趙文玲 閆 言馬東來 渠 濤 方 凱 賈 力

·病例報告·

神經皮膚黑變病1例

趙文玲 閆 言?馬東來 渠 濤 方 凱 賈 力

患者，男，21歲。軀干、四肢黑斑21年，走路不穩(wěn)4年。皮損組織病理示:混合痣；頭顱磁共振成像示:橋腦萎縮并斑片狀短T1信號，小腦輕度萎縮。診斷為神經皮膚黑變病。

神經皮膚黑變??； 中樞神經系統； 混合痣

神經皮膚黑變病(neurocutaneous melanosis，NCM)系神經皮膚綜合征的一種，為臨床上少見的斑痣性錯構瘤病。我科近期接診1例神經皮膚黑變病患者，現報道如下。

臨床資料 患者，男，21歲。因軀干、四肢黑斑21年，走路不穩(wěn)4年，于2014年10月于我院就診?；颊叱錾从熊|干、四肢多發(fā)片狀黑斑，表面未見明顯毛發(fā)，無明顯自覺癥狀。后毛發(fā)逐漸增多、增粗，皮疹未明顯擴大。4年前無明顯誘因出現頭暈、頭痛、嘔吐、耳鳴，伴有走路不穩(wěn)，右下肢無力。于當地醫(yī)院就診，考慮“美尼爾綜合征”，予藥物肌注、中藥口服(具體不詳)，頭痛、頭暈、嘔吐、耳鳴癥狀緩解，走路不穩(wěn)未改善。半年前走路不穩(wěn)、右下肢無力加重。既往史無特殊。否認家族遺傳病史。

體格檢查:神志清，語利。心、肺、腹查體無異常。顱神經檢查無異常。雙上肢肌力正常，右下肢肌力IV級，左下肢V級，雙下肢病理征陽性，右側Hoffman征陽性。皮膚科檢查:腹部、背部、雙側大腿皮膚可見大片彌漫黑褐色斑片，顏色不均，邊界清，上有粗而黑的長毛。面頸部、四肢散在黑色、灰色斑片，黃豆至手掌大小，部分可見橘皮樣改變及增粗、增多長毛，邊界清。

圖1 腹部、雙側大腿可見大片彌漫黑褐色斑片，顏色不均，邊界清，上有粗而黑的長毛 圖2 上肢散在黑色、灰色斑片，黃豆至手掌大，顏色不均，可見橘皮樣改變，邊界清 圖3 皮突延長，基底細胞層黑色增加，真皮淺中層片狀痣細胞巢，靠近表皮部分細胞可見色素顆粒(HE，×100)

輔助檢查:血常規(guī)、銅藍蛋白正常，肝功前白蛋白163 mg/L(正常200～400 mg/L)，同型半胱氨酸15.6 μmol/L(正常＜15μmol/L)，血清葉酸3.2 ng/mL(正常＞4 ng/L)，血沉18 mm/h(0～15 mm/h)。胸片、腰骶椎正側位無異常。頭顱核磁共振成像(MRI)提示橋腦萎縮并斑片狀短T1信號，小腦輕度萎縮。頸椎MRI提示C5/6－C6/7椎間盤突出。胸椎MRI無異常。皮膚組織病理檢查示:皮突延長，基底細胞層黑色增加，真皮淺中層片狀痣細胞巢，靠近表皮部分細胞可見色素顆粒，提示混合痣。最終診斷:神經皮膚黑變病。未行腦脊液檢查，隨訪至今。

討論 神經皮膚黑變病是由來自胚胎期神經嵴的黑素細胞或胚胎層發(fā)育異常而導致的先天性非遺傳疾病。1最早于1861年由Rokitansly首先報道，于1984年由VanBogert正式命名。3目前發(fā)病病因尚不明確。Livingstone等2認為發(fā)病原因是神經胚胎起源的黑素細胞前體細胞或皮膚和軟腦膜的成黑素細胞在發(fā)育過程中發(fā)生突變，這解釋了NCM具有無性別差異、散在發(fā)病、病變累及范圍廣泛等特征。NCM好發(fā)于兒童及青年，皮損表現為位于背部中軸的巨大型先天性黑素細胞痣，伴有衛(wèi)星痣，可似帽狀覆蓋整個頭部，或似肩墊、衣袖、襪套狀覆蓋肩部、四肢，也稱“獸皮痣”。根據有無中樞神經系統臨床癥狀可將其分為癥狀型或無癥狀型NCM。中樞神經系統癥狀可表現為顱內高壓、癲癇發(fā)作、智力障礙、神經癥狀、癱瘓等。3實驗室檢查方面，由于黑素為順磁性物質，MRI檢查對黑素的沉積較為敏感，表現為短T1、短T2信號。皮膚病理活檢表現為真皮層色素痣，主要為藍痣、蒙古斑等。腦膜病理活檢主要表現為細胞內黑素，根據良惡性不同，表現亦不相同。腦脊液檢查提示腦脊液壓力增高、蛋白增加，可見胞體增大瘤細胞，胞漿內含黑素顆粒。

