禁咨詢委員會問卷（international consultation on incontinence questionnaire，ICIQ）（CUA、ICI A級推薦、JUA及CMA推薦）；c建議采用經中文驗證的尿失禁影響問卷簡表（incontinence impact questionnaire short form，ⅡQ-7）（CMA-OGC）。

2.2.2診斷性實驗①建議尿液分析（EAU、NICEⅡ級證據、CUA、AUA、ICI及JUA）。②建議測定排尿后殘余尿量（EAU、NICE、CUA、AUA、ICI及JUA）。③尿墊試驗：a建議采用尿墊試驗（EAU C級推薦、AUA推薦、JUA及CMA-OGC）；b建議采用尿墊試驗檢查治療后效果（EAU C級推薦）。④影像學檢查：a采用影像學檢查（CMA可選）；b不建議常規(guī)的影像學檢查（EAU、NICE、CUA、AUA及ICI）。⑤膀胱鏡檢查：a采用膀胱鏡檢查（CMA可選）；b當懷疑尿瘺時行膀胱鏡檢查（CUA）；c對簡單的SUI不建議行膀胱鏡檢查（EAU、NICE、CUA、AUA及ICI）。

2.2.3尿動力學檢查（Urodynamics，UDS）①以下條件建議UDS：a診斷不明確或SUI手術前建議進行UDS（NICEⅣ級證據、CMA-OGC）；b采用外科手術治療SUI前建議做一個完整的UDS（FCGO C級推薦）；c侵入性治療失敗后，如果出現反復性發(fā)作的尿失禁，建議進行UDS（EAU、AUA、CUA、ICI及NICE）。②以下情況不建議進行UDS：a采用保守治療，不建議進行UDS（EAU、FCGO B級推薦）；b不建議采用UDS預測治療效果（EAU、FCGO C級推薦）；c尿失禁女性下尿路康復前，不建議進行UDS（FCGO B級推薦）。

2.2.4保健和飲食療法①制定排尿計劃（NICEⅢ級證據、CUA B級推薦）。②限制液體攝入（NICEⅠ級證據、CUA B級推薦、JUA及CMA可選）。③戒煙（EAU A級推薦、CUA C級推薦、JUA、CMA可選及CMA-OGC）。④避免攝入咖啡因（EAU B級推薦、NICE、CUA B級推薦、CMA可選及CMA-OGC）。⑤減輕體重（ACP強烈推薦、NICEⅢ級證據、CUA A級推薦、JUA、CMA推薦及CMA-OGC）；體重減輕＞5%（EAU A級推薦、AUA）。⑥治療便秘（EAUⅣ級證據-C級推薦、JUA及CMA-OGC）。⑦根據患者具體情況，建議飲食療法和體育鍛煉結合的治療措施（FCGO A級推薦）。

2.2.5物理療法①盆底肌肉鍛煉療法（pelvic floor muscle training，PFMT）：a建議PFMT作為女性SUI的一線療法（EAUⅠ級證據-A級推薦、ACP強烈推薦、NICE A級推薦、CUA A級推薦、CMA高度推薦及CMA-OGC）；b建議SUI的起始治療階段采用PFMT（FCGO C級推薦）；c建議采用強化的、監(jiān)督式的PFMT（CUA A級推薦）。②盆底肌電刺激療法：a電刺激結合盆底肌鍛煉不建議作為常規(guī)療法（NICE A級推薦）；b為加強SUI患者尿道外括約肌的閉合功能，2次/d或3次/d電刺激，強度為20～50 Hz，持續(xù)進行4～8周（JUA）；c電刺激治療（CMA可選、CMA-OGC）。③陰道椎體療法：a陰道椎體可作為SUI的一線療法，由于不舒適性該治療可能被限制（CUA B級推薦）；b陰道椎體訓練的療效尚有爭議，主要副作用有腹痛、陰道炎、陰道出血（CMA可選）。④膀胱功能訓練是膀胱過度活動癥的首選治療方式（FCGO C級推薦）。

