趙德強

(河南省信陽市中心醫(yī)院口腔科，河南信陽 464000)

腭裂是一種常見的頜面部先天性的畸形，據(jù)統(tǒng)計為全身性先天性畸形的第5位，近年來，各國報道腭裂的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢［1］。腭裂患者的腭部裂開并與鼻腔相通，這給患兒本身及其家長的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量帶來極大的影響［2-3］。手術(shù)治療是治療本畸形的關(guān)鍵，而腭裂手術(shù)主要目的為關(guān)閉腭部的裂隙，恢復(fù)腭裂患兒說話所必需的正常的腭部解剖結(jié)構(gòu)［4］。

關(guān)于腭裂患者的腭裂整復(fù)的最佳年齡，目前國際上公認(rèn)的2周歲以內(nèi)，并且還有可能進一步提早的發(fā)展趨勢。但是，在我國大多數(shù)地方腭裂患者就診時，大多數(shù)患者已超過2歲，也就是說錯過了腭裂整復(fù)的最佳年齡，因此患者術(shù)后的腭咽閉合功能的成功率遠遠低于國外的腭裂患者術(shù)后90%的腭咽閉合率［5］。由于大齡腭裂患者的上頜骨發(fā)育已經(jīng)基本完成或有的甚至已經(jīng)完成，因此這類患者的腭部外形很差，其裂隙很寬，病理性語音已經(jīng)形成，因此選擇能使患者的腭部形態(tài)及語音功能得到基本改善的手術(shù)一直是臨床醫(yī)學(xué)者們研究的一項重要課題。本研究通過回顧性分析146例大齡腭裂患者治療的臨床資料，來探討影響手術(shù)治療后大齡腭裂患者腭咽閉合功能的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2007年10月至2013年11月來我院救療的146例大齡腭裂患者的臨床資料進行回顧性分析?；颊叩哪挲g2.57～35.85歲，男性患者89例，女性患者57例。腭咽閉合不全76例，腭咽閉合完全70例。所選患者均為非綜合征型腭裂，所采用的術(shù)式為Sommerlad腭帆提肌重建手術(shù)［6］或在此術(shù)式的基礎(chǔ)上+腭咽肌瓣的咽成形術(shù)［7］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有先天性腭咽閉合不全的患者;(2)經(jīng)歷外傷后患有腭咽閉合不全的患者;(3)患有智力障礙的患者;(4)患有聽力障礙的患者;(5)年齡≤2歲的患者。

1.2 方法 由同一名受過專業(yè)訓(xùn)練的語音師于術(shù)后半年復(fù)診時來評估所有所選患者的腭咽閉合功能，評估標(biāo)準(zhǔn):(1)語音評估時沒有高鼻音及鼻漏氣;(2)咽腔造影片上顯示患者的軟腭上抬并封閉整個咽腔。同時滿足上述兩個條件患者的評估結(jié)果為腭咽閉合完全。對條件1與條件2的評估結(jié)果有沖突的患者，再對此類患者行鼻咽纖維鏡檢查，以鼻咽纖維鏡的檢查結(jié)果為最終結(jié)果。剩下的患者為腭咽閉合不全。

通過查閱所選患者的臨床病理資料，把患者的姓名、年齡、性別、診斷、硬軟腭裂最寬處的寬度、功能性軟腭的長度、上頜結(jié)節(jié)后緣的平面寬度、咽腔的深度及所選用的術(shù)式等資料。本研究采用相對比值來表示各結(jié)構(gòu)的測量值，即裂隙寬度=患者腭部裂隙的寬度/同一患者上頜結(jié)節(jié)后緣平面的寬度，患者的腭咽比值=患者的功能性軟腭的長度/同一患者咽腔的深度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。數(shù)據(jù)主要為計數(shù)資料，單因素比較分析為卡方檢驗。多因素綜合分析為Logistic回歸分析，以評估對術(shù)后影響腭咽閉合功能的影響。以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)的差異。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 將可能影響患者術(shù)后腭咽閉合功能的因素如性別、手術(shù)年齡、手術(shù)的方法、腭裂的類型等進行逐個分析，篩選出具有統(tǒng)計學(xué)差異的變量，統(tǒng)計結(jié)果顯示性別與術(shù)后患者的腭咽閉合功能無關(guān);≤12歲組患者的腭咽閉合率為63.53%，而＞12歲組患者的腭咽閉合率為26.23%，兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義;不完全性腭裂組患者、單側(cè)完全性腭裂組患者、雙側(cè)完全性腭裂組患者及腭隱裂腭組患者的腭咽閉合率分別為 47.22%、52.78%、35.71% 及 70.00%，其組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)組患者及Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)+腭咽肌瓣咽成形術(shù)組患者的咽閉合率分別為24.29%與69.74%，兩組間有明顯的差異，見表1。

