程冬梅，邵黎明，范利華，陳芳，孫婧，3

（1.浙江千麥司法鑒定中心，浙江杭州 311100；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063；3.華東政法大學(xué)研究生教育院，上海 200042）

下肢損傷者姿勢(shì)誘發(fā)反射下的動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖分析

程冬梅1，邵黎明1，范利華2，陳芳2，孫婧2，3

（1.浙江千麥司法鑒定中心，浙江杭州 311100；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063；3.華東政法大學(xué)研究生教育院，上海 200042）

目的利用動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖分析下肢損傷者的平衡功能。方法利用動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖測(cè)試儀對(duì)62例正常人和258例下肢骨關(guān)節(jié)損傷者進(jìn)行姿勢(shì)誘發(fā)反射檢測(cè)，包括感覺整合測(cè)試、適應(yīng)性測(cè)試，將兩組實(shí)驗(yàn)對(duì)象的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)。結(jié)果與正常人相比，下肢損傷者動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖中的感覺整合測(cè)試平衡分（SOT3～ SOT6）及動(dòng)態(tài)本體感覺比例分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），適應(yīng)性測(cè)試無(wú)明顯下降趨勢(shì)。結(jié)論下肢損傷可導(dǎo)致平衡功能降低。

法醫(yī)學(xué)；創(chuàng)傷和損傷；肌肉骨骼平衡；動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖

平衡對(duì)于人體完成各項(xiàng)功能活動(dòng)至關(guān)重要，不論保持靜止或者是維持運(yùn)動(dòng)狀態(tài)都需要人體的平衡來(lái)維持。平衡功能的維持依賴于視覺、前庭覺及本體覺三大感覺系統(tǒng)將外界信息傳遞給中樞，經(jīng)過中樞整合和處理之后，將沖動(dòng)傳遞給踝關(guān)節(jié)、大腿及軀干肌肉并作出維持肢體平衡的反應(yīng)。簡(jiǎn)而言之，肢體平衡功能的維持是通過踝策略和髖策略來(lái)完成的，一旦受傷部位影響到兩大策略，肢體的平衡功能會(huì)有相應(yīng)表現(xiàn)。

本研究利用動(dòng)態(tài)平衡儀的支撐面提供他動(dòng)刺激誘導(dǎo)受試者產(chǎn)生姿勢(shì)誘發(fā)反射，通過姿勢(shì)誘發(fā)反射記錄動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖，包括感覺整合測(cè)試（sensory organization test，SOT）、適應(yīng)性測(cè)試（adaption test，ADT），定量檢測(cè)下肢損傷者的平衡功能，比較分析下肢損傷者的SOT平衡分、ADT得分與正常人是否存在差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

正常人62例，其中男性32例，女性30例。下肢損傷者均為交通事故傷，骨折及神經(jīng)已達(dá)臨床愈合，法醫(yī)學(xué)檢測(cè)時(shí)，其下肢活動(dòng)功能仍遺留一定的障礙，共258例，包括下肢骨關(guān)節(jié)損傷組246例（膝關(guān)節(jié)損傷99例，脛腓骨骨干骨折30例，股骨骨折21例，髕骨骨折12例，踝關(guān)節(jié)損傷84例），下肢神經(jīng)損傷組12例（腓總神經(jīng)損傷9例，坐骨神經(jīng)損傷3例）。兩組對(duì)象年齡、身高無(wú)明顯差異。

排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、高血壓、酗酒史及眩暈病家族史；伴有認(rèn)知功能障礙，不能遵囑完成相應(yīng)動(dòng)作；患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、近1周服用鎮(zhèn)靜劑類藥物史；下肢骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)損傷史。

1.2 主要儀器

動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖測(cè)試儀（SMART EquiTest誖，美國(guó)NeuroCom公司）。

