鄭先雨，程繼光

(安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院＆附屬口腔醫(yī)院，安徽省口腔疾病研究中心實驗室，安徽合肥 230032)

口腔頜面部感染是口腔科的常見病、多發(fā)病，病因可為牙源性、腺源性、醫(yī)源性、血源性。隨著經(jīng)濟水平提高，醫(yī)療技術(shù)進步，抗生素療效提高，難以控制的感染逐漸減少，但仍有一些患者因治療不及時或全身性因素，而出現(xiàn)相關(guān)頜面部間隙感染，甚至多間隙感染。若處理不當(dāng)，可以導(dǎo)致感染擴散，嚴重時危及生命。現(xiàn)收集我科2008年5月—2013年5月口腔頜面部間隙感染住院患者35例，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年5月—2013年5月就診于我院口腔頜面外科的感染患者，本組病例35例，其中男性17例，女性18例。年齡5～80歲，其中 0～歲2例，10～歲5例，20～歲8例，30～歲4例，40～歲6例，50～歲7例，≥60歲3例。

1.2 感染來源及部位 見表1。

1.3 治療 根據(jù)患者病情，采取相應(yīng)部位影像學(xué)檢查，如根尖片、曲面斷層片，必要時進行超聲檢查或頜面部CT掃描以明確炎癥程度及膿腫部位，輔助診斷，指導(dǎo)治療。對于嚴重患者取膿液行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。本組病例采取綜合治療，以頭孢類抗生素為主，加用替硝唑或奧硝唑注射液，根據(jù)病情選擇一定量的地塞米松抗炎，再輔助維生素、白蛋白等營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)平穩(wěn)，增強機體抵抗力。局部形成膿腫后，及時切開引流，必要時行多切口廣泛引流，切開后置半管引流，每日以慶大霉素生理鹽水沖洗2次，在藥敏實驗后，根據(jù)結(jié)果選用抗生素。

表1 35例口腔頜面部間隙感染的來源及部位

2 結(jié)果

本組35例患者，經(jīng)抗炎治療+切開引流，牙源性感染患者控制感染后予以治療或者拔除病灶牙。治療后34例患者痊愈出院;1例6歲患兒，因左側(cè)咬肌間隙、頰間隙、頜下間隙多間隙感染，抗炎治療后，建議切開減壓、引流，患兒家長拒絕切開，予以轉(zhuǎn)院治療。

3 討論

3.1 口腔頜面部間隙感染的來源 感染是指由于各種生物因子，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體，侵入人體后，在體內(nèi)進行繁殖，在生物因子與宿主的相互作用下，機體產(chǎn)生防御反應(yīng)，表現(xiàn)為全身及局部組織出現(xiàn)炎癥的一種疾患?？谇活M面部感染作為口腔科的常見疾病，既有常見感染的共同臨床表現(xiàn)，如紅、腫、熱、痛和功能障礙，又因口腔頜面部特殊的解剖生理結(jié)構(gòu)特點，使口腔頜面部感染的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有其特殊性［1］。

牙源性疾病如齲病、根尖周病、牙周病及冠周炎為口腔科的常見疾病，而牙齒位于頜骨內(nèi)，因此牙源性疾病所引起的感染可以導(dǎo)致頜骨及局部軟組織感染，嚴重時引起頜面部蜂窩組織間隙感染甚至往遠處擴散。本組病例中牙源性感染最多，占91.43%(32/35);其中大多數(shù)繼發(fā)于智齒冠周炎，這與智齒冠周炎的發(fā)病率高以及其擴散途徑有關(guān)，而在本組牙源性感染中以頜下間隙及咬肌間隙感染多見也支持智齒冠周炎發(fā)病率高這一觀點。故牙源性感染是口腔頜面部感染的主要來源，考慮其原因主要是:齲病或者其他牙體病所引起的根尖周感染可以突破頜骨進入頜骨周圍組織間隙，牙周及冠周的炎癥在骨膜下可直接蔓延至頜周間隙，這樣極其容易導(dǎo)致感染擴散引起口腔頜面部間隙感染。

腺源性感染本組2例(占5.71%)，均為兒童，這與兒童頜面部間隙感染大多數(shù)來源于腺源性感染［2］的理論一致，其原因是小兒的免疫系統(tǒng)不健全，淋巴結(jié)屏障機能的主要網(wǎng)狀結(jié)締組織未完全形成，淋巴結(jié)感染后容易穿破被膜向周圍擴散，引起局部筋膜間隙的感染;因此其導(dǎo)致的間隙感染主要與區(qū)域淋巴的引流有關(guān)，由于面部淋巴回流輸出管主要至下頜下淋巴結(jié)，故腺源性感染以頜下間隙多見;而涎腺組織具有致密的結(jié)締組織筋膜，其感染不易穿破筋膜，因此直接繼發(fā)于涎腺炎癥的頜面部間隙感染比較少見。