2.2 多因素分析 經(jīng)單因素分析結(jié)果篩選出P＜0.05的3個變量，即手術(shù)年齡、腭裂的類型及手術(shù)方式，將這3個變量納入多因素Logistic回歸方程得出手術(shù)方式均是影響患者術(shù)后腭咽閉合功能的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

3 討論

腭裂是一種兒童常見頜面部的先天性畸形［8-9］?；謴?fù)腭部的解剖形態(tài)及生理功能，以便腭裂患者能夠腭咽閉合和語音正常這是治療腭裂的關(guān)鍵，手術(shù)治療的是腭裂患者進行序列治療的關(guān)鍵［10-11］。給腭裂患者進行腭裂修復(fù)的目的不光是要關(guān)閉裂隙，重建軟腭肌的功能更加重要，因為這樣患者的腭咽閉合功能就能形成，進而會有良好的語音效果。

表1 單因素分析結(jié)果

表2 多因素分析結(jié)果

2003年Sommerlad［6］首次建立了腭帆提肌重建術(shù)，這種手術(shù)可以不在腭裂手術(shù)的兩側(cè)做松弛切口，這樣就避免了術(shù)后由于硬腭裸露骨面對患者上頜骨的生長抑制作用。大齡腭裂患者的腭部裂隙由于比較寬大，由于舌長時間的異常阻塞作用，使得大齡腭裂患者的咽腔變得深而高，軟腭的錯位更加明顯，這些問題使得大齡腭裂患者的正常發(fā)音時聲道的共鳴特性發(fā)生了改變，神經(jīng)肌肉的異常運動模式已形成，這都給手術(shù)治療加大了難度［12］。本研究通過對146例大齡腭裂患者手術(shù)治療臨床資料的回顧性分析，來探討可能影響手術(shù)治療后大齡腭裂患者腭咽閉合功能的危險因素。

本研究結(jié)果顯示，≤12歲組腭裂患者術(shù)后腭咽閉合率明顯高于＞12歲組腭裂患者，這一結(jié)果與尹恒等［7］的研究結(jié)果相符合，很多醫(yī)學(xué)者都強調(diào)早期修復(fù)腭裂對腭裂患者的腭咽閉合功能的很重要，本研究的結(jié)果進一步說明即便是腭裂患者錯過了12～18個月這一腭裂手術(shù)的最佳時機，術(shù)后為了患者能建立良好的腭咽閉合功能，大齡腭裂患者的一期腭裂整復(fù)術(shù)還是越早越好。此結(jié)果還證實了2歲以后對腭裂患者實施腭帆提肌重建術(shù)后患者的腭咽閉合效果仍會隨患者年齡的增大而下降。

在之前的研究中，對腭裂類型是否影響術(shù)后腭咽閉合功能尚存在爭議。許多醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，腭裂患者的腭裂類型會影響手術(shù)后患者的腭咽閉合功能［13］。本研究的結(jié)果顯示腭隱裂腭組患者的腭咽閉合率(70.00%)高于單側(cè)完全性腭裂組患者(52.78%)、不完全性腭裂組患者(47.22%)及雙側(cè)完全性腭裂組患者(35.71%)。這一結(jié)果與許多文獻［4］相符合，即隨著腭裂程度的加重，手術(shù)后患者的腭咽閉合功能會越來越差。本研究中Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)+腭咽肌瓣咽成形術(shù)患者術(shù)后的腭咽閉合率(69.74%)明顯單純行高于Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)的患者(24.29%)，這一結(jié)果與一些文獻［14］報道的結(jié)果相符合。分析其原因可能是由于大齡腭裂患者的咽腔結(jié)構(gòu)特點影響了手術(shù)的效果，這一結(jié)果也說明了腭咽聯(lián)合手術(shù)更適用與大齡腭裂患者。

綜上所述，腭裂患者均應(yīng)盡早進行手術(shù)治療，對于由于某些原因而沒有及時治療的大齡腭裂患者需要針對性的個體化的手術(shù)方案，Sommerlad腭帆提肌重建手術(shù)+腭咽肌瓣咽成形手術(shù)可大大改善大齡腭裂患者術(shù)后的腭咽閉合功能，值得在臨床工作中大力推廣。

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