劉新光郭萬首

（1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部中日友好臨床學(xué)院，北京100029；2.衛(wèi)計(jì)委中日友好醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，北京100029）

自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死的治療進(jìn)展

劉新光1郭萬首2*

（1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部中日友好臨床學(xué)院，北京100029；2.衛(wèi)計(jì)委中日友好醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，北京100029）

自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死（spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK）是原因不明的主要發(fā)生于股骨內(nèi)側(cè)髁負(fù)重面深層的局部骨壞死，也可發(fā)生于股骨外側(cè)髁或脛骨平臺(tái)。目前該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與軟骨下骨微骨折以及局部血液循環(huán)障礙有關(guān)[1]。患者多55歲以上，男女比例為1∶3，主要癥狀為突發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛，多局限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，負(fù)重時(shí)疼痛加重，休息可緩解，常有夜間靜息痛，而無酗酒、使用激素及血液病等已知的骨壞死誘因。主要體征為患膝受累處壓痛、腫脹、積液、不同程度的活動(dòng)受限，一般無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)為受累的股骨髁負(fù)重區(qū)稍變扁平，軟骨下骨局部透亮區(qū)，周圍有硬化帶包繞，晚期為骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。MRI在T1加權(quán)像表現(xiàn)為股骨髁軟骨下區(qū)脂肪組織的高信號(hào)被中低信號(hào)所取代；在T2加權(quán)像上壞死灶的高信號(hào)被反應(yīng)水腫帶所包繞[2]。

為了便于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后，不同的學(xué)者對(duì)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死提出了不同的分期。常見的分期有Koshino分期、Ficat分期以及Mont分期等[3-5]（表1～表3）。

自1968年Ahlback等[6]首次描述了自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死后，關(guān)于該病的研究日益增多。現(xiàn)將自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死的治療進(jìn)展綜述如下。

1 保守治療

對(duì)于早期、無明顯臨床癥狀的患者可采用保守治療。傳統(tǒng)的保守治療包括：扶拐或使用輪椅以減少負(fù)重、服用抗炎鎮(zhèn)痛藥物、理療、康復(fù)鍛煉（如伸膝功能鍛煉，加強(qiáng)股四頭肌、腘繩肌強(qiáng)度）等。但保守治療的療效尚不明確，Aglietti等[7]認(rèn)為當(dāng)壞死病灶面積大于5 cm2、寬度超過40%所累及的股骨髁?xí)r保守治療效果不佳。

雙磷酸鹽（BPs）通過抑制破骨細(xì)胞從而抑制骨吸收，對(duì)骨代謝起到積極作用，目前已用于骨髓水腫、股骨頭缺血性壞死等疾病的治療[8,9]。Breer等[10]應(yīng)用雙磷酸鹽對(duì)5例Koshino分期I期的患者進(jìn)行治療。首先對(duì)這5例患者血清維生素D含量進(jìn)行檢驗(yàn)，如血清維生素D缺乏，則每周口服大劑量維生素D（20000 IU），并維持用藥4個(gè)月。如無維生素D缺乏或經(jīng)口服維生素D恢復(fù)正常后，予雙磷酸鹽類藥物（伊班磷酸鈉）3mg靜脈滴注，8周后再次靜脈滴注3mg伊班磷酸鈉，再過8周后復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI提示病變明顯好轉(zhuǎn)，疼痛也較前明顯改善。在治療期間患者在疼痛控制基礎(chǔ)上完全負(fù)重。這5例患者均未出現(xiàn)下頜骨壞死等應(yīng)用雙磷酸鹽的并發(fā)癥。

然而雙磷酸鹽在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死治療中的作用仍存在爭議。Meier等[11]對(duì)30例患者（Ficat分期Ⅰ期6人，Ⅱ期19人，Ⅲ期5人）進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。這30例患者均每天口服雙氯芬酸鈉70mg、碳酸鈣500mg、維生素D 400 IU。試驗(yàn)組患者（14人）累積靜脈使用伊班磷酸鈉用量13.5mg，而對(duì)照組（16人）使用安慰劑，均連續(xù)治療12周。結(jié)果顯示：在疼痛方面，在第12周時(shí)兩組VAS評(píng)分均下降，12～48周期間，試驗(yàn)組VAS評(píng)分較前無明顯下降，而對(duì)照組仍持續(xù)下降，但兩組患者VAS評(píng)分的改變無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在功能方面，第12周時(shí)對(duì)照組WOMAC評(píng)分（Western Ontario and M cMaster Universities Osteoarthritis Index）和IKDC評(píng)分（國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表：International Knee Documentation Comm ittee Knee Evaluation Form）較治療前改善，而試驗(yàn)組無改善；在影像學(xué)方面，兩組患者膝關(guān)節(jié)MRI上病變區(qū)骨髓水腫和骨壞死表現(xiàn)均明顯改善，但兩組改善程度之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究認(rèn)為雙磷酸鹽的療效并不優(yōu)于抗炎鎮(zhèn)痛藥物。