1.3 測(cè)試方法

1.3.1 感覺整合測(cè)試（SOT）

檢測(cè)受試者在6個(gè)條件（SOT1～SOT6）下保持直立的能力：前3個(gè)條件是受試者站在穩(wěn)固的支撐面上，條件1為睜眼，條件2為閉眼，條件3為視覺環(huán)境隨動(dòng)，且其移動(dòng)模式和幅度隨受試者前后擺動(dòng)產(chǎn)生。后3個(gè)條件視覺狀態(tài)與前3個(gè)一致，但是支撐面的信息為干擾信息，即支撐面隨受試者重心擺動(dòng)而擺動(dòng)。6個(gè)條件分別測(cè)試20s，各測(cè)試2次。

根據(jù)SOT1～SOT6計(jì)算5個(gè)項(xiàng)目比例分：靜態(tài)本體感覺比例分=SOT2/SOT1×100%，動(dòng)態(tài)本體感覺比例分=（SOT4+SOT5+SOT6）/（SOT1+SOT2+SOT3）×100%，前庭比例分=SOT5/SOT1×100%，視覺比例分=SOT4/SOT1× 100%，視覺依賴比例分=（SOT3+SOT6）/（SOT2+SOT5）× 100%。具體測(cè)試方法及意義見文獻(xiàn)[1]。

1.3.2 適應(yīng)性測(cè)試（ADT）

測(cè)試環(huán)境及受試者準(zhǔn)備工作、測(cè)試過程中的注意事項(xiàng)同SOT。ADT的測(cè)試過程[1]：支撐面繞踝關(guān)節(jié)向上（Toes-up）和向下（Toes-down）旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)角度4°，每個(gè)方向支撐面旋轉(zhuǎn)分別重復(fù)5次。記錄支撐面開始旋轉(zhuǎn)到肢體反應(yīng)的時(shí)間——潛伏期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 17.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)，分析下肢損傷者SOT平衡分、ADT與相應(yīng)正常人是否存在差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 SOT得分

表1為各組SOT 6個(gè)測(cè)試條件下平衡分的變化，下肢損傷者的平衡分隨測(cè)試難度的增加均逐漸降低，這種趨勢(shì)與正常人一致，但SOT3 SOT6測(cè)試條件下的平衡分較正常人明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 各組SOT的6個(gè)測(cè)試條件得分

表1 各組SOT的6個(gè)測(cè)試條件得分

注：1）與相同測(cè)試條件正常組比較，P<0.05

測(cè)試條件正常組（n=62）骨關(guān)節(jié)損傷組（n=246）神經(jīng)損傷組（n=12）193.65±2.9793.60±2.3994.04±4.46 292.51±4.2390.29±4.2291.86±4.06 391.65±4.5386.50±9.371）91.09±4.35 480.35±10.2974.81±8.751）69.48±8.671）567.33±13.7759.10±14.691）54.34±10.321）662.26±17.0954.80±17.981）53.25±11.961）

由表2可以看出，下肢損傷者靜態(tài)本體感覺比例分與正常人差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而動(dòng)態(tài)本體感覺比例分明顯降低（P<0.05）。此外，損傷者的前庭比例分與視覺比例分均小于正常人（P<0.05）。

表2 各組SOT的5個(gè)項(xiàng)目比例分（，%）

表2 各組SOT的5個(gè)項(xiàng)目比例分（，%）

注：1）與相同項(xiàng)目正常組比較，P<0.05

項(xiàng)目正常組（n=62）骨關(guān)節(jié)損傷組（n=246）神經(jīng)損傷組（n=12）靜態(tài)本體感覺98.84±0.0595.24±0.0594.22±0.15動(dòng)態(tài)本體感覺74.65±0.1257.00±0.351）55.52±0.341）前庭71.88±0.1469.12±0.1167.00±1.52視覺85.82±0.1181.92±0.111）79.52±1.441）視覺依賴95.26±0.1387.58±0.351）89.41±0.241）

2.2 ADT結(jié)果（潛伏期）

由表3可以看出，與正常人相比，隨著測(cè)試次數(shù)的增加，下肢損傷者潛伏期無(wú)明顯降低趨勢(shì)；Toes-up和Toes-down刺激下，損傷者第1次測(cè)試與第2次測(cè)試之間的下降幅度較正常人不明顯。

