王雪松，潘家華

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院兒內(nèi)科，安徽合肥 230001)

早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，喂養(yǎng)不耐受在早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒十分常見，臨床上常以靜脈營養(yǎng)作為補充能量的主要手段，但因其并發(fā)癥多，家長不宜接受，依從性差。近年來隨著生物技術(shù)的發(fā)展，深度水解蛋白配方奶問世，逐漸應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)的早產(chǎn)兒?，F(xiàn)將2013年1月—2014年8月我科NICU收治的早產(chǎn)兒(胎齡≤32周或出生體重＜1 500 g)給予喂養(yǎng)深度水解蛋白配方奶的情況報道如下，并通過比較兩組患兒頭圍、體重、身長，每天牛奶攝入量，喂養(yǎng)不耐受情況、達全胃腸喂養(yǎng)時間，新生兒壞死性腸炎(NEC)發(fā)生率，相應(yīng)生化指標(biāo)，住院日數(shù)，宮外發(fā)育遲緩(EUGR)發(fā)生率來探討深度水解蛋白配方奶的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選擇2013年1月—2014年8月我院新生兒科NICU收治的早產(chǎn)兒120例，其中eHPF組60例，SPF組60例(晚期早產(chǎn)兒胃腸功能相對成熟，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的幾率較低，故本研究選擇胎齡小于32周或體重小于1 500 g的早產(chǎn)兒作為研究對象)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胎齡≤32周或出生體重＜1 500 g;(2)入院時日齡均小于24 h:(3)除外先天發(fā)育異常、遺傳代謝性疾病可能及嚴(yán)重感染者;(4)住院時間大于3周。兩組患兒性別、胎齡，出生體重，頭圍，身長，疾病構(gòu)成經(jīng)t檢驗或卡方檢驗無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2 研究方法 兩組患兒入院后第1天開奶，經(jīng)口或管飼喂養(yǎng)，觀察組給予深度水解蛋白配方奶喂養(yǎng)21 d后過渡為標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒配方奶，對照組一直給予早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，起始量為微量喂養(yǎng)12 mL·kg－1·d－1，q3h，不足部分給予靜脈營養(yǎng)，每日增加奶量為 20 mL·kg－1·d－1，直至達到 110 kcal·kg－1·d－1停止腸外營養(yǎng)。喂養(yǎng)不耐受是指早產(chǎn)兒出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀、體征從而提示不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，內(nèi)容［1］包括:(1)胃殘留容積 ＞50%;(2)腹脹、嘔吐或二者同時存在;(3)喂養(yǎng)計劃的中斷。每次喂奶前回抽胃內(nèi)容物，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受時按如下處理:(1)胃潴留量＜前次喂養(yǎng)總量的1/3者，本次喂養(yǎng)需減去胃潴留量;(2)胃潴留量≥前次喂養(yǎng)總量的1/3需停喂;(3)出現(xiàn)下列情況需禁食:24 h嘔吐＞3次，嘔吐物或儲留物有膽汁，腹脹明顯，腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失，大便潛血陽性或明顯血便，腹部X線提示異常。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3周，比較體重，每周監(jiān)測生化指標(biāo)及頭圍、身長增長情況，喂養(yǎng)不耐受情況、達全胃腸喂養(yǎng)時間，住院期間NEC發(fā)生率及住院日數(shù)。

1.4 宮外發(fā)育遲緩(EUGR) 出院時體重未能達到糾正胎齡體重的第10個百分位數(shù)即宮外發(fā)育遲緩。收集同一患兒出院體重，住院天數(shù)，出院胎齡=入院胎齡+住院天數(shù)，生長曲線值采用第七版《兒科學(xué)》表7－1我國15城市不同胎齡新生兒出生體重值，低于第10個百分位數(shù)即宮外發(fā)育遲緩［2］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒每周頭圍、身長增長及尿素氮水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，體重增長在第3周差異有統(tǒng)計學(xué)意義，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、達全胃腸營養(yǎng)時間、血清總蛋白及白蛋白水平等指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，eHPF組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率減低，達全胃腸營養(yǎng)時間縮短，血清總蛋白及白蛋白增高，在第3周體重增長較SPF組快，見表2，3。