當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)的消毒隔離制度比較嚴格，消毒不嚴格導(dǎo)致的感染較少見，而口腔頜面部血運豐富，抗感染能力強，醫(yī)源性感染更是少見，本組病例中1例醫(yī)源性感染為患者在個體私人牙科診所行右側(cè)下頜后牙烤瓷牙備牙時，予以右側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，備牙后第2天即出現(xiàn)張口受限，來我科住院常規(guī)檢查提示血糖偏高，單純性抗炎治療3 d后，效果不佳，予以穿刺右側(cè)翼下頜間隙見大量膿液，予以切開引流。因此考慮該患者為注射針消毒不嚴以及本身高血糖原因?qū)е碌囊硐骂M間隙感染;因此，對于醫(yī)源性感染的預(yù)防，做好消毒隔離以及無菌操作非常重要。

本組無血源性感染病例。因此，口腔頜面部間隙感染常為繼發(fā)性，其中以牙源性最常見［3］，其次為腺源性、損傷性、醫(yī)源性，而血源性較少見。

3.2 口腔頜面部間隙感染與年齡的關(guān)系 牙源性感染患者，該組病例中多為青年及中老年人，青年為冠周炎的多發(fā)期，這與18～25歲為智齒冠周炎高發(fā)年齡段相符合，而老年人抵抗力較差，口腔衛(wèi)生保健意識欠缺，部分地區(qū)經(jīng)濟欠發(fā)達，口腔治療不到位，根尖周炎及牙周炎沒有及時控制，易引起炎癥加重及擴散。本組病例中兒童(2例)較少，與Robert等［4］在1978年統(tǒng)計中兒童約占口腔頜面部間隙感染總發(fā)病率的65%有差別，考慮為現(xiàn)代醫(yī)療水平提高，以及家長對口腔疾病的認識度加深，對齲齒、根尖周炎、淋巴結(jié)炎等能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時徹底治療。

3.3 口腔頜面部間隙感染的特點及臨床表現(xiàn) 口腔頜面部組織疏松，血運及淋巴極其豐富，對預(yù)防感染及清除致病菌非常有利，同時也容易使致病菌及細菌毒素侵入血液循環(huán)，造成敗血癥及膿毒血癥。同時口腔頜面部復(fù)雜而相互聯(lián)系的筋膜間隙，內(nèi)含疏松的結(jié)締組織，上至顱底，下通縱隔，構(gòu)成了化膿性炎癥迅速蔓延的通道，使炎癥易通過這些通道擴散;同時面部危險三角區(qū)部位靜脈瓣膜少而薄弱，不易阻擋血液逆流，在肌肉收縮時，容易將感染細菌帶入顱內(nèi)的海綿竇，造成嚴重的顱內(nèi)感染。

口腔頜面部不同間隙部位的感染其臨床表現(xiàn)也不一樣。咬肌間隙感染表現(xiàn)為咬肌區(qū)受炎癥刺激腫痛明顯，張口困難;翼下頜間隙感染表現(xiàn)為下頜角內(nèi)側(cè)腫脹壓痛明顯，張口受限，多有冠周炎反復(fù)發(fā)作病史或者行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉史;眶下間隙感染可見上唇底部腫脹波及鼻側(cè)，鼻唇溝消失，形成膿腫后波動感明顯，眶周可有腫脹;頜下間隙感染表現(xiàn)為頜下區(qū)凹陷消失，腫脹明顯;本組中以頜下間隙、咬肌間隙感染最常見，表現(xiàn)為頜下區(qū)或咬肌區(qū)腫脹、觸痛明顯，皮溫高，局部凹陷性水腫，伴有張口受限，其癥狀明顯，臨床檢查容易診斷，易確診。該組病例中有3例為翼下頜間隙感染，主要表現(xiàn)為張口受限，由于間隙位置較深，臨床檢查難以早期發(fā)現(xiàn)，通過CT輔助檢查，臨床穿刺見膿液，明確診斷后可以行口內(nèi)切開引流。因此，頜面部淺層間隙感染位置表淺，局部癥狀較明顯，膿腫形成后波動感明顯，容易診斷;而深部間隙感染，病變的部位深，早期局部癥狀不明顯，不容易探及波動感，因此正確使用影像學(xué)檢查可以對口腔頜面部感染的診斷提供依據(jù)，確定膿腫的范圍，為治療提供有效的依據(jù);其中曲面斷層片可以協(xié)助診斷牙源性感染，超聲檢查［5］及CT可以幫助確定膿腫形成的位置，為切開引流提供重要的依據(jù)，必要時可以在B超引導(dǎo)下行穿刺引流［6］，可以準確確定膿腫位置，提高穿刺引流準確率，減少面部瘢痕。

3.4 口腔頜面部間隙感染的治療 口腔頜面部潛在筋膜間隙相互連通，易成為感染蔓延的通道，當(dāng)一個間隙感染膿液形成，容易從一個間隙擴散至另一個間隙，而導(dǎo)致相鄰的多個間隙感染［1］。由于口底多間隙與氣管鄰近，容易發(fā)生相關(guān)嚴重的并發(fā)癥，因此口底多間隙感染是口腔頜面部最嚴重的間隙感染。在口底區(qū)，舌體及舌骨之間有多組肌群，如頦舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌等，它們之間互相交錯，在肌肉與下頜骨間、肌肉與肌肉間、肌肉與骨膜間充滿著回流的淋巴組組織以及血管神經(jīng)穿行，使各個相鄰的間隙相互連通，一個間隙感染可以由近及遠波及一個甚至多個間隙，從而引起廣泛的蜂窩織炎。