2 膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)

由于自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死的病理改變?cè)从诠莾?nèi)，所以膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)并不能改變疾病的進(jìn)程。但是對(duì)于懷疑存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變的患者，膝關(guān)節(jié)鏡檢查有助于明確膝關(guān)節(jié)軟骨損傷情況，同時(shí)對(duì)于存在股骨髁軟骨剝脫、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、半月板損傷等而引起明顯膝關(guān)節(jié)癥狀的患者，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可改善癥狀[12]。在行膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)時(shí)可根據(jù)具體情況附加微骨折術(shù)。Akgunet等[13]對(duì)26例經(jīng)保守治療失敗的自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死患者行膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，平均隨訪27個(gè)月后發(fā)現(xiàn)96%的患者臨床癥狀有明顯改善。

表1 Koshino shino分期

表2 Ficat Ficat分期

表3 M ont M ont分期

3 髓芯減壓術(shù)

增高的股骨髁骨內(nèi)壓在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術(shù)可通過鉆孔降低壞死區(qū)骨內(nèi)壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營養(yǎng)供給，促進(jìn)骨的生理愈合。該術(shù)式可附加自體骨或人工骨植入術(shù)以預(yù)防因髓芯減壓術(shù)而可能導(dǎo)致的骨塌陷，同時(shí)可附加髓內(nèi)鉆孔使血液進(jìn)入壞死區(qū)，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞以促進(jìn)新骨的形成。

Masataka等[14]對(duì)12例自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死患者（Koshino分期Ⅱ期5例、Ⅲ期7例）應(yīng)用髓芯減壓附加人工骨植入術(shù)進(jìn)行治療并獲得了滿意的療效。該術(shù)式的主要指征有：①壞死區(qū)累及股骨內(nèi)側(cè)髁，②經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)表面受累，顯露軟骨下骨，③膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)輕，外側(cè)間室正常，④脛股角（FTA）：173°～179°；次要指征：由于基礎(chǔ)疾病難以進(jìn)行脛骨高位截骨、全膝關(guān)節(jié)置換等創(chuàng)傷較大的手術(shù)。具體治療:經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路做3～4 cm切口，用1.5mm克氏針?biāo)鑳?nèi)鉆孔，同時(shí)行深達(dá)12mm髓芯減壓，刮除壞死物，并植入人工骨（具有多孔連接結(jié)構(gòu)的鈣羥基磷灰石陶瓷），術(shù)后患膝支具固定2周，3周后開始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，4周后部分負(fù)重，6周后恢復(fù)正常生活。術(shù)后平均隨訪24.6個(gè)月，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association Scores）較術(shù)前明顯升高，疼痛明顯緩解；膝關(guān)節(jié)X線及MRI檢查未見骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，同時(shí)未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

4 自體骨軟骨移植術(shù)

當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變進(jìn)展至軟骨下骨塌陷時(shí)可以考慮行自體骨軟骨移植術(shù)[1]。自體骨軟骨移植術(shù)的優(yōu)勢有兩點(diǎn)：一是該術(shù)式可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；二是移植的骨軟骨內(nèi)含有原始細(xì)胞，可維持骨、軟骨的正常代謝[15]。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，以評(píng)估關(guān)節(jié)骨軟骨缺損情況，必要時(shí)可進(jìn)行關(guān)節(jié)清理。然后應(yīng)用骨軟骨移植系統(tǒng)進(jìn)行鉆孔，清除壞死灶。再從膝關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)（如股骨外側(cè)髁前部）取骨軟骨組織或使用新鮮冰凍骨軟骨移植物，取下的骨軟骨組織在移植入缺損區(qū)時(shí)應(yīng)保證其曲率半徑與缺損區(qū)曲率半徑一致。有文獻(xiàn)指出術(shù)后4周患肢即可完全負(fù)重[16]。

Duany等[17]、Tanaka等[15]分別對(duì)行自體骨軟骨移植術(shù)的自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死患者進(jìn)行隨訪（平均隨訪時(shí)間分別為42個(gè)月、27.7個(gè)月）發(fā)現(xiàn)術(shù)后患膝疼痛和功能均較術(shù)前有明顯改善。

5 脛骨高位截骨術(shù)