3 討論

早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口或管飼進行的胃腸道喂養(yǎng)而提供營養(yǎng)，母乳當(dāng)然是最佳選擇［3］，但對于NICU的早產(chǎn)兒和低出生體重兒而言常常無法實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)，多年來臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒奶粉，發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的概率較高，可能與早期早產(chǎn)兒胃腸功能不成熟，胃酸分泌能力低、腸道消化酶活力低、對蛋白的水解能力差有關(guān)［4］。而靜脈營養(yǎng)具有增加感染幾率、膽汁淤積等副作用且價格昂貴［5］，家長不易接受。早產(chǎn)兒生后需要更多的熱量和營養(yǎng)素以達到“追趕生長”的目的，因此極低出生體重兒盡早建立全胃腸營養(yǎng)意義重大，對早產(chǎn)兒胃腸道功能的發(fā)育成熟、日后生物行為及精神發(fā)育有著極其重要作用［6－7］。水解蛋白配方是將牛奶中的蛋白進行酶切水解，后再加熱超濾，所包含的肽類95%以上是分子質(zhì)量低于3 000 D的短肽，更有利于消化吸收，可降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率［8］。

本研究結(jié)果顯示深度水解蛋白配方喂養(yǎng)患兒(eHPF組)的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率更低，達全胃腸喂養(yǎng)時間更短，與SPF組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與水解蛋白配方滲透壓較低能加速胃腸轉(zhuǎn)運，同時能提高血漿胃泌素水平，從而更加有利于胃腸轉(zhuǎn)運［9］有關(guān)，與薛繼紅等［10］的研究結(jié)果一致。

表2 兩組資料觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組資料觀察指標(biāo)比較(±s)

變量第一周eHPF組 SPF組t P體重/g 1 372.2 ±97.6 1 375.4 ±124.7 0.16 ＞0.05身長/cm 40.8 ±2.3 41.5 ±1.5 1.97 ＞0.05頭圍/cm 29.3 ±1.3 29.6 ±1.8 1.05 ＞0.05總蛋白/g·L－1 45.8 ±2.2 45.0 ±1.8 2.18 ＜0.05白蛋白/g·L－1 26.8 ±2.1 25.8 ±2.5 2.37 ＜0.05尿素氮/mmol·L －1 5.5 ±1.0 5.2 ±1.8 1.13 ＞0.05總膽紅素/μmol·L－1 135 ±26.8 146 ±28.0 2.2 ＜0.05直接膽紅素/μmol·L －1 10.6 ±2.5 11.2 ±2.8 1.24 ＞0.05膽汁酸/μmol·L －1 10.6 ±3.8 11.8 ±4.1 1.66 ＞0.05變量 第二周eHPF組 SPF組t P體重/g 1 536.0 ±106.3 1 553.8 ±99.6 0.95 ＞0.05身長/cm 41.9 ±1.4 42.3 ±1.6 1.46 ＞0.05頭圍/cm 30.6 ±1.1 31 ±1.9 1.41 ＞0.05總蛋白/g·L－1 46.4 ±2.3 45.2 ±2.6 2.68 ＜0.05白蛋白/g·L－1 27.1 ±2.5 26.2 ±2.1 2.14 ＜0.05尿素氮/mmol·L －1 4.8 ±1.6 4.7 ±2.0 0.3 ＞0.05總膽紅素/μmol·L－1 64 ±13.8 72 ±15.0 3.04 ＜0.05直接膽紅素/μmol·L －1 7.2 ±1.1 7.8 ±1.5 2.5 ＜0.05膽汁酸/μmol·L －1 9.2 ±2.6 10.8 ±4.2 2.51 ＜0.05變量 第三周eHPF組 SPF組t P體重/g 1 826.4 ±115.7 1 773.8 ±108.9 2.56 ＜0.05身長/cm 42.5 ±2.0 42.9 ±2.3 1.02 ＞0.05頭圍/cm 31.5 ±1.8 32.0 ±2.3 1.33 ＞0.05總蛋白/g·L－1 47.9 ±1.9 46.7 ±2.7 2.82 ＜0.05白蛋白/g·L－1 28.2 ±2.8 27.1 ±2.1 2.43 ＜0.05尿素氮/mmol·L －1 5.1 ±1.9 4.9 ±2.3 0.52 ＞0.05總膽紅素/μmol·L－1 35.8 ±3.6 37.0 ±2.8 2.04 ＜0.05直接膽紅素/μmol·L －1 4.2 ±1.5 4.8 ±1.2 2.42 ＜0.05膽汁酸/μmol·L －18.5 ±2.1 10.1 ±3.7 2.91 ＜0.05

