洪小芳

(安徽省銅陵市立醫(yī)院，安徽銅陵 244000)

心臟起搏器是通過心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)刺激心臟，使之興奮，從而替代正常起搏點(diǎn)控制心臟按脈沖電流的頻率有效地搏動(dòng)，以治療由于心律失常所致的心臟功能障礙［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，心臟起搏器的應(yīng)用改善了很多心功能障礙病人的生活質(zhì)量，同時(shí)也帶來了相關(guān)并發(fā)癥。新型臨床護(hù)理路徑則是在原有的常規(guī)置入永久性起搏器患者護(hù)理中加入新的方法和規(guī)范，主要是針對性的控制永久心臟起搏器置入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。筆者收集并統(tǒng)計(jì)了從2009年1月—2014年12月我科置入永久性心臟起搏器患者共78例，予術(shù)前術(shù)后護(hù)理，觀察隨訪患者術(shù)后生活質(zhì)量及并發(fā)癥的處理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對照組選取2009年1月—2011年12月置入永久性起搏器患者36例，其中男22例，女14例，年齡40～80歲，平均年齡(62.0±0.3)歲，患者平均住院天數(shù)14 d;觀察組選取2012年1月—2014年12月置入永久性心臟起搏器患者42例，其中男24例，女18例，年齡42～85歲，平均年齡(58.0±0.6)歲，患者平均住院天數(shù)11 d。所有患者均符合置入永久性心臟起搏器手術(shù)適應(yīng)證。納入病種有:Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、擴(kuò)張型心肌病等。排除精神疾患或并發(fā)其他臟器嚴(yán)重功能不全者。術(shù)前告知患者和家屬相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥并簽署知情同意書。兩組患者治療環(huán)境相同，護(hù)理人員相對固定，具有可比性。

永久性心臟起搏器均選用有ST.JUDE MEDICAL、Arbitron公司產(chǎn)品，電池壽命8～10年。起搏器安裝均在介入導(dǎo)管室X線透視下完成，嚴(yán)格無菌操作。

1.2 方法 患者常規(guī)取仰臥位，術(shù)者經(jīng)鎖骨下靜脈置入電極導(dǎo)管，單腔起搏器電極置于右心房，雙腔起搏器者則將電極分別固定于患者的右心房以及右心室。起搏器脈沖發(fā)生器均埋藏于胸壁胸大肌前皮下組織。

1.2.1 對照組 36例采用傳統(tǒng)臨床護(hù)理方法:(1)完善術(shù)前常規(guī)護(hù)理:觀察室準(zhǔn)備包括血常規(guī)、肝腎功能、血型，出凝血時(shí)間、胸片、心電圖等;皮膚準(zhǔn)備;長期口服抗凝藥的患者需術(shù)前3～5 d停藥至出凝血時(shí)間正常，備齊各種搶救藥物。(2)術(shù)后常規(guī)護(hù)理:術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24 h，觀察患者生命體征，傾聽患者主訴。觀察有無電極導(dǎo)線脫位或者感知功能障礙。術(shù)后取平臥位，或略左側(cè)臥位1～3 d，可適當(dāng)抬高床頭。術(shù)側(cè)肢體不宜活動(dòng)，傷口局部加壓6 h，定期更換敷料，觀察傷口局部有無紅腫，有無疼痛等并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)后使用抗生素，抗凝藥物繼續(xù)使用。(3)健康指導(dǎo):術(shù)后告知患者避免去強(qiáng)磁場，高電壓的場所，移動(dòng)手機(jī)電話也至少距離起搏器15 cm，每天自數(shù)脈搏兩次，如果出現(xiàn)脈率比設(shè)置的頻率低或者出現(xiàn)心慌、眩暈等類似的起搏器安裝前癥狀及時(shí)就診，出院后半年內(nèi)每1～3個(gè)月隨訪一次，情況穩(wěn)定后半年隨訪一次。電池耗盡前及時(shí)就診更換。

