丁惠鋒 俞斌禹寶慶敖榮廣 黃曉微 顧龍殿 施繼飛 黃建明

（上海市浦東醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科，上海201399）

膝關(guān)節(jié)后內(nèi)、外側(cè)倒“L”形入路治療脛骨平臺(tái)后柱骨折的解剖學(xué)比較*

丁惠鋒 俞斌△禹寶慶**敖榮廣 黃曉微 顧龍殿 施繼飛 黃建明

（上海市浦東醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科，上海201399）

背景：脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，如膝關(guān)節(jié)呈屈曲位受到股骨髁的撞擊，易導(dǎo)致脛骨平臺(tái)后柱發(fā)生骨折。有人提出后側(cè)入路可使骨折更好地暴露。本文對(duì)兩種脛骨平臺(tái)后柱骨折后側(cè)入路進(jìn)行解剖學(xué)對(duì)比。

目的：通過(guò)對(duì)新鮮尸體膝關(guān)節(jié)后側(cè)進(jìn)行解剖，比較在脛骨平臺(tái)后柱骨折中膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)倒“L”形入路的解剖情況。

方法：選取新鮮成人尸體標(biāo)本6例，男4例，女2例，由同一名醫(yī)師對(duì)其左右膝關(guān)節(jié)后側(cè)分別行內(nèi)側(cè)和外側(cè)倒“L”切口，進(jìn)行解剖，并對(duì)解剖過(guò)程中不同窗口進(jìn)行測(cè)量、拍照。

結(jié)果：右膝外側(cè)窗暴露高度明顯大于左膝[（7.86±1.31）cm vs（4.35±1.79）cm，P＜0.05]，而兩膝外側(cè)窗暴露的寬度無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩膝中間窗暴露高度和寬度均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可最大范圍暴露后側(cè)平臺(tái)（P＞0.05）。內(nèi)側(cè)窗高度和寬度也無(wú)明顯區(qū)別（P＞0.05）。

結(jié)論：膝關(guān)節(jié)后內(nèi)、外側(cè)治療脛骨平臺(tái)后柱骨折，可以有效暴露骨折端，并且外側(cè)倒“L”形入路對(duì)外側(cè)窗可更好地暴露，便于復(fù)位和內(nèi)固定。

脛骨骨折；膝關(guān)節(jié)；解剖學(xué)

Background:ound:The posterior column of tibial plateau is easily injured and became fractured under the impactof the femoral condyle with the knee flexion.Some scholars proposed posterior approach which canmake the fracture better exposed.In this article,wemake an anatom ical comparison between two approaches of the treatment for tibial plateau fracture involving the posterior column.

Objective:tive:To dissect the knee of fresh Chinese cadavers and to compare anatomical differences between posteriormedial and posterior lateral inverted L-shaped approach for the treatmentof tibialplateau fracture involving the posterior column.

Methods:hods:Posteriormedialand posterior lateral inverted L-shaped incisionswere app lied on the leftand rightknees,respectively,of 6 fresh adultcadaversby the same doctor.Photoswere taken andmetricaldatawere recorded for the differentwindowsduring the procedureof anatomy.

Results:ults:The heightof the lateralw indow in the right kneewas significantly larger than that in the leftone([7.86±1.31]vs

[4.35±1.79],P＜0.05),no significant differencewas found in the width of the lateralw indow between the rightand the left knee(P＞0.05).Therewere no significantdifferences in the heightorw idth of themiddlew indow between the rightand the leftknee(P＞0.05).Neitherwas theheightorwidth of themedialwindow(P＞0.05).

Conclusions:ions:The fracture can be exposed effectively by both posteriormedial and posterior lateral inverted L-shaped approach for the treatmentof tibial plateau fracture involving the posterior column.Besides,lateralw indow can be better exposed for reduction and internal fixation by lateral inverted L-shaped approach.

近年來(lái)隨著高能量損傷的增多，復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折也日益增多，如果受傷時(shí)膝關(guān)節(jié)呈屈曲位受到股骨髁的撞擊，則常累及平臺(tái)的后柱發(fā)生骨折。因此，一些學(xué)者提出了后側(cè)入路，可使骨折更好暴露，利于復(fù)位固定[1,2]。膝關(guān)節(jié)后側(cè)倒“L”形入路是近年來(lái)在傳統(tǒng)后方“S”形入路上進(jìn)行的改良[3]。膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口自膝關(guān)節(jié)后方內(nèi)側(cè)皮膚褶皺起，沿皮膚褶皺橫行向外側(cè)延伸，后沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎向遠(yuǎn)端[4]。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)倒“L”形切口正好相反[4]。這兩種切口側(cè)重點(diǎn)不同，能很好地顯露后柱骨折部位，并能夠按照骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行固定。而在后柱內(nèi)外側(cè)均有骨折的情況下，我們?cè)O(shè)想后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)倒“L”形應(yīng)有不同的暴露范圍。為了進(jìn)行后內(nèi)、外側(cè)倒“L”入路的解剖學(xué)比較，我們?cè)谑w上進(jìn)行解剖測(cè)量和研究，提出兩種解剖入路的不同點(diǎn)和術(shù)中的注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

