代冬梅，古利明，許汪斌，趙海燕，朱曉琳

(1.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，云南昆明 650032;2.玉溪市人民醫(yī)院，云南玉溪 653100)

肺炎克雷伯桿菌是醫(yī)院內(nèi)感染的常見致病菌，通常引起肺炎或尿路感染，在西方國家，化膿性肝膿腫常由大腸埃希菌、鏈球菌和厭氧菌混合感染。過去的20年中，在臺灣地區(qū)，由肺炎克雷伯桿菌導致的肝膿腫占50% ～88%，其中約3% ～7.8%的病例通過血源引起肺、眼內(nèi)、腦和筋膜感染，隨后新加坡、香港和韓國等亞洲多處報道了由該細菌導致的肝膿腫侵襲性綜合征，并逐漸成為一種全球性疾病。2012年12月至2013年12月，我科收治了3例肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料及結(jié)果

病例1:患者，男性，52歲，體重72 kg，因胸悶、胸痛、氣促、乏力3 d收入我院心內(nèi)科。入院前3 d無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、乏力，翻身側(cè)臥時胸痛加重;自覺發(fā)熱，體溫38.5℃，自服“雙黃連片+阿莫西林片”(具體不詳)無緩解，并出現(xiàn)咳嗽，咯少量白色黏痰。既往體健，否認肝炎、結(jié)核和傷寒等傳染病病史。入院查體:體溫38.3℃，心率每分鐘128次，血壓80/60 mmHg，呼吸頻率每分鐘42次，儲氣囊面罩給氧，氧流量10 L·min-1指脈血氧飽和度86% ～91%，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕啰音，腹軟，肝脾未觸及，右上腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音每分鐘2次，雙下肢不腫。血常規(guī)示:中心粒細胞百分比升高:87.7%，血小板降低:PLT 16×109L-1，C反應(yīng)蛋白 CRP:291.4 mg·L-1。血生化:ALT:91 IU·L-1，AST:66 IU·L-1，血漿總膽紅素 85.6 μmol·L-1，直接膽紅素 22.9 μmol·L-1，間接膽紅素 62.7 μmol·L-1，肌酐 252 μmol·L-1，尿素 26.62 mmol·L-1。血氣分析示:pH 7.30，PaO260 mmHg，PaCO230 mmHg，BE-3.6，Na+137 mmol·L-1，K+3.4mmol·L-1，Ca2+0.77 mmol·L-1，乳酸 2.1 mmol·L-1。床旁胸片示右肺中葉斑片狀塊影。

入院初步診斷:(1)重癥肺部感染，ARDS;(2)感染性休克。給予靜脈輸注頭胞哌酮舒巴坦3.0 g，每12 h輸注一次，靜脈輸注阿奇霉素0.5 g每天1次抗細菌治療，服奧司他韋膠囊0.75 Q12h抗病毒治療48 h后，靜脈輸注血小板10 U，患者癥狀有所緩解。C反應(yīng)蛋白(CRP):174 mg·L-1，降鈣素原(PCT)56.12 μg·L-1。血培養(yǎng):肺炎克雷伯菌肺炎亞種。僅對氨芐西林、哌拉西林和阿莫西林耐藥，其他藥物敏感。痰培養(yǎng):肺炎克雷伯菌。增強CT檢查示:(1)雙側(cè)胸腔少量積液，雙肺多發(fā)斑片狀滲出及實變，縱膈未見腫大淋巴結(jié)，大血管壁未見明顯異常;(2)肝右葉可見一混雜密度影，大小約為4.9 cm×3.3 cm，增強后其內(nèi)可見分隔(見圖1，2)。修正診斷:(1)肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合征;(2)重癥肺部感染，ARDS;(3)感染性休克;停頭胞哌酮舒巴坦、阿奇霉素和奧司他韋膠囊治療，給予靜脈輸注美洛培南1.0 g，q8h抗感染治療，兩周后復查CT示:(1)雙肺多發(fā)滲出及實變明顯吸收，雙側(cè)胸腔積液較前減少，縱膈未見異常;(2)肝右葉膿腫較前增大，大小約6.3 cm×4.3 cm，治療4周后痊愈出院。

