曹 燕陳 浩 張 韡 陳 敏 徐浩翔

潰瘍型壞疽性膿皮病1例

曹 燕＃陳 浩 張 韡 陳 敏 徐浩翔?

臨床資料 患者，女，53歲。因面部、四肢紅斑、結(jié)節(jié)、潰瘍伴疼痛1年半，加重2個(gè)月入院。1年半前患者左小腿出現(xiàn)米粒大丘疹，逐漸增至蠶豆大，后又出現(xiàn)3枚紅斑，質(zhì)硬，在當(dāng)?shù)刂委?具體不詳)皮疹消退，3個(gè)月后再次于雙下肢出現(xiàn)大小不等的紅斑，逐漸增多，中央破潰，伴疼痛，后累及雙上肢，在多家醫(yī)院就診，曾診斷“結(jié)節(jié)性脂膜炎”、“結(jié)節(jié)性紅斑”等，對(duì)癥治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，部分潰瘍自行愈合，留下瘢痕。2個(gè)月前患者癥狀加重，伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.3℃～39.0℃，來(lái)我院就診，門診以“潰瘍待查”收入院。有糖尿病病史1年余。家族史無(wú)特殊。體格檢查:一般情況可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科情況:前額、左眶周、左面部數(shù)個(gè)直徑3～10 cm暗紅色浸潤(rùn)性斑塊，中央為黑褐色厚痂(圖1)；四肢散在紅斑、結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，觸痛明顯，右前臂、雙下肢可見(jiàn)數(shù)枚浸潤(rùn)性斑塊，表面有黑褐色厚痂(圖2)；右小腿屈側(cè)可見(jiàn)數(shù)個(gè)暗紅色浸潤(rùn)性斑塊，其上有多個(gè)膿點(diǎn)，呈篩孔狀，局部見(jiàn)黑褐色痂，伴膿性及血性分泌物，觸痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC 8.28×109/L，RBC 4.17×1012/L，HGB 120.0 g/L，PLT 96×109/L；尿常規(guī)尿糖(3＋)；生化血糖14.38 mmol/L，糖化血紅蛋白11.5%，胰高血糖素70.19 pg/mL；抗核抗體、補(bǔ)體、免疫球蛋白、抗髓過(guò)氧化物酶抗體、抗中性粒細(xì)胞蛋白酶抗體、鐵蛋白、免疫蛋白電泳、梅毒血清學(xué)檢查、乙肝5項(xiàng)、丙肝抗體均陰性；組織真菌培養(yǎng)陰性，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏:表皮葡萄球菌，氧氟沙星、阿莫西林、青霉素、萬(wàn)古霉素敏感。心電圖:下側(cè)壁心肌供血不足；B超:脂肪肝、膽結(jié)石、子宮肌瘤。皮損組織病理示:表皮缺失，真皮及皮下脂肪小葉內(nèi)可見(jiàn)廣泛的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴樣細(xì)胞及組織樣細(xì)胞為主，細(xì)胞未見(jiàn)明顯核異型性，未見(jiàn)明顯血管炎改變及上皮細(xì)胞肉芽腫改變(圖3)。免疫組化:CD68(陽(yáng)性)，CD3、CD20(散在陽(yáng)性)，CD30、CD56、S100、GrB(陰性)，Ki67(陽(yáng)性細(xì)胞約20%)。診斷:(1)壞疽性膿皮?。?2)2型糖尿病。治療:甲潑尼龍30 mg靜滴并逐漸減量，每10天環(huán)磷酰胺0.4 g靜滴，口服四環(huán)素等治療，潰瘍面清洗換藥，厚痂處外用金霉素軟膏封包，痂皮脫落后外用1%吡美莫司乳膏，同時(shí)控制血糖，治療后患者好轉(zhuǎn)出院，目前仍在隨訪中。

圖1 左頰部可見(jiàn)一暗紅色浸潤(rùn)性斑塊，中央為黑褐色厚痂 圖2 右下肢浸潤(rùn)性斑塊，表面結(jié)黑褐色厚痂 圖3 真皮可見(jiàn)廣泛的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴樣細(xì)胞及組織樣細(xì)胞為主，細(xì)胞未見(jiàn)明顯核異型性，未見(jiàn)明顯血管炎改變及上皮細(xì)胞肉芽腫改變(HE，×40)

討論 壞疽性膿皮病(pyoderma gangerenosum PG)病因不明，目前認(rèn)為本病與潛在的免疫異常有關(guān)，約50%合并有相關(guān)的系統(tǒng)疾病如炎癥性腸病、關(guān)節(jié)炎、血液系統(tǒng)疾病等，其中大多為自身免疫性疾病，故認(rèn)為本病可能是一種自身免疫性疾病。本病臨床表現(xiàn)分四型，即:潰瘍型、膿皰型、大皰型/“不典型”型，增殖型/淺表肉芽腫型，組織病理無(wú)特異性，因皮損的類型、位置及治療等不同而表現(xiàn)不同，故PG為排除性診斷。本病需與感染性疾病(如細(xì)菌、真菌、分枝桿菌感染)、血管炎、皮膚淋巴瘤等鑒別。本例患者診斷為潰瘍型PG。給予系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是本病目前最有效的治療方法，可聯(lián)合使用免疫抑制劑。

Hecker等報(bào)道使用沙利度胺治療壞疽性膿皮病，6個(gè)月后患者痊愈，也可使用TNF－α抑制劑如英夫利昔單抗，1另外，靜脈滴注免疫球蛋白可加快皮損愈合，減少糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，2，3也有報(bào)道使用高壓氧可獲得較好療效。4本例患者主要使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，療效滿意。PG常合并內(nèi)科疾病，本例患者除合并2型糖尿病外，未見(jiàn)其他內(nèi)科疾病，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道PG與糖尿病之間有必然聯(lián)系。

1 Del Giacco SR，F(xiàn)irinu D，Lorrai MM，et al.Idiopathic pyoderma gangrenosum:successful resolution with infliximab therapy and proinflammatory cytokines assessment.Acta Derm Venereol，2012，92(4):439－440.

2 TutroneWD，Green K，Weinberg JM，et al.Pyoderma gangrenosum:dermatologic app lication of hyperbaric oxygen therapy.J Drugs Dermatol，2007，6(12):1214－1219.

3周靜，蘇玉文.15例壞疽性膿皮病臨床總結(jié)及3例丙種球蛋白沖擊治療的有效性評(píng)價(jià).中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(19):291－292.

4Suchak R，Macedo C，Glover M，et al.Intravenous immunoglobulin is effective as a sole immunomodulatory agent in pyoderma gangrenosum unresponsive to systemic corticosteroids.Clin Exp Dermatol，2007，32(2):205－207.

(收稿:2013－05－31 修回:2013－06－09)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所，南京，210042?，F(xiàn)工作單位:張家港市第三人民醫(yī)院皮膚科，張家港，215600?通信作者