表3 各組ADT結(jié)果（潛伏期）（，ms）

表3 各組ADT結(jié)果（潛伏期）（，ms）

注：1）與相同刺激方式下相同測(cè)試次數(shù)的正常組比較，P<0.05

刺激方式次數(shù)正常組（n=62）骨關(guān)節(jié)損傷組（n=246）神經(jīng)損傷組（n=12）Toes-up184.64±45.3657.32±29.221）57.10±19.211）2 66.56±25.4857.40±13.341）56.99±21.231）3 62.41±22.1757.24±13.881）57.32±10.221）4 54.37±13.1451.57±11.7350.21±28.251）5 53.09±13.2452.43±12.3351.32±13.521）Toes-down176.14±34.4152.81±18.451）51.97±29.221）2 45.45±12.5047.51±10.9448.25±13.541）3 39.69±10.7945.55±9.511）46.31±29.321）4 37.00±10.3146.55±11.781）46.78±73.121）5 35.85±8.5345.87±12.571）45.32±26.281）

3 討論

人體的平衡可分為兩類：一類是靜態(tài)平衡，即人體或某一部位處于某種特定姿勢(shì)，如坐或站等姿勢(shì)時(shí)保持穩(wěn)定狀態(tài)的能力；另一類是動(dòng)態(tài)平衡，包括人體進(jìn)行各種自主運(yùn)動(dòng)和對(duì)抗外界干擾的能力[2-4]。一般認(rèn)為，人體的姿勢(shì)平衡主要依賴于視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)和前庭覺系統(tǒng)感覺信息的輸入，中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過對(duì)上述信息的整合和對(duì)肌肉系統(tǒng)的調(diào)控，從而將身體的重心調(diào)回原來(lái)的范圍或者重新建立新的平衡。

本實(shí)驗(yàn)的下肢損傷者為因交通事故導(dǎo)致的下肢骨關(guān)節(jié)和神經(jīng)損傷，骨折及神經(jīng)已達(dá)到臨床愈合，但在法醫(yī)學(xué)臨床檢測(cè)時(shí)，其下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)功能仍遺留一定的障礙。實(shí)際鑒定中，下肢損傷后肢體活動(dòng)功能往往是通過檢測(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度來(lái)評(píng)定，存在一定的主觀性，并不是所有的被鑒定人都可以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)中涉及的肢體傷殘等級(jí)。實(shí)際鑒定中，被鑒定人常訴走路不穩(wěn)等影響日常生活能力的情況，這就暗示其平衡功能可能受損。關(guān)于平衡功能的評(píng)定只有在工傷標(biāo)準(zhǔn)及人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)中有所體現(xiàn)，然而相關(guān)條款都是關(guān)于前庭對(duì)平衡功能的影響，尚未涉及下肢損傷后的平衡功能評(píng)定。因此探討下肢損傷后平衡功能的評(píng)定，對(duì)法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐具有一定意義。

評(píng)定肢體平衡功能的方法有目測(cè)法和定量測(cè)定法，目測(cè)法根據(jù)靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡（自動(dòng)和他動(dòng)）能力予以主觀評(píng)分，其結(jié)果受人為因素影響；而定量測(cè)定則具有客觀可靠的評(píng)定指標(biāo)。動(dòng)態(tài)平衡儀通過傳感器記錄人體的重心變化，可以描記人體在靜止站立、行走狀態(tài)，以及支撐面運(yùn)動(dòng)情況下人體重心的變化規(guī)律，可同時(shí)測(cè)試保持站立體位、隨意運(yùn)動(dòng)的姿勢(shì)控制能力以及外力干擾情況下人體重心的變化情況。研究[5]證明，平衡儀能夠精確地反映人的平衡功能，可以作為一種有效的平衡功能評(píng)定手段。本研究旨在通過觀察下肢損傷后姿勢(shì)誘發(fā)反射下的動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖特點(diǎn)，定量分析下肢損傷者的重心變化規(guī)律及對(duì)外界刺激的反應(yīng)，為下肢損傷者平衡功能的評(píng)估積累數(shù)據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)：與正常人相比，下肢損傷者動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖中的SOT3～SOT6的平衡分均降低（P<0.05），說明隨著測(cè)試難度的增加，下肢損傷者維持肢體穩(wěn)定性的能力逐漸下降，平衡功能降低。動(dòng)態(tài)本體感覺比例分、前庭覺比例分及視覺比例分均降低（P<0.05），ADT無(wú)明顯下降趨勢(shì)，平衡分較正常人降低。以上現(xiàn)象說明下肢損傷者的平衡功能降低[6-8]，在靜態(tài)站立時(shí)能保持一定的平衡，然而在支撐面不穩(wěn)定的情況下，其平衡能力較正常人差。提示本體感覺反饋減退，神經(jīng)肌肉的控制減弱，使關(guān)節(jié)周圍肌肉力量不平衡和功能性關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)微損傷和再次損傷[9-10]。