病例2:患者，男性，67歲，體重82 kg，因發(fā)熱伴全身酸痛3 d入院。入院前3 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃，伴全身酸痛、寒顫。無惡心、嘔吐和黃疸，無尿頻、尿急和尿痛。自服藿香正氣膠囊，上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，即到我院急診科就診。17年前行“膽囊切除術(shù)”，8年前行“膽腸吻合術(shù)”。否認肝炎、結(jié)核和傷寒等傳染病病史。否認“高血壓、糖尿病等病史。入院查體:體溫37℃，心率每分鐘98次，血壓70/50 mmHg，呼吸頻率每分鐘25次，儲氣囊面罩給氧，氧流量5 L·min-1指脈血氧飽和度98%，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕啰音，腹軟，肝脾未觸及，右上腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音每分鐘2次，腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢不腫。血常規(guī):血小板降低:PLT 37×109L-1，C反應(yīng)蛋白CRP:256 mg·L-1。血生化:ALT:91 IU·L-1，AST:66 IU·L-1，血漿總膽紅素 38.6 μmol·L-1，直接膽紅素 20.6 μmol·L-1，間接膽紅素 13.7 μmol·L-1，肌酐 177 μmol·L-1，尿素 16.62 mmol·L-1。血培養(yǎng):肺炎克雷伯菌肺炎亞種。僅對氨芐西林、哌拉西林和阿莫西林耐藥。CT示:左肝占位(肝膿腫可能)無液化。

入院診斷為:(1)膽道感染;肝膿腫;(2)肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合癥;(3)感染性休克。給予靜脈輸注亞胺培南.西司他汀治療。治療四周后痊愈出院。

病例3:患者，女性，47歲，體重55 kg，因發(fā)熱5 d入院。入院前5 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒，寒戰(zhàn)，最高體溫39.1℃，干咳、無痰，無胸悶、呼吸困難、氣促，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿痛，至當?shù)蒯t(yī)院就診，給予口服"阿莫西林"治療(具體不詳)癥狀無明顯緩解，

該患者即到玉溪市人民醫(yī)院就診，血常規(guī)示:血小板5.0×109L-1，門診以“血小板減少原因待查”收住血液風濕科。2型糖尿病病史2年，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認手術(shù)外傷史，否認輸血史，否認食物及藥物過敏史。入院查體:體溫37.2℃，脈搏每分鐘120次，呼吸每分鐘23次，血壓120/70 mmHg。神清合作，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹肋緣下壓痛，莫非氏征可疑陽性，肝、脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴每分鐘2次。C反應(yīng)蛋白 CRP:167 mg·L-1，降鈣素原 PCT 58.37 μg·L-1。ALT:72.4 IU·L-1，AST:77.2 IU·L-1，血漿總膽紅素 72.4 μmol· L-1，直接膽紅素 18.5 μmol·L-1，間接膽紅素 54.2 μmol·L-1，肌酐 96 μmol·L-1，尿素氮 12.9 mmol·L-1。胸腹 CT 示:(1)左肺上葉舌段小片感染灶，左側(cè)胸膜腔少量積液，(2)肝內(nèi)膽管輕度擴張、廣泛積氣影像;膽總管輕度擴張，(3)膽胰脾腎及膀胱平掃未見異常(圖3、4)。

入我院(初步)診斷:(1)肺部感染;(2)血小板減少原因待查:繼發(fā)性血小板癥;(3)膽道感染;(4)糖尿病酮癥酸中毒;靜脈輸注哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染，控制血糖治療12 h后，患者仍咳嗽，無痰，畏寒、寒戰(zhàn)，右上腹疼痛，煩躁。查體:T 36℃，P每分鐘150次，R每分鐘40次，持續(xù)靜脈輸注去甲腎上腺素1.5μg·kg-1·min-1和多巴胺15μg·kg-1·min-1維持血壓在70～85/40～59 mmHg，儲氣囊面罩給氧氧流量10 L·min-1指脈血氧飽和度94%。躁動，RLS評分3級，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射存在;雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音;心界不大，心率每分鐘150次，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音;腹稍膨隆，腹肌緊，右上腹按壓有痛苦表情，莫非氏征可疑陽性，肝脾觸診不滿意，肝臟肋下2橫指可觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音未聞及。急行經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，即轉(zhuǎn)入本院重癥醫(yī)學科治療，入重癥醫(yī)學科后血常規(guī)示:WBC 22.17 ×109L-1，Hb 98 g·L-1，Hct 0.30，PLT 18×109L-1;血氣分析示:pH 值 7.05，PaO256 mm Hg，PaCO221 mmHg，BE-23.6 mmol·L-1，Na+137 mmol·L-1，K+3.6 mmol·L-1，Ca2+0.77 mmol·L-1，乳酸 19.7 mmol·L-1。肝腎功能示:總膽紅素184.5 μmol·L-1，直接膽紅素 113.5 μmol·L-1，間接膽紅素 71 μmol·L-1，ALT 4 719 IU·L-1，AST 23 507 IU·L-1，LDH 25 441 IU·L-1，γ -GGT 547 IU·L-1，白蛋白25 g·L-1，床旁B超提示:肝大，肝臟實質(zhì)回聲不均質(zhì)改變，腹腔大量積液(最厚處12.0 cm)。