2.2.6藥物療法①對SUI不建議采用系統(tǒng)的藥物療法（ACP強烈推薦、JUA）。②度洛西?。篴度洛西汀治療女性SUI的效果尚不明確，不建議將該療法作為SUI的一線療法（NICE A級推薦、FCGO B級推薦）；b不建議度洛西汀作為常規(guī)二線療法，但如果患者選擇藥物治療或者不符合手術治療適應證，度洛西汀可作為二線療法，如果給予患者度洛西汀治療，應告知不良反應，如惡心、乏力（NICE A級推薦）。③雌激素：a對于絕經后女性SUI，如果有陰道萎縮的癥狀，建議采用局部激素治療（EAU A級推薦、NICEⅠ級證據、JUA及CMA-OGC）；b雌激素可以緩解尿頻、尿急癥狀，但不能減輕尿失禁的癥狀，而且有誘發(fā)和加重尿失禁的風險（CMA）；c不推薦口服雌激素治療或預防SUI（CUA B級推薦、FCGO B級推薦）。④建議米拉貝隆作為治療SUI的二線藥物（EAUⅠa級證據-B級推薦、NICE、AUA及ICI）。⑤去氨加壓素可短期緩解尿失禁癥狀（EAU B級推薦、NICE）。⑥選擇性α1-腎上腺素受體激動劑（JUA、CMA及CMA-OGC）。⑦β-腎上腺素受體激動劑（JUA、CMA）。⑧丙咪嗪（CMA、CMA-OGC）。

2.2.7手術療法①開腹和腹腔鏡途徑陰道懸吊術：a開腹手術和腹腔鏡手術對SUI的治愈效果相當（EAU、AUA）；b腹腔鏡手術客觀效果較差，不建議將腹腔鏡陰道懸吊術作為SUI的常規(guī)手術療法（NICEⅠ級證據、CUA A級推薦）。②尿道中段吊帶術：a恥骨后尿道中段吊帶術是治療簡單SUI的首選手術療法（EAU A級推薦、AUS＆ACOG）；b恥骨后、經閉孔或者單孔的尿道中段吊帶術應作為治療SUI的首選外科手術方法（AUA A級推薦、FCGO B級推薦、CMA高度推薦及CMA-OGC）；c恥骨后途徑和經閉孔途徑的尿道中段吊帶術的治愈率相當（EAUⅣ級推薦、CUA及FCGO B級推薦）；d建議對慢性疼痛和性交困難的高風險患者采用經閉孔途徑，建議對圍手術期并發(fā)癥的高風險患者采用恥骨后途徑（EAU A級推薦）；e術前評估包括6個基本步驟：病史、尿液檢驗、體格檢查、咳嗽試驗、尿道流動性評估及排尿后剩余尿量測量（AUS＆ACOG）；f尿道括約肌缺陷不是尿道吊帶術的禁忌證（FCGO B級推薦）。③自體筋膜吊索：a自體筋膜吊索與恥骨后尿道中段吊帶術的效果相當（CUA A級推薦）；b自體筋膜吊索比生物或者合成的吊索更有效（CUA A級推薦）。④膀胱頸吊帶術（JUA、CMA推薦及CMA-OGC）。⑤單孔合成物懸吊術較常規(guī)尿道中段吊帶術效果差（EAUⅠb級證據、CUA），不推薦采用此方法治療SUI（CUA A級推薦），該方法的療效尚未明確（EAU A級推薦）。⑥對伴隨的SUI和盆腔器官脫垂，可進行外科手術治療（EAU A級推薦、AUA推薦），對潛在性SUI進行預防性治療的益處尚不明確（EAU C級推薦、AUA）。⑦填充劑可短期內改善SUI癥狀（NICEⅢ級證據、CUA B級推薦、CMA可選及CMA-OGC），但不能治愈女性SUI癥狀（EAU A級推薦）。