無(wú)論是下肢骨關(guān)節(jié)損傷，還是下肢神經(jīng)損傷，由于長(zhǎng)期的固定及各種生理、心理因素，往往使患肢活動(dòng)功能減弱，繼而造成患肢各關(guān)節(jié)的功能減弱，尤其是維持肢體平衡功能的踝策略及髖策略。影響因素包括：（1）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腔粘連等因素[7-8，11-13]。本研究主要是針對(duì)下肢不同部位骨折后平衡功能整體分析，但是近關(guān)節(jié)部位骨折的患者，如近髖關(guān)節(jié)累及關(guān)節(jié)面的骨折、內(nèi)固定累及關(guān)節(jié)面的骨折，近膝關(guān)節(jié)部位的股骨下段及脛骨上段骨折、髕骨骨折，近踝關(guān)節(jié)部位的脛腓骨下段骨折等。這些部位的損傷往往導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腔粘連等，以上癥狀可能使患肢關(guān)節(jié)功能受到一定的影響，可以發(fā)生再次損傷。（2）生理及心理因素[14-17]。盡管下肢損傷部位已達(dá)到臨床愈合，但是患者認(rèn)為患側(cè)肢體的功能不如受傷前，因此在日?；顒?dòng)中很少使用患肢，同時(shí)在活動(dòng)中由于伴隨疼痛（腫脹、創(chuàng)傷刺激、炎癥刺激、神經(jīng)性疼痛）等因素也會(huì)使患肢的肌肉功能廢用，運(yùn)動(dòng)受到一定程度的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，下肢損傷或臨床愈合后，其平衡功能仍降低。因此在法醫(yī)臨床鑒定損傷程度及傷殘等級(jí)評(píng)定過程中，可以在測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度的基礎(chǔ)上，通過分析被鑒定人的平衡功能來(lái)綜合評(píng)定下肢損傷后的肢體功能。由于本課題樣本量有限，尚待增加損傷部位的分組，進(jìn)一步探討下肢損傷后對(duì)平衡功能的影響。

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（本文編輯：陳捷敏）

Dynamic Posturography of Injured Lower Limb in Postural Evoked Response

CHENG Dong-mei1,SHAO Li-ming1,FAN Li-hua2,CHEN Fang2,SUN Jing2,3
（1.Zhengjiang Chain Forensic Science Center,Hangzhou 311100,China;2.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,P.R.China,Shanghai 200063,China; 3.Graduate School of East China University of Political Science and Law,Shanghai 200042,China）

Objective To analyze the balance function of injured lower limb by dynamic posturography. Methods Using the dynamic posturography instrument,the postural evoked responses of sixty-two normal people and two hundred and fifty-eight people with injured lower limb bones and joints were detected. The test was included sensory organization test（SOT）and adaption test（ADT）.The results of two groups were compared by t test.Results Compared with the normal people,the impaired people had significant statistical differences in balance scores of SOT3-SOT6 and proportion score of dynamic proprioception（P<0.05）.There was no obvious decrease in ADT.Conclusion The balance function of injured lower limb significantly decreases.

forensic medicine;wounds and injuries;musculoskeletal equilibrium;dynamic posturography

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.06.003

1004-5619（2015）06-0425-03

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2012BAK16B03）；上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助項(xiàng)目（13DZ2271500）

程冬梅（1987—），女，碩士，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：cdm987224@aliyun.com

范利華，碩士，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：flhua191@sohu.com