表3 兩組資料觀察指標(biāo)及并發(fā)癥比較

以深度水解奶粉腸內(nèi)喂養(yǎng)情況的優(yōu)勢趨勢推論，其營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)也應(yīng)表現(xiàn)出相對優(yōu)勢，但結(jié)果卻出乎意料，兩組頭圍、身長增長、尿素氮水平及第1周、第2周每日體重增加并無差異(P＞0.05)，推測可能與水解蛋白配方特殊的代謝特點、生理性體重下降等有關(guān)［11］;但到第3周eHPF組患兒的每日體重增長明顯快于SPF組(P＜0.05)，推斷早期喂養(yǎng)深度水解蛋白配方奶粉有助于促進胃腸功能成熟、胃腸激素分泌、促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收。雖然深度水解蛋白配方所含熱卡(70 kcal/100 mL)較標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒配方(80 kcal/100 mL)低，存在對eHPF能量不足的擔(dān)憂，但本實驗中eHPF組早產(chǎn)兒體重后期增長符合預(yù)期，F(xiàn)lorendo等［12］的研究也表明給予水解蛋白喂養(yǎng)不必?fù)?dān)心熱卡不足的問題。兩組患兒出院時EUGR發(fā)生率無差異(P＞0.05)，提示深度水解蛋白配方奶粉在早產(chǎn)兒追趕生長過程中并未顯現(xiàn)出優(yōu)勢，需在出院后3、6及12個月時隨訪并再次統(tǒng)計比較EUGR發(fā)生率，并擴大樣本量，才能得出深度水解蛋白配方奶究竟有無促進早產(chǎn)兒追趕生長的作用。

早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差，血腦屏障發(fā)育不成熟，游離膽紅素易使通過血腦屏障而發(fā)生膽紅素腦病。本研究結(jié)果顯示血清最高總膽紅素水平eHPF組較SPF組低，不僅與eHPF組腸道正常菌群建立較早以及早期水解蛋白配方胃腸喂養(yǎng)從而減少肝腸循環(huán)有關(guān)，還與eHPF組白蛋白水平高于SPF組(P＜0.05)，能夠結(jié)合較多游離膽紅素密切相關(guān)。由于早產(chǎn)兒的自身生理代謝特點，胃腸外營養(yǎng)易導(dǎo)致早產(chǎn)兒膽汁淤積，其治療也是臨床上棘手的一大難題。目前將檢測血清總膽汁酸作為診斷嬰幼兒膽汁淤積的一項靈敏和特異指標(biāo)［13］。本研究結(jié)果顯示兩組血清總膽汁酸水平在第1周無明顯差異，但是從第2周開始eHPF組較SPF組低(P ＜0.05)，推測水解蛋白配方能減輕早產(chǎn)兒膽汁淤積，除了與減少肝腸循環(huán)有關(guān)是否還通過其他機制，仍需更大量樣本的研究。

早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，感染是對早產(chǎn)兒的一大威脅。早產(chǎn)兒早期腸內(nèi)喂養(yǎng)對胃腸道功能的積極影響還表現(xiàn)在對其免疫功能的促進作用，降低早產(chǎn)兒感染的發(fā)生率［14］。腸內(nèi)喂養(yǎng)乳品的選擇與早產(chǎn)兒感染及NEC的發(fā)生也有著密切的關(guān)系。母乳是腸內(nèi)喂養(yǎng)最佳選擇，除與母乳中的免疫活性成分有關(guān)外，還可能與母乳中的活性胃腸激素胃泌素、胃動素促進胃腸道的成熟有關(guān)［15］。本研究結(jié)果顯示eHPF組NEC感染發(fā)生率明顯低于SPF組，從而縮短住院日，推測深度水解蛋白配方更接近母乳能促進胃腸激素分泌及促進胃腸道的成熟。

綜上所述，在早產(chǎn)兒減少喂養(yǎng)不耐受、減少胃食管反流［16］、盡早建立全胃腸營養(yǎng)、促進生長，減低NEC發(fā)病率等方面，深度水解蛋白配方具有一定優(yōu)勢［17］。但深度水解配方奶喂養(yǎng)在早產(chǎn)兒追趕性生長中的作用、長期應(yīng)用的安全性、及與早產(chǎn)兒日后神經(jīng)精神行為等方面有無關(guān)聯(lián)，需進行大規(guī)模的隨訪，值得進一步研究和探討。

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