脛骨高位截骨術(shù)可通過改變下肢力線，使膝關(guān)節(jié)面上應(yīng)力重新分布，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受累的股骨外側(cè)髁，減輕有病變的內(nèi)側(cè)髁負(fù)重，從而改善癥狀、延緩疾病的進(jìn)程。該術(shù)式主要用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者[18]，同時(shí)對(duì)于年輕或活動(dòng)多的患者，該術(shù)式可延緩行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間[1]。

Marti等[19]對(duì)6例自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死患者行外側(cè)閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)，另外4例患者予保守治療進(jìn)行對(duì)照，分別平均隨訪17.5個(gè)月和14.5個(gè)月，發(fā)現(xiàn)脛骨高位截骨術(shù)后患者KSS評(píng)分（美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分：American Knee Society Score）優(yōu)于保守治療組，MRI顯示5例脛骨高位截骨術(shù)后患者和2例保守治療患者膝關(guān)節(jié)壞死灶的面積較治療前減小，同時(shí)脛骨高位截骨術(shù)后患者壞死灶周圍的骨髓水腫面積

較保守治療組明顯減小。

近年來內(nèi)側(cè)開放脛骨高位截骨術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻治療中起到重要作用[20,21]，該術(shù)式與外側(cè)閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)相比，其優(yōu)勢在于它能避免腓骨截骨及損傷腓總神經(jīng)可能，術(shù)中暴露及肌肉剝離少，糾正畸形更加簡單、精確，并可避免肢體短縮，便于日后行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但其并發(fā)癥較多[22,23]。

Takeuchi等[18]對(duì)30例患者行剝脫軟骨切除、壞死灶鉆孔刮除術(shù)后，行內(nèi)側(cè)開放脛骨高位截骨術(shù)并植入人工骨，平均隨訪40個(gè)月后發(fā)現(xiàn)：術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)癥狀和功能較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)；FTA角由術(shù)前181°變?yōu)樾g(shù)后170°；其中24例患者行膝關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)壞死灶表面均出現(xiàn)纖維軟骨樣組織覆蓋；并且所有患者均未出現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折、外側(cè)皮質(zhì)骨折、人工骨塌陷以及延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥。Saito等[24]報(bào)道對(duì)64例（78膝）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死患者行內(nèi)側(cè)開放脛骨高位截骨術(shù)并植入人工骨，平均隨訪6.5年后發(fā)現(xiàn)KSS評(píng)分及功能評(píng)分均較術(shù)前顯著升高。

6 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

對(duì)于晚期自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死患者，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是唯一有效的治療手段。但是對(duì)于自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死究竟適用于單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)還是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一直存在爭議。

在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死晚期較早階段，繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多累及內(nèi)側(cè)間室，而很少累及其他間室，此時(shí)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對(duì)該病的有效治療手段。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其優(yōu)勢在于出血量少、本體感覺好、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍大、且保留了交叉韌帶和更多的骨量等。近來由于假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)、微創(chuàng)手術(shù)技巧的應(yīng)用、患者的選擇等因素，單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效明顯提高，有文獻(xiàn)指出1985年以后單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)治療自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死的療效明顯優(yōu)于1985年之前，其原因是更加嚴(yán)格的手術(shù)指征[25]。一般來說單髁置換術(shù)適用于骨壞死僅累及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室、年齡在50歲以上且活動(dòng)需求低、BM I小于35 kg/m2、關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于90°、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮小于10°、麻醉下可被動(dòng)糾正畸形角度小于15°、具有完整穩(wěn)定的前、后交叉韌帶的患者[26,27]。

Bruni等[26]對(duì)84例自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死患者行單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后平均隨訪98個(gè)月，發(fā)現(xiàn)假體的十年生存率為89%，共10例患者行翻修術(shù)，其中4例為脛骨假體下沉，3例為脛骨假體松動(dòng)，無患者因骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展至膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)而行翻修術(shù)。郭萬首等[27]使用第3代Oxford單髁假體對(duì)27例自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死患者行單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后平均隨訪27.8個(gè)月，隨訪期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后滿意率為96.3%，而且膝關(guān)節(jié)癥狀及功能較術(shù)前均明顯改善。

當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死進(jìn)展至繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎累及膝關(guān)節(jié)多個(gè)間室時(shí)應(yīng)選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。Myers等[25]對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入148例患者，膝關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前平均57分改善為術(shù)后平均85分，優(yōu)良率為90%。

綜上所述，對(duì)于自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死的治療，應(yīng)根據(jù)壞死程度、疾病的分期、患者全身情況以及各治療方式適應(yīng)征等合理地選擇治療方式。同時(shí)針對(duì)各種治療方式尚需進(jìn)一步大樣本量臨床研究明確其適應(yīng)證、療效、并發(fā)癥等情況。

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2095-9958（2015）08-0 363-04

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*通信作者：郭萬首，E-mail：guowanshou@263.net