1.2.2 觀察組 42例采用新型臨床護(hù)理路徑，相關(guān)護(hù)理人員參加護(hù)士長組織的每月一次的統(tǒng)一護(hù)理培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新型臨床護(hù)理路徑的實(shí)施要點(diǎn)，并應(yīng)用于臨床，給予患者全面護(hù)理措施:(1)術(shù)前護(hù)理:在原有護(hù)理的基礎(chǔ)上給予患者頭孢類抗生素皮試，皮試陰性者予術(shù)前預(yù)防性使用抗生素;飲食護(hù)理:指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富飲食，增強(qiáng)患者抵抗力;術(shù)前要與患者及家屬進(jìn)行健康教育，告知其大概的手術(shù)過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及配合等注意事項(xiàng);指導(dǎo)并訓(xùn)練患者床上使用便器、床上排便;注重心理護(hù)理，緩解緊張焦慮的心情。(2)術(shù)中:放置電極后，指導(dǎo)患者深吸氣并咳嗽，然后測試各種電極參數(shù)，確保沒有電極移位。(3)術(shù)后護(hù)理:術(shù)后常規(guī)護(hù)理同上，術(shù)后可活動(dòng)下肢，適當(dāng)抬高床頭，防止深靜脈血栓;術(shù)后長期使用抗凝藥物;講解起搏器的相關(guān)知識，給予患者詳細(xì)的出院指導(dǎo)，教會(huì)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測，鼓勵(lì)患者像正常人一樣工作和生活，積極參加不太劇烈的運(yùn)動(dòng):旅游、騎車等［2］。(4)建立完善的患者檔案及隨訪制度，電話隨訪患者目前活動(dòng)情況，生活質(zhì)量，給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者起搏器周圍傷口有無紅腫熱痛，血常規(guī)白細(xì)胞值有無改變，每日告知患者自數(shù)脈搏次數(shù)，每分鐘低于55次或有心臟停搏癥狀或心電圖異常等均分析是否納入陽性結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，觀測資料主要為計(jì)數(shù)資料，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。顯著性水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后囊袋感染及電極脫位發(fā)生例數(shù)見表1。觀察組囊袋感染發(fā)生率為2.4%，對照組囊袋感染為19.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義說明新型臨床護(hù)理路徑能有效降低術(shù)后囊袋感染發(fā)生率。觀察組電極脫位發(fā)生率為0.0%，對照組電極脫位發(fā)生率為8.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能證實(shí)新型臨床護(hù)理路徑能夠預(yù)防電極脫位。

表1 兩組患者術(shù)后囊袋感染發(fā)生率比較

3 討論

3.1 關(guān)于囊袋感染 囊袋感染是起搏器置入術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。國內(nèi)相關(guān)報(bào)道其發(fā)生率為0.4% ～4.3%［3］，觀察組發(fā)生率為2.4%，對照組為19.4%。該并發(fā)癥一般于術(shù)后1～2 d出現(xiàn)相關(guān)部位紅、腫、熱、痛。感染發(fā)生可能于起搏器置入穿刺術(shù)有關(guān)，操作嚴(yán)格無菌且盡量減少穿刺次數(shù)，減少組織出血和水腫，一旦發(fā)生囊袋感染，可以靜脈用藥控制感染，難治性的囊袋感染可以考慮取出脈沖和電極或者局部引流做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)［4］。兩組患者差異較大，分析原因有以下幾點(diǎn):(1)術(shù)者手術(shù)過程中嚴(yán)格無菌技術(shù)，觀察組為近幾年置入，相對對照組操作者技術(shù)更加?jì)故?，更有?jīng)驗(yàn);(2)減少手術(shù)操作時(shí)間，有學(xué)者認(rèn)為減少手術(shù)時(shí)間可以降低感染風(fēng)險(xiǎn);(3)觀察組于介入手術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，能有效降低感染發(fā)生率;(4)觀察組患者術(shù)前常規(guī)增加營養(yǎng)，高蛋白飲食治療，有利于傷口愈合，減少住院時(shí)間及感染發(fā)生率;(5)術(shù)者還需根據(jù)患者體型、皮膚、筋膜決定起搏器埋置深度。