3 討論

3.1成年女性SUI相關臨床實踐指南的發(fā)布現狀

本研究納入成年女性SUI相關臨床實踐指南11個。其中英文9個，中文2個；針對尿失禁的臨床實踐指南6個，針對女性SUI的臨床實踐指南5個；循證性指南10個，專家共識性指南1個；證據分級系統(tǒng)為牛津大學循證醫(yī)學中心的3個，證據分級系統(tǒng)為其他的2個，證據分級系統(tǒng)無或不詳的6個。國外相關指南發(fā)布較多，EAU發(fā)布的尿失禁指南[5]納入Cochrane圖書館的研究和Meta分析，自2012年每年更新一次以納入最新的干預措施，如建議米拉貝隆作為治療SUI的二線藥物和對藥物選擇進行現行評價以及納入患者報告結局指標。2014年，ACP臨床指南委員會發(fā)布有關女性尿失禁非手術管理的臨床實踐指南[6]，該指南聚焦于女性尿失禁的非手術治療，指南中詳細說明證據類型和推薦意見級別。AUS＆ACOG于2014年推出一個女性單純性SUI患者術前評估指南[7]，該指南以專家共識為基礎，對女性SUI術前評估的基本步驟進行詳細介紹。2013年，NICE更新女性SUI指南[8]，該指南基于OVID循證數據庫，明確考慮納入證據的經濟效益，并通過評估其他指南以形成循證證據和推薦意見。CUA于2005年發(fā)表第一個關于尿失禁的臨床實踐指南[15]，2012年基于Pubmed、Medline和Cochrane圖書館等數據庫進行更新[9]，更新后的指南對證據級別和推薦強度的定義類似于EAU指南，不同之處在于對不確定的證據增加D級推薦。1997年AUA發(fā)布第一個關于女性SUI外科治療的指南[16]，分別于2009年[17]和2012年[10]進行更新，旨在為臨床醫(yī)生提供治療女性SUI的標準和推薦意見。ICI于2012年發(fā)布第五版尿失禁指南[11]，該指南聚焦于尿失禁的診斷和治療。2010年，FCGO制定女性SUI診斷和管理的臨床實踐指南[12]，指南中簡要介紹證據分級系統(tǒng)及指南的形成過程，該指南特別針對成年女性SUI制定，對女性SUI的評估、治療以及特殊情況下的尿失禁（懷孕期間和產后尿失禁、老年女性尿失禁、尿失禁和盆腔器官脫垂的聯系）3個方面總結出具體的循證證據和推薦意見。在日本僅有2個常用的相關指南[13]，分別是《老年尿失禁指南》和《女性尿失禁指南》，由JUA制定，于2008年發(fā)布這2個原始指南的英文版本。

我國成年女性SUI相關指南發(fā)布較少，《女性壓力性尿失禁診治指南》[14]是一部以證據為基礎的指南，由中華醫(yī)學會指派尿控學組專家編寫，于2007年正式出版。該指南基于牛津大學循證醫(yī)學中心的證據分級系統(tǒng)，證據級別按照Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分級，推薦強度分為高度推薦、推薦、可選、不推薦4個級別。該指南包括女性SUI的概述、診斷、非手術治療、手術治療、合并疾病的處理、隨訪及預防等。2011年《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（試行）》[2]由中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科盆底學組參考國際相關指南制定而成，該指南在制定過程中與我國國情相結合，內容包括診斷、非手術治療、手術治療及治療后隨訪4個方面。此外，2012年北京大學婦產科學系制定《北京大學女性壓力性尿失禁診療指南（草案）》[18]，該指南從定義、相關因素、診斷、尿失禁的分度、分型診斷、常見合并癥、保守治療、手術治療及合并癥處理9個方面進行說明，在內容范圍上更加全面。但由于該指南屬于未正式確定的臨床實踐指南，在檢索過程中未檢索出正式版本，故在文獻納入過程中被排除。我國發(fā)布的成年女性SUI相關指南數量雖然較少，但從近年來發(fā)布情況看，我國已經開始逐漸關注女性SUI的診治。

