燕 濤，侯亞峰，程曉劍，汪丹清，方 磊，宛 超

(安徽省銅陵市人民醫(yī)院肝膽胰科，安徽銅陵 244000)

腹股溝疝是常見的疾病，俗稱“疝氣”，是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的疝［1］。治療腹股溝疝的手術(shù)入路主要有兩條，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)和腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)(TAPP)，這兩種方法是目前治療腹股溝疝的常規(guī)方法［2］。有研究顯示，TEP是完全的在腹膜外進(jìn)行手術(shù)，對(duì)腹腔內(nèi)臟器和組織的傷害小，所以腹腔并發(fā)癥發(fā)生率低，TEP已經(jīng)逐漸的成為治療腹股溝疝的主流趨勢(shì)［3－5］。

本研究通過比較TEP和TAPP兩種方法治療腹股溝疝的圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)中出血量、患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛等相關(guān)因素，來評(píng)估TEP和TAPP兩種方法對(duì)腹股溝疝的治療效果和臨床安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象的選擇 選擇標(biāo)準(zhǔn):患有腹股溝疝，腹股溝疝病理分型為Ⅱ～Ⅳ期，疝屬于單側(cè)或雙側(cè)，無惡性腫瘤病史。手術(shù)入路分為TEP和TAPP，測(cè)量指標(biāo)包括患者住院時(shí)間、下床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等。

排除標(biāo)準(zhǔn):患有泌尿系統(tǒng)炎癥、腸梗阻等疾病;患有其他嚴(yán)重的疾病，使得無法進(jìn)行腹股溝疝手術(shù)。

1.2 臨床資料 收集統(tǒng)計(jì)2009年2月—2014年9月期間到我院接受治療的200例腹股溝患者的所有臨床背景資料，包括:年齡19～90 歲，平均(51.5 ±8.2)歲;男性 172 例、女性28例;腹股溝疝疝發(fā)部位(單側(cè)175例、雙側(cè)25例);腹股溝疝類型(斜疝175例、直疝25例);腹股溝疝的臨床病理分型(Ⅱ120例、Ⅲ55例、Ⅳ25例)。200例患者中107例接受TEP治療，93例接受TAPP治療。

1.3 治療方法

1.3.1 完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP) 患者全身麻醉，在臍下0.5～1.0 cm處開弧形切口，將皮膚掀開，切開腹直肌前梢并分開至腹直肌后梢，用食指向下稍微分離一個(gè)間隙，將10 mm的Trocar插入并將其固定住，接上氣腹機(jī)并開始輸入二氧化碳，將壓力保持在11～16 mmHg。在腹腔鏡下，切口下方2～3 cm處插入1個(gè)5 mm大小的Trocar，并于趾骨上5 cm處插入另外1個(gè)同樣大小的Trocar。用圓頭鉗分離至髂前上棘平面，分離疝囊和腹股溝區(qū)的必要解剖標(biāo)志，如腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索和趾骨疏韌帶。用圓頭鉗分離出疝囊，疝囊過大的斜疝剪斷(過疝囊頸后)，然后結(jié)扎，沒有進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊不作處理，將面積能夠覆蓋住腹股溝區(qū)的補(bǔ)片放入，平整后固定即可。

1.3.2 經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP) 患者全身麻醉，在臍下0.5～1.0 cm處開弧形切口，用氣腹針穿刺使患者形成氣腹，腹腔鏡下，在患者腹直肌外緣臍下方處開1.0～1.5 cm 切口，并置入10 mm 大小的 Trocar，將其固定。在臍和與髂前上棘連線鄭重處開0.5 cm的切口，并置入5 mm的Trocar，將其固定住。循著疝環(huán)切開腹膜，剝離后進(jìn)入腹膜前間隙，由內(nèi)到外的范圍是恥骨聯(lián)合到腰大肌和髂前上棘，上到下的分離范圍是聯(lián)合肌腱和腹壁下動(dòng)脈到恥骨梳韌帶及髂恥束和精索，使趾骨肌孔暴露，分離出疝囊，壁化精索。采用足夠大的補(bǔ)片，將內(nèi)環(huán)、股環(huán)及直疝三角全部覆蓋住，最后釘合固定即可。