入重癥醫(yī)學科診斷:1、膽道感染;2、肺部感染;3、感染性休克;4、腹腔出血，失血性休克;5、糖尿病酮癥酸中毒;即給予美羅培南抗感染、液體復蘇和補充紅細胞、血漿和血小板治療，4 d后，患者死亡，血培養(yǎng):肺炎克雷伯菌肺炎亞種，僅對氨芐西林、哌拉西林和阿莫西林耐藥。

2 討論

肺炎克雷伯桿菌肝膿腫伴隨有肝外感染并發(fā)癥，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染、眼內(nèi)感染和壞死性筋膜炎時，臨床可診斷為肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征。臨床可能診斷:只存在肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的臨床表現(xiàn)。明確的微生物學定義為肺炎克雷伯桿菌肝膿腫由肺炎克雷伯桿菌的血清型K1和K2型引起?？赡艿奈⑸飳W定義:由高黏稠性表現(xiàn)性肺炎克雷伯桿菌引起的肝膿腫(高黏稠性表現(xiàn)性肺炎克雷伯桿菌是指在拉絲實驗中用接種環(huán)拉出的黏絲長度大于0.5 cm)。

肺炎克雷伯桿菌屬于腸桿菌科，為革蘭陰性桿菌，兼性厭氧，有豐富的莢膜，常寄殖于人體皮膚、鼻咽部和腸道等處。動物研究表明:肺炎克雷伯桿菌的血清型K1和K2型可穿過腸道屏障引起肝膿腫。傳播途徑:糞口傳播、胃腸道定值和環(huán)境暴露。亞洲國家健康成年人糞便中查到肺炎克雷伯桿菌的比例75%，而歐洲僅為10% ～19%，毒力強的肺炎克雷伯桿菌的血清型K1和K2型在健康臺灣成人占23%［1-2］。

臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒顫和腹痛;1/4的患者出現(xiàn)惡心和嘔吐;1/3的患者入院時就存在血源性轉(zhuǎn)移感染;多數(shù)患者在癥狀出現(xiàn)3 d內(nèi)被診斷;腦膜炎、眼內(nèi)炎、膿胸和膿毒性肺梗死是主要的血源性轉(zhuǎn)移感染病變;腦膜炎病死率最高;眼內(nèi)感染常見于糖尿病患者且癥狀常在肝膿腫癥狀出現(xiàn)前;骨髓炎、皮下和肌肉膿腫較壞死性筋膜炎常見。實驗室檢查無特異性，可見白細胞升高或降低、血小板減少，感染相關(guān)蛋白CRP和PTC升高，肝功能異常，血糖升高。病原微生物的檢查:查到肺炎克雷伯桿菌的血清型K1和K2型。臨床工作中主治醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注高黏稠性表現(xiàn)性肺炎克雷伯桿菌的檢測。影像學檢查:CT掃描較超聲檢查更敏感。一項來自上海中山醫(yī)院的臨床研究報告表明:106例肺炎克雷伯桿菌肝膿腫與56例其他單一細菌所致的肝膿腫相比;肺炎克雷伯桿菌肝膿腫邊緣更模糊(71.2%vs40.5%)，膿腫內(nèi)存在氣腔的比例(32.9%vs13.5%)，增強期多提示分隔強化(41.1%vs16.2%)。另一項來自韓國的臨床研究報告表明:59例肺炎克雷伯桿菌肝膿腫與70例非肺炎克雷伯桿菌肝膿腫相比;CT掃描的結(jié)果:(1)肺炎克雷伯桿菌肝膿腫膿腫壁薄;(2)膿腫內(nèi)可見壞死碎片;(3)肝外的轉(zhuǎn)移性感染;(4)有基礎(chǔ)膽道疾病。以上4項中出現(xiàn)任意3項為早期診斷肺炎克雷伯桿菌肝膿腫提供了有用的幫助，特異性為 98.6%［3-5］。