新鮮成人尸體標(biāo)本6例，男4例，女2例，排除膝關(guān)節(jié)損傷、畸形等疾??；尸體由復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院解剖實(shí)驗(yàn)室提供。尸體保存于-30℃，并于解剖前12 h室溫下解凍。

1.2 解剖與測(cè)量

左膝關(guān)節(jié)采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口、右膝關(guān)節(jié)采用后外側(cè)倒“L”形切口為手術(shù)入路（圖1），進(jìn)行逐層解剖、測(cè)量對(duì)比，觀(guān)察腓總神經(jīng)和腓腸內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)、膝關(guān)節(jié)后側(cè)主要肌肉、血管和神經(jīng)，重點(diǎn)測(cè)量脛前動(dòng)脈至關(guān)節(jié)線(xiàn)距離、內(nèi)側(cè)窗（內(nèi)側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)）、中間窗（內(nèi)外側(cè)腓腸肌之間）、外側(cè)窗（外側(cè)腓腸肌外側(cè)）寬度和高度，測(cè)量工具采用精確度為1mm的鐵皮尺，此過(guò)程由同一名醫(yī)師完成，并且由另一名醫(yī)師協(xié)助拍照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

左右膝暴露范圍的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS，Chicago，IL，USA）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理；左右膝均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（雙側(cè)檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

2.1 切口與深筋膜層解剖

右膝后區(qū)行水平切口由折痕內(nèi)側(cè)點(diǎn)水平經(jīng)腘窩的折痕到達(dá)外側(cè)，在折痕外側(cè)點(diǎn)沿腓腸肌外側(cè)頭外緣向下垂直延伸10 cm，將皮瓣翻向內(nèi)下側(cè)；左膝后區(qū)由折痕外側(cè)點(diǎn)經(jīng)腘窩折痕水平走向內(nèi)側(cè)，于腘窩折痕內(nèi)側(cè)點(diǎn)垂直向下延伸10 cm，將皮瓣翻向外下側(cè)，切口示意圖見(jiàn)圖1。于深筋膜表面可以發(fā)現(xiàn)小隱靜脈，打開(kāi)深筋膜，在腘窩外上緣、腓腸肌外側(cè)頭表面可以發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)，其向下圍繞腓骨頭向前下方走行；向內(nèi)可找到發(fā)至腓總神經(jīng)的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)；再向內(nèi)側(cè)可以找到脛神經(jīng)發(fā)出的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，其伴小隱靜脈下行。

2.2 膝后內(nèi)側(cè)窗（內(nèi)側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)）、中間窗（內(nèi)外側(cè)腓腸肌之間）、外側(cè)窗（外側(cè)腓腸肌外側(cè)）暴露范圍

膝后區(qū)外側(cè)窗（圖2）：按文獻(xiàn)[4]進(jìn)行外側(cè)窗（腓腸肌外側(cè)頭外側(cè)）的解剖，將腓腸肌外側(cè)頭外緣向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，沿腘動(dòng)脈向下走行尋找膝下外側(cè)動(dòng)脈，向下可在腘肌下緣找到腘動(dòng)脈發(fā)出的脛前動(dòng)脈，其穿骨間膜至小腿前方，測(cè)量脛前動(dòng)脈分叉處與關(guān)節(jié)面的距離為（5.10±0.69）cm；將血管束牽拉至內(nèi)側(cè)，由于血管束具有一定的彈性，其可向內(nèi)牽拉至后交叉韌帶止點(diǎn)內(nèi)側(cè)，如果過(guò)多牽拉，明顯感覺(jué)脛前血管緊張，可能導(dǎo)致脛前血管損傷（圖2）。屈曲膝關(guān)節(jié)可明顯緩解脛前血管緊張。測(cè)量外側(cè)窗的暴露范圍，其右膝縱向長(zhǎng)度（關(guān)節(jié)線(xiàn)至最下方暴露處，克氏針?biāo)幬恢脼殛P(guān)節(jié)線(xiàn)）為（7.86±1.31）cm，而左膝僅為（4.35±1.79）cm

（表1），兩者有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；水平寬度（所能暴露的最左至最右處的距離）：左膝為（5.73± 1.71）cm，右膝為（5.85±1.61）cm，兩膝無(wú)區(qū)別。將右膝后外側(cè)切口繼續(xù)朝下延伸，牽開(kāi)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，沿脛后血管找出朝外側(cè)發(fā)出的腓血管，距離關(guān)節(jié)面為（9.20±0.87）cm（圖3）。