兩組患者術(shù)后6～7 h可以吃流食，1 d后可以恢復(fù)正常飲食，術(shù)中術(shù)后都靜脈滴注抗生素。

1.4 隨訪 所有患者都進(jìn)行隨訪(電話或門診)，隨訪時(shí)間為1～63個(gè)月(平均19個(gè)月)，隨訪期為從患者開始接受治療到最后一次隨訪時(shí)間，失訪者的隨訪期為接受治療到失訪日期。

1.5 數(shù)據(jù)處理 采用SAS9.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，均為正態(tài)，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)為卡方檢驗(yàn);顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 TEP組和TAPP組患者的臨床資料 兩組患者的臨床背景資料具體情況見表1。

表1 患者臨床背景資料比較

2.2 TEP組和TAPP組患者患者圍手術(shù)期并發(fā)癥 TEP組(n=107)患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥患者有13例，其中陰囊血腫的發(fā)病率最高8.4%(9/107)，腸梗阻1例、尿潴留1例、膀胱損傷1例、外環(huán)口皮下積液1例，沒有發(fā)生切口感染、腸道損傷、腹腔臟器損傷、腹腔出血等癥狀。

TAPP組(n=93)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥有22例，其中也是陰囊血腫的發(fā)生率最高9.7%(9/93)，外環(huán)口皮下積液2例、膀胱損傷1例、腹腔出血2例、尿潴留2例等。沒有發(fā)生切口感染、腸道損傷，具體如表2所示。

表2 圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

2.3 TEP組和TAPP組患者患者手術(shù)結(jié)果 TEP組患者的手術(shù)時(shí)間為(43.5 ±11.2)min，住院時(shí)間為(5.3 ±1.2)d，離床時(shí)間為(1.5 ±0.9)d，術(shù)中出血量為(6.4 ± 2.3)mL，1例(0.9%)患者發(fā)生復(fù)發(fā)，13 例(12.1%)發(fā)生并發(fā)癥，1 例(0.9%)術(shù)后疼痛。

TAPP組手術(shù)時(shí)間為(39.1 ±10.5)min，住院時(shí)間為(8.2±1.5)d，離床時(shí)間為(3.1 ± 1.2)d，術(shù)中出血量為(22.1 ±4.5)mL，有 1 例(1.1%)復(fù)發(fā)，22 例(23.7%)發(fā)生并發(fā)癥，4例(4.3%)發(fā)生術(shù)后疼痛。P＜0.01表示有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體如表3所示。

表3 相關(guān)手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

腹股溝疝是人類常見的疾病之一，發(fā)病率高，發(fā)病群分布較廣，各個(gè)年齡段均有可能發(fā)病。腹股溝疝是腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的疝，是可以進(jìn)入陰囊的疝。腹股溝疝包括先天和后天性腹股溝疝，先天腹股溝疝是指在胚胎發(fā)育時(shí)腹膜鞘突沒有閉合或者是閉合不完全而造成的疝囊，而精索的通過、腹橫肌發(fā)育不全等因素又容易引發(fā)后天性腹股溝疝［1］。男性的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，男女比例約為15∶1，。腹股溝疝多發(fā)于單側(cè)，雙側(cè)較少，單雙側(cè)比例約為6∶1，右側(cè)多于左側(cè)。腹股溝疝主要類型有直疝和斜疝，斜疝的發(fā)病率又遠(yuǎn)高于直疝，斜疝占85% ～95%，直疝僅為5%。腹股溝疝雖然早期不是很嚴(yán)重的疾病，但是如果不給予足夠的重視，可能會(huì)造成很嚴(yán)重的并發(fā)癥。腹股溝疝也很容易復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)是造成治療失敗的主要原因。治療腹股溝疝的主要常用方法是手術(shù)治療，目前臨床上治療腹股溝疝的手術(shù)方法有開放式疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。