初期的口底蜂窩織炎多在一側(cè)，本組3例患者口底多間隙感染，通過廣泛切開引流，沖洗換藥，其中1例75歲高齡患者，口底多間隙感染，外院行切開后引流不暢，轉(zhuǎn)入我院后，再次行廣泛切開引流，引流口3處，置半管，予以每日慶大霉素+生理鹽水沖洗2次，抗炎治療加白蛋白等營養(yǎng)支持，患者痊愈。因此，及時廣泛徹底的切開引流是治療口底多間隙感染的關(guān)鍵［7］。因為切開引流可以達到以下目的:(1)膿液和腐敗壞死物及時排出體外，消炎解毒;(2)局部疼痛、腫脹及張力得到減輕，有效防止窒息;(3)頜骨周圍間隙的膿腫得到引流，減少邊緣性骨髓炎的發(fā)生率;(4)可以及時防止感染向顱內(nèi)、胸腔擴散，減少海綿竇血栓靜脈炎、顱內(nèi)感染、縱隔炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。對于引流口的選擇，應(yīng)按照引流充分、美觀、不損傷重要解剖結(jié)構(gòu)的原則。盡量選在口內(nèi)，若必須選擇在口外時，應(yīng)在隱蔽部位，同時需要避開重要的血管、神經(jīng)及腺體組織，單個引流口時，應(yīng)該利用血管鉗鈍性分離使各個感染間隙相互貫通，必要時應(yīng)該行兩個甚至多個引流口，引流口位置應(yīng)該位于低位，有利于引流通暢，每日需要行抗生素生理鹽水沖洗，除非廣泛切開的頸部倒“T”形引流，一般不提倡雙氧水沖洗，因為潛在的間隙感染，雙氧水容易產(chǎn)生氣腫，易導(dǎo)致炎癥擴散及加重。在治療的同時還應(yīng)該注意加強全身狀況的對癥治療，維持水電解質(zhì)的平衡，糾正營養(yǎng)不良。本組病例中有1例6歲患兒，因家長拒絕切開引流，予以轉(zhuǎn)院治療。其余患者膿腫形成后，均采取切開引流+局部沖洗，配合全身治療，效果滿意。

3.5 口腔頜面部間隙感染并發(fā)癥的防治 口腔頜面部感染，根據(jù)其發(fā)生的部位及相關(guān)并發(fā)癥，可分為三級程度:輕度感染，主要僅涉及皮下、口腔前庭部的感染，如頰間隙感染、皮脂腺炎癥;中度感染，有可能會導(dǎo)致張口受限、阻塞氣道并造成插管困難等，如翼下頜間隙感染，導(dǎo)致咽腔縮窄，張口困難，局部水腫，造成插管困難;嚴重的感染，可以直接擠壓呼吸道，并且炎癥波及重要的解剖結(jié)構(gòu)，如侵及顱內(nèi)、縱隔等［9］。本組病例患者均為輕中度感染，治療及時，未出現(xiàn)嚴重的感染。而在大量的報道中［10］，氣道阻塞是發(fā)生頻率最高的嚴重并發(fā)癥，還有一些其它嚴重并發(fā)癥，如感染膿腫向下發(fā)展形成如縱隔炎、肺不張［11］等，后期致命性并發(fā)癥如彌漫性血管內(nèi)凝血、頸內(nèi)靜脈血栓形成、顱內(nèi)感染、敗血癥性休克，甚至死亡;因此，對于咽后間隙、頸深部間隙的感染，應(yīng)及時預(yù)防其向縱隔擴散，若臨床癥狀及CT提示已形成縱隔間隙感染，則應(yīng)及時行頸部切開引流，并同時請胸外科會診行開胸縱隔膿腫引流及胸腔閉式引流，并且行重癥監(jiān)護［12－13］，多學(xué)科會診，才有可能挽救患者。因此，對于口腔頜面部多間隙感染患者，如果沒有得到早期診斷以及及時治療，這將成為危及患者生命的潛在性因素，那些能引起局部氣道阻塞或擴散至重要區(qū)域如縱隔等處的感染會產(chǎn)生致命性危險，因此早期的切開引流尤為重要［14］。對于牙源性感染，控制感染后，對病灶牙的處理需及時徹底，以防止再次感染，對于患有基礎(chǔ)病，特別是糖尿病患者，預(yù)防并發(fā)癥更加重要［15］，血糖的控制更是控制感染的關(guān)鍵［16］。

總之，口腔頜面部間隙感染，牙源性感染來源占大多數(shù)，因此對于患牙的及時治療是預(yù)防感染的關(guān)鍵;而早診斷早治療，是控制感染加重的關(guān)鍵，在治療上及時的切開引流與抗生素的應(yīng)用同等重要［17］，對于有基礎(chǔ)疾病，有潛在危險的老年人，早期病情的認識以及及時正確的處理可以明顯減少發(fā)病率及死亡率［18］。

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