目前對于NCM的診斷并不統一，張巍等4提出診斷NCM的先決條件為:(1)出生后皮膚有大片黑素痣或彌散性黑素沉著；(2)皮膚色素痣外觀及活檢無惡性征象；(3)神經系統以外任何器官無原發(fā)或繼發(fā)性惡性黑素瘤。在此前提下出現:(1)中樞神經系統表現；(2)頭顱CT或MRI檢查腦膜出現異常高信號或短T1信號，連續(xù)檢查病變不斷擴大；(3)腦脊液或腦膜活檢發(fā)現黑素細胞或黑素瘤細胞。其中，具備(1)或(2)者懷疑NCM，具備(1)和(2)高度懷疑NCM，在懷疑或高度懷疑基礎上具備(3)者或單獨具備(3)者均可確。本例患者出生即有大量黑素痣及多發(fā)衛(wèi)星痣，4年前出現惡心、嘔吐、走路不穩(wěn)等中樞神經癥狀，皮膚病理提示符合混合痣，頭顱MRI提示橋腦萎縮并斑片狀短T1信號，小腦輕度萎縮。胸椎、胸椎MRI無明顯異常，胸片、腰骶椎正側位無異常，故臨床診斷神經皮膚黑變病。

NCM可并發(fā)多種中樞系統疾病，如Dandy－Walker畸形、腦血管瘤、神經纖維瘤、腦脊髓脂肪瘤等。Dandy－Walker畸形最為常見，國外報道10余例，國內僅徐磊等5報道1例，其他并發(fā)癥國內外報道均較少。NCM的鑒別診斷包括太田痣、黑素型腦膜瘤及顱內繼發(fā)性黑素瘤。4，5目前NCM無有效治療，對于有危險因素的患者應早發(fā)現、早診斷、早治療，根據病情選擇相應治療方案。對于中樞累及較局限者，可考慮手術切除。Schaffer等6曾報道1例NCM患兒行顱內黑素瘤切除術后隨診8年基本正常。

本病預后差，其皮膚及軟腦脊髓膜黑素細胞病變在組織學上多呈良性，約6%的巨大先天性色素痣患者可轉變?yōu)閻盒浴?NCM一般在1～2歲發(fā)病，多死于腦膜、腦、脊髓黑素細胞瘤病，大多于2歲前死亡。5超過50%伴有中樞神經系統癥狀的NCM患者在診斷后3年內死亡。7目前國內報道病例，診斷后存活時間無超過2年者。該患者17歲出現中樞神經系統癥狀，后存活已超過4年，目前一般情況良好，隨訪至今，病情未發(fā)展。故對于本病病因及預后，有待進一步觀察、研究。

1Marnet D，Vinchon M，Mostofi K，et al.Neurocutaneousmelanosis and the Dandy－Walker complexan uncommon but not so insignificant association.Childs Nerv Syst，2009，25:1533－1539.

2 Livingstone E，Claviez A，Spengler D，et a1.Neurocutaneous melanosis:A fatal disease in early childhood.JClain，2009，27 (13):2290－2291.

3許霞，李吉滿，覃勝，等.神經皮膚黑變病并顱內惡性黑色素瘤1例.中華病理學雜志，2008，37(7):496－497.

4張巍，萬琪.神經－皮膚黑變病.臨床神經病學雜志，2005，18 (1):76－77.

5徐磊，曾維惠，耿松梅，等.神經皮膚黑變病.臨床皮膚科雜志，2011，40(11):676－678.

6 Schaffer JV，McNiff JM，Bolognia JL.Cerebralmass due to neurocutaneousmelanosis:eight year later.Pediatr Dermatol，2001，18:369－377.

7 Kim SJ，Kim JH，Son B，et al.A giant congenitalmelanocytic nevus associated with neurocutaneousmelanosis.Clin Neuroradiol，2014，24:177－184.

(收稿:2014－11－12 修回:2014－12－14)

Neurocutaneousmelanosis:a case report

ZHAOWen-ling，YAN Yan，MA Dong-lai，et al.Department of Dermatology，Maternal and Child Health Care Hospital of Shunyi District，Beijing，100730

A 21－year－old male patient presented with black plaques on the trunk and extremities for 21 years with an unsteady step for 4 years.The pathological feature of the lesion was accordancewith the diagnosis of compound nevus.MRI of brain showed pons atrophy with patchy short T1 signal and mild cerebellum atrophy.The diagnosis of neurocutaneousmelanosiswasmade.

neurocutaneousmelanosis；central nervous system；compound nevus

中國醫(yī)學科學院、北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院皮膚科，北京，100730?通信作者