抗感染治療主要根據(jù)藥敏實驗和臨床反應(yīng)性選擇抗菌藥物;在亞洲主要選擇頭孢菌素類抗生素;在美國選擇三代頭孢菌素類抗生素(50%)、氟喹諾酮類(31%)、氨基糖苷類(22%)、氨芐西林和抗銅綠假單胞菌青霉素(17%)、一、二代頭孢菌素類(8%)、碳靑霉烯類(3%)和甲硝唑(31%);在臺灣已發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌所致的肝膿腫;單一的膿腫使用頭孢三代治療的時間需要2～4周，多發(fā)膿腫需6周;中樞及眼的感染，腦膜炎:頭孢噻肟2 g，q4 h;或頭孢曲松2 g，q12 h;眼內(nèi)感染的給藥途徑:玻璃體內(nèi)注射+靜脈注射;靜脈頭孢他啶+阿米卡星。血糖的控制可預(yù)防和阻止肝外器官的感染［3，6］。

本文3例患者均出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫和右上腹壓痛。實驗室檢查血小板減少，肝功能異常。CT檢查示:肝右葉可見一混雜密度影，增強后其內(nèi)可見分隔，肝內(nèi)膽管輕度擴張、廣泛積氣影像;膽總管輕度擴張。血培養(yǎng):肺炎克雷伯菌肺炎亞種。對氨芐西林、哌拉西林和阿莫西林耐藥。痰培養(yǎng):肺炎克雷伯菌。對3例患者的救治體會如下:(1)肺炎克雷伯肝膿腫侵襲性綜合征病情危重，進展迅速，根據(jù)患者入院時的臨床表現(xiàn)，警惕血源性轉(zhuǎn)移感染;(2)如患者出現(xiàn)寒顫、右上腹壓痛和腦膜炎、眼內(nèi)炎、膿胸和膿毒性肺梗死等感染病變時，應(yīng)進行及時影像學檢查，盡早明確診斷;(3)3例患者血培養(yǎng)得到的均為對氨芐西林、哌拉西林和阿莫西林耐藥不產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌肺炎亞種，因此，建議根據(jù)藥敏試驗選擇抗感染治療。

［1］Moore-Gillon JC，Eykyn SJ，Phillips I.Microbiology of pyogenic liver abscess［J］.BMJ(Clin Res Ed)，1981，283(6295):819-821.

［2］Wang JH，Liu YC，Lee SS，et al.Primary liver abscess due to Klebsiella pneumoniae in Taiwan［J］.Clin Infect Dis，1998，26(6):1434-1438.

［3］Li J，F(xiàn)u Y，Wang JY，et al.Early diagnosis and therapeutic choice of Klebsiella pneumoniae liver abscess［J］.Front Med China，2010，4(3):308-316.

［4］Lin YT，Siu LK，Lin JC，et al.Seroepidemiology of Klebsiella pneumoniae colonizing the intestine tract of healthy Chinese and overseas Chinese adults in Asian countries［J］.BMC Microbiol，2012，12:13.

［5］Lee NK，Kim S，Lee JW，et al.CT differentiation of pyogenic liver abscesses caused by Klebsiella pneumoniae vsnon-Klebsiella pneumoniae［J］.The British Journal of Radiology，2011，84(1002):518-525.

［6］Lin JC，Siu LK，F(xiàn)ung CP，et al.Impaired phagocytosis of capsular serotypes K1 or K2 Klebsiella pneumoniaein type2 diabetes mellitus patients with poor glycemic control［J］.J Clin Endocrinol Metab，2006，91(8):3084-3087.