3.2 關(guān)于新型臨床護(hù)理路徑 新型臨床護(hù)理路徑在原有護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)上，增設(shè)以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前完善準(zhǔn)備工作，做好家屬和患者的健康教育和心理護(hù)理，由于患者及家屬對新技術(shù)缺乏了解部分病人擔(dān)心費(fèi)用、起搏器壽命等問題，均成為患者的心理壓力源，嚴(yán)重者導(dǎo)致失眠、食欲下降等癥狀。應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，多予患者溝通。針對不同年齡層次和文化程度可利用圖片、宣傳手冊等手段向患者耐心細(xì)致地講解安裝起搏器的必要性、安全性、安裝方法及注意事項(xiàng)等，還可請已安裝起搏器的患者現(xiàn)身說教，使之消除顧慮，積極配合治療。有研究表明一定的心理護(hù)理能夠幫助患者減輕手術(shù)帶來的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量［5］。(2)增設(shè)術(shù)前使用抗生素，降低感染發(fā)生率。(3)飲食護(hù)理，大多數(shù)患者因心功能不全，瘦弱、乏力術(shù)前增加患者營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，更有利于術(shù)后康復(fù)。(4)術(shù)前訓(xùn)練床上排便，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者床上使用便器，術(shù)后患者肢體制動(dòng)，床上排便能夠降低電極脫落風(fēng)險(xiǎn)，也能防止便秘發(fā)生。(5)術(shù)后給予適當(dāng)?shù)南轮茨突顒?dòng)，適當(dāng)?shù)奶Ц呦轮?，能有效降低深靜脈血栓發(fā)生。(6)完善而詳細(xì)的整體護(hù)理規(guī)程及出院指導(dǎo)。(7)健全隨訪制度，深入了解患者出院以后的生活質(zhì)量，可做進(jìn)一步調(diào)查和分析。

3.3 關(guān)于電極脫位 電極脫位是永久起搏器植入術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率2%，電極脫位重在預(yù)防，主要與術(shù)者的操作有關(guān)，術(shù)中觀察組指導(dǎo)患者做深呼吸和咳嗽動(dòng)作，進(jìn)一步牢固電極位置，防止術(shù)后脫落，術(shù)后予制動(dòng)加壓，嚴(yán)禁右側(cè)臥位，避免劇烈改變體位。對照組電極脫位患者皆因?yàn)樾g(shù)后制動(dòng)不適，活動(dòng)過度，二次手術(shù)重新置入預(yù)后較差。當(dāng)然長時(shí)間臥床與肢體制動(dòng)后老年患者容易引起便秘和靜脈血栓形成［6］，觀察組早期鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)下肢，能有效防治深靜脈血栓形成，減少長期制動(dòng)帶來的不適。兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量過小有關(guān)，但是觀察組通過術(shù)中深呼吸和咳嗽確實(shí)沒有電極脫位發(fā)生，二者之間是否有相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

新型臨床護(hù)理路徑能夠有效的降低置入永久性心臟起搏器術(shù)后的囊袋感染的發(fā)生率，尚不能證明可以有效預(yù)防電極脫位，但是對指導(dǎo)患者活動(dòng)、休息，觀察和監(jiān)測自身異常和并發(fā)癥的出現(xiàn)有積極意義。此外新型臨床護(hù)理路徑伴隨知識的更新、起搏器的更新?lián)Q代、手術(shù)技術(shù)的提升都在不斷變化，作為心內(nèi)科一線護(hù)理人員更應(yīng)該將不斷更新的護(hù)理路徑應(yīng)用于實(shí)踐，不斷探索最佳的護(hù)理模式，促進(jìn)患者康復(fù)和舒適。

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