近年來，由于科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)有了極大的進(jìn)步和發(fā)展，所以腹腔鏡技術(shù)也了極大的發(fā)展。各種更能有效治療腹股溝疝的技術(shù)已經(jīng)被引進(jìn)，為腹股溝患者帶來了福音。隨著腹腔鏡的大力推廣和應(yīng)用，腹腔鏡的技術(shù)也已經(jīng)被應(yīng)用到腹股溝疝的治療當(dāng)中，腹腔鏡技術(shù)憑借其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì):切口小、美觀、患者住院時(shí)間短、能更快的恢復(fù)正常生活等，已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于臨床［6－8］。

TEP和TAPP是治療腹股溝疝最主要的方法。TEP和TAPP都是在腹腔鏡下進(jìn)行，所以對(duì)于患者的傷害小，切口小、炎癥反應(yīng)少、美觀、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用少，這些優(yōu)勢(shì)很大程度上奠定了TEP和TAPP被廣泛應(yīng)用于臨床中治療腹股溝疝的基礎(chǔ)［9］。而TEP在治療腹股溝疝上更具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樵撌中g(shù)是完全腹膜外，不需要進(jìn)入腹腔而是通過腹膜前間隙將補(bǔ)片覆蓋在腹股溝疝區(qū)域，TEP無需釘合，所以操作相對(duì)簡(jiǎn)單。TEP不經(jīng)過腹腔，不會(huì)對(duì)腹腔內(nèi)的臟器和組織造成傷害，這樣就有效的降低了腹腔并發(fā)癥的發(fā)生率，TEP可用于各類腹股溝疝的治療，包括雙側(cè)疝與腹股溝復(fù)發(fā)疝［10］。而TAPP需要進(jìn)入腹腔，所以會(huì)對(duì)腹腔臟器組織造成一定程度上的傷害，所以在術(shù)后疼痛方面也會(huì)比TEP發(fā)生更多，這樣會(huì)大大降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量［11－12］。TEP是在 TAPP基礎(chǔ)上改造的一種更完美的治療腹股溝疝的新技術(shù)，繞過腹腔，并發(fā)癥發(fā)生率低，但TEP操作困難，在技術(shù)上的要求比TAPP高很多［13］。

本研究也表明，TEP比TAPP在治療腹股溝疝中更具有優(yōu)勢(shì)，由表2可知TEP的并發(fā)癥發(fā)生率為12.1%(13/107)，而TAPP的并發(fā)癥發(fā)生率為23.7%(22/93)。明顯可知TAPP組并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于TEP組，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率有明顯差異，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。

正是由于TAPP是需要進(jìn)入腹腔的手術(shù)，所以會(huì)造成腹腔內(nèi)的并發(fā)癥，如3例腹腔內(nèi)臟器損傷、2例腹腔出血。TEP和TAPP均在腹腔鏡下操作，所以切口小，沒有發(fā)生切口感染，兩組手術(shù)也沒有發(fā)生腸道損傷。陰囊血腫是腹股溝疝最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率很高，TEP組為8.4%，TAPP組為9.7%。兩組都有發(fā)生膀胱損傷、腸梗阻、尿潴留等并發(fā)癥。

有研究報(bào)道，TAPP與TEP兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后疼痛差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［14］。由表3可知，TEP組的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛等指標(biāo)均明顯小于TAPP組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組的手術(shù)時(shí)間相差不大，沒有明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)發(fā)率是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是否安全有效的依據(jù)，由表3可知，TEP和TAPP組的復(fù)發(fā)率分別為0.9%和1.1%，兩組間沒有明顯差異，兩種手術(shù)方法均安全有效。

綜上所述TEP和TAPP兩種手術(shù)方法各有優(yōu)勢(shì)，但是相對(duì)于TAPP來說，TEP的患者住院時(shí)間短、患者術(shù)后疼痛少、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)中出血量少、醫(yī)療費(fèi)用低，所以TEP手術(shù)方法更具有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)在臨床中大力推廣使用。

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