圖1 切口示意圖（A.左膝；B.右膝）

圖2 膝后區(qū)外側(cè)窗示意圖（A.左膝；B.右膝）

表1 膝后內(nèi)側(cè)窗、中間窗和外側(cè)窗的暴露范圍（x x±s s，cm cm）

圖3 脛前血管和腓血管分叉處示意圖

膝后區(qū)中間窗（圖4）：按文獻(xiàn)[5]進(jìn)行中間窗（腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間）的解剖，并在向下延伸時(shí)做適當(dāng)修改。鈍性分離腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭，將腓腸肌外側(cè)頭向外牽拉，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向內(nèi)牽拉，小心牽拉脛神經(jīng)，可顯露腘靜脈和腘動(dòng)脈，它們位于脛神經(jīng)的前方和內(nèi)側(cè)，將腘動(dòng)靜脈向外牽拉，顯露后內(nèi)側(cè)平臺(tái)，繼續(xù)牽拉甚至可暴露整個(gè)后外側(cè)平臺(tái)；亦將腘動(dòng)靜脈向內(nèi)牽拉，顯露后外側(cè)平臺(tái)。顯露后外側(cè)平臺(tái)時(shí)仍需注意不能過(guò)度向內(nèi)牽拉腘動(dòng)靜脈。測(cè)量中間窗的暴露范圍，左膝與右膝沒(méi)有明顯差別，縱向長(zhǎng)度：左膝為（7.85±1.59）cm，右膝為（7.28±1.61）cm；水平寬度：左膝為（7.24±1.09）cm，右膝為（7.53±1.32）cm。

圖4 膝后區(qū)中間窗示意圖（A.左膝；B.右膝）

膝后區(qū)內(nèi)側(cè)窗（圖5）：按文獻(xiàn)[3]進(jìn)行內(nèi)側(cè)窗（腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)）的解剖，鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和血管束向外側(cè)輕輕牽拉，將半腱肌、半膜肌肌腱向外側(cè)牽拉，暴露膝后關(guān)節(jié)囊。測(cè)量?jī)?nèi)側(cè)窗的暴露范圍，左膝與右膝沒(méi)有明顯差別，縱向長(zhǎng)度：左膝為（7.74±1.62）cm，右膝為（7.23±1.21）cm；水平寬度：左膝為（4.91±1.45）cm，右膝為（5.23±1.69）cm。

3 討論

脛骨平臺(tái)后柱骨折在臨床上并不少見(jiàn)，但由于脛骨平臺(tái)后側(cè)有較多血管和神經(jīng)，解剖形態(tài)相對(duì)復(fù)雜，給手術(shù)帶來(lái)一定困難，因此目前對(duì)其手術(shù)入路的選擇還存在較大爭(zhēng)議[6]。前側(cè)入路被證實(shí)對(duì)手術(shù)操作有許多的局限和不足[2]，目前越來(lái)越多的報(bào)道證實(shí)了后側(cè)入路的可行性及有效性。Sun等[4]對(duì)目前常用的后側(cè)手術(shù)入路作了對(duì)比及總結(jié)，發(fā)現(xiàn)大部分腘窩縱向切口會(huì)引起術(shù)后的關(guān)節(jié)屈曲攣縮，一些手術(shù)入路需要切斷腓骨頭等為手術(shù)入路缺陷。他們認(rèn)為經(jīng)過(guò)腘窩橫紋的倒“L”形手術(shù)入路具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，并對(duì)手術(shù)入路的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。而且很多學(xué)者通過(guò)后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)倒“L”形入路治療脛骨平臺(tái)后柱骨折，取得了很好的臨床效果[3,4,7]。我們通過(guò)尸體解剖，對(duì)同一尸體雙膝后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)倒“L”形入路切口進(jìn)行對(duì)比測(cè)量，比較各個(gè)窗口的暴露范圍。