3.2成年女性SUI相關臨床實踐指南的推薦意見和應用說明

本研究對成年女性SUI的診斷和治療重點總結出具體的循證證據和推薦意見。診斷從初步病情檢查、診斷性實驗和尿動力學檢查3方面析出證據；治療從保守治療和手術治療兩方面析出證據。其中保守治療包括保健和飲食療法、物理療法及藥物療法等。本研究并未對所納入的每個指南進行徹底分析，只是總結指南中一些突出的異同點，如所納入的指南對初步病情檢查、保健和飲食療法、物理療法等方面的推薦意見大概一致。此外，各指南普遍認為初步病情檢查應該包括病史評估和體格檢查。對單純性SUI患者，應避免侵入性檢查和影像學檢查；對復雜的SUI患者，應進行尿動力學檢查。保守治療應作為SUI治療的初始療法。對單純性SUI，建議采用尿道中段吊帶術治療。而對于診斷中的影像學檢查、膀胱鏡檢查、尿動力學檢查，物理療法中的盆底肌電刺激療法、陰道椎體療法以及藥物療法中的度洛西汀療法等措施的爭議相對較大，各指南中涉及此方面的證據級別和推薦強度也不盡相同。需要指出的是，如果用于支持某項檢查或措施的證據不足，并不意味著這項檢查或措施就沒有作用，只能說明該推薦意見的制定不能夠基于可用的證據，因此并不能忽略較少被提及的推薦意見。

3.3現有指南存在的主要問題

納入的指南大多數未提及指南制定的具體過程和推薦意見形成的具體方法，包括出現不同意見時具體的解決方法。此外，多數指南沒有定期的進行修正并更新。臨床實踐指南應納入最新、最真實且具有重要臨床應用價值的研究證據，一般情況下3～5年后指南的內容可能就會過時，因此應對臨床實踐指南及時更新[19]。通過文獻檢索發(fā)現，國內相關指南發(fā)布較少，且未及時更新，不利于指導臨床醫(yī)護人員的臨床實踐。

3.4構建適合本土的臨床實踐指南的重要意義和啟示

成年女性SUI的患病率呈現上升趨勢，引起國內外廣泛關注。近年來，國際上對成年女性SUI的診斷和治療日益規(guī)范。但我國受經濟和文化的影響，女性患者對SUI常羞于啟齒，導致女性SUI的就診率低，誤診時有發(fā)生[20]。雖然國內已發(fā)布女性SUI的診治指南，但起步較晚，更新較慢，且國內與女性SUI相關的科學證據不足。臨床實踐指南所遵循的最佳證據應來自設計嚴謹，且有臨床意義的研究結論，只有經過認真分析和評價獲得的最新、最真實可靠，并且有重要臨床應用價值的研究證據才是應該采納的證據。在指南的應用過程中，臨床醫(yī)護人員應該充分考慮使用對象的社會人口學特征、臨床特征等具體情況，不能直接照搬國外的指南[21]。因此，我國應根據具體的國情，制定適合本土的成年女性SUI診治指南。

綜上所述，臨床實踐指南是對臨床實踐決策最具影響力且最適合臨床專業(yè)人員借鑒的證據資源。根據循證的方法制定相關臨床實踐指南是當前國內成年女性SUI研究的發(fā)展趨勢。因此，應構建符合我國國情的、系統(tǒng)的、科學的、有效的、可行的臨床實踐指南，以規(guī)范成年女性SUI的診斷和治療方法，為臨床醫(yī)護人員提供更具客觀性、科學性的指導意見。

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（童穎丹 編輯）

Content analysis of clinical practice guidelines related to diagnosis and treatment of adult female stress urinary incontinence*

Xiao-mei ZHOU,Xiao-shuang LIU,Wei-hua LIU
(Department of Nursing,Taishan Medical University,Taian,Shandong 271000,P.R.China)

【Objective】To summarize evidences and recommendations of diagnosis and treatment of adult female stress urinary incontinence(SUI).【Methods】The key words stress urinary incontinence/urinary incontinence and clinical practice guidelines/best practice/consensus were used to search the National Guideline Clearinghouse,Cochrane Library,JBI database,Medline,National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China and China Biology Medicine disc.Content analysis method was used to analyze the clinical practice guidelines searched.【Results】A total of 11 clinical practice guidelines were included. The evidences and recommendations of diagnosis and treatment of female stress urinary incontinence were summarized.【Conclusion】Guidelines should be developed with consideration of the actual medical conditions and best evidences in China.

stress urinary incontinence;diagnosis;treatment;clinical practice guideline;content analysis method

R694.54；R473.71

B

1005-8982（2015）32-0078-06