圖5 膝后區(qū)內(nèi)側(cè)窗示意圖（A.左膝；B.右膝）

影響后外側(cè)窗口暴露的相關(guān)肌肉有腓腸肌外側(cè)頭、跖肌、腘肌、比目魚(yú)?。谎芎蜕窠?jīng)有腘動(dòng)靜脈、膝下外側(cè)動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)。我們發(fā)現(xiàn)由于手術(shù)入路的縱切口位置不同，其外側(cè)窗暴露的情況也不同，右膝后縱向暴露長(zhǎng)度比左膝明顯要大，水平寬度兩膝相等，由于左膝后切口皮瓣翻向外下方時(shí)皮膚肌肉的阻擋，對(duì)于切口向下暴露具有一定阻礙，如將切口再往下延長(zhǎng)可以得到相同的暴露，但可明顯增加患者的創(chuàng)傷。夏江等[8]認(rèn)為由于距關(guān)節(jié)面下約4.5 cm的脛前動(dòng)脈位置的相對(duì)固定，縱向的顯露無(wú)法進(jìn)一步擴(kuò)大，脛前血管分叉以遠(yuǎn)的脛骨平臺(tái)后外側(cè)皮質(zhì)經(jīng)此入路無(wú)法直接暴露。但郝晨光等[9]認(rèn)為脛后血管、神經(jīng)在脛骨外后髁的內(nèi)側(cè)向下走行于腓腸肌外側(cè)頭和比目魚(yú)肌之間，距關(guān)節(jié)線(xiàn)（4.9± 0.5）cm處發(fā)出腓動(dòng)靜脈，斜行走向外下方，該血管神經(jīng)束限制了切口的向下延伸，所以外側(cè)切口的顯露范圍有限。我們對(duì)阻礙外側(cè)窗進(jìn)一步暴露的血管和神經(jīng)都進(jìn)行了解剖測(cè)量（圖3）。我們發(fā)現(xiàn)脛前動(dòng)脈與關(guān)節(jié)面的距離為（5.10±0.69）cm，而將右膝縱向切口繼續(xù)朝下延伸4 cm，我們可發(fā)現(xiàn)從脛后血管發(fā)出的腓血管，距離關(guān)節(jié)面為（9.20±0.87）cm，所以我們認(rèn)為手術(shù)中影響暴露的主要結(jié)構(gòu)為脛前動(dòng)脈分支點(diǎn)。

內(nèi)側(cè)窗暴露范圍左右膝無(wú)區(qū)別，可能和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭周?chē)M織較為松散有關(guān)，較易解剖松解，朝內(nèi)和朝下?tīng)坷枘c肌內(nèi)側(cè)頭即使在右膝后外側(cè)倒“L”形切口時(shí)亦較為輕松。此窗結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外牽拉并保護(hù)腘動(dòng)靜脈和脛神經(jīng)，可較好地顯露后內(nèi)側(cè)平臺(tái)和后叉止點(diǎn)區(qū)域；但需注意防止血管和神經(jīng)損傷，從內(nèi)側(cè)向外側(cè)的鈍性分離必須在腘肌周?chē)纳顐?cè)。另外，進(jìn)一步暴露脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折，需將脛骨近端周?chē)哪N肌和比目魚(yú)肌的肌腱鈍性分離并從內(nèi)往外輕輕牽拉。但患者由于肥胖等原因很難暴露外側(cè)平臺(tái)，如強(qiáng)行牽引，反易引起血管損傷和神經(jīng)麻痹。羅從鳳等[4]對(duì)后柱雙髁骨折患者使用內(nèi)側(cè)倒“L”形切口時(shí)，也提到對(duì)于肥胖強(qiáng)壯者有可能不能完全暴露后髁外側(cè)，有時(shí)需切割腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。而有學(xué)者在做類(lèi)似入路時(shí)，所有患者的內(nèi)側(cè)頭均予切斷以增大對(duì)后側(cè)平臺(tái)的暴露[12]。我們認(rèn)為內(nèi)外側(cè)倒“L”切口經(jīng)腓腸肌外側(cè)頭向內(nèi)牽拉更容易暴露外側(cè)窗，建議對(duì)于肥胖粗壯患者后外側(cè)柱的塌陷骨折，從外側(cè)窗口進(jìn)入容易進(jìn)行暴露。

本解剖研究說(shuō)明脛骨平臺(tái)后內(nèi)、外側(cè)倒“L”形手術(shù)入路是治療脛骨平臺(tái)后柱骨折的有效方法，本文就其兩種切口進(jìn)行比較，為不同程度脛骨平臺(tái)后柱骨折需采用何種手術(shù)入路提供了參考。但由于尸體標(biāo)本數(shù)量限制，其臨床價(jià)值還需通過(guò)大量病例進(jìn)行論證。

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Anatom icalcomparison between poste poste riormedialand lateral inverted L-shaped haped approach for the treatmentof tibialpla plateau fracture involving posterior column*

DINGHuifeng,YU Bin△,YU Baoqing**,AORongguang,HUANG Xiaowei,GU Longdian, SHIJifei,HUANG Jianm ing
(Departmentof Orthopaedics,Pudong Hospital,Affiliated to Fudan University,Shanghai201399）

ords:Tibial fractures;Knee joint;Anatom y

2095-9958（2015）08-0 335-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-014

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科群建設(shè)資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：PWZxq2014-03）△共同第一作者

**通信作者：禹寶慶，E-mail：doctorybq@163.com