姜 麗，周偉花，黃 梅，沈 英

（復旦大學附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

規(guī)范操作培訓對降低居家腹透患者腹膜炎發(fā)生率的作用

姜 麗，周偉花，黃 梅，沈 英

（復旦大學附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

目的 探討居家腹膜透析操作者規(guī)范化操作培訓對降低腹膜炎發(fā)生率的效果。方法 選取2013年1—12月于復旦大學附屬金山醫(yī)院腎臟科行維持性腹膜透析治療的患者50例，對其居家腹透操作者進行規(guī)范化腹膜透析操作培訓，比較培訓前后操作者手部細菌培養(yǎng)情況及患者腹膜炎發(fā)生率。結果培訓前后50例腹透操作者手部菌落數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝27.473，P＜0.05）。培訓前發(fā)生腹膜炎13例次／年，發(fā)生率26%；培訓后發(fā)生腹膜炎5例次／年，發(fā)生率10%，較培訓前下降，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.336，P＜0.05）。結論 護士對腹透操作者進行規(guī)范化培訓，能明顯減少操作者手部細菌菌落數(shù)，有效提高其規(guī)范操作的依從性，從而減少腹膜炎發(fā)生的誘因，降低患者腹膜炎發(fā)生率。

腹膜透析；腹膜炎；操作培訓

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）簡稱腹透，是治療終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的主要腎臟替代療法之一，其花費少、操作簡單，患者及家屬可自行在家進行透析治療。居家腹膜透析打破了傳統(tǒng)患者依賴醫(yī)院、依賴醫(yī)務人員進行治療的醫(yī)療模式，具有很大的靈活性和自主性，提高了患者的生活質量，但是患者需要回家進行透析操作，往往因為操作不當引起腹膜炎［1］。腹膜炎是腹膜透析重要并發(fā)癥之一，是引起患者退出PD及死亡的主要原因［2］，直接影響了患者透析療效［3］。腹膜透析居家操作者大多為非醫(yī)務人員，其操作規(guī)范性及依從性與腹膜炎的發(fā)生有一定的相關性。本研究通過對居家腹透操作者進行規(guī)范化腹膜透析操作培訓，明顯降低了腹膜炎的發(fā)生率，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，提高了居家腹透患者的生活質量。具體如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年1—12月在復旦大學附屬金山醫(yī)院腎內科行維持性腹膜透析治療的患者50例，收集其腹膜透析操作者一般資料（見表1）。所有腹膜透析操作者均為連續(xù)進行腹膜透析操作≥1年的患者、家屬或保姆。

表1 腹膜透析操作者基本資料（n＝50）

1.2 方法 對50例居家腹透患者及其操作者進行規(guī)范化腹膜透析操作培訓。

1.2.1 培訓方式 成立由1名腹透?？漆t(yī)師和4名腹透持證專職護士組成的培訓小組。制定個體化培訓計劃，選擇合適的培訓場所和豐富生動的宣傳資料，利用模具、圖片及多媒體進行腹透操作程序的演示?；颊吲嘤枙r至少有一名家屬陪同學習?；颊叱鲈呵皩颊呒凹覍龠M行考核，考核合格后在患者身上進行實踐操作和護理，由腹透護士在旁監(jiān)督及指導，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

1.2.2 操作培訓內容 包括換液前準備、腹透換液操作方法、換液后處置工作、居家導管出口護理等。貫穿講解腹透的相關知識、強調腹透操作的無菌觀念、操作前正確的洗手方法、操作時戴口罩的重要性、導管出口處的護理、每天進行透析記錄的方法、保持潔凈的環(huán)境等。

1.2.2.1 換液前準備 環(huán)境準備：環(huán)境要潔凈干燥，光線充足，并定期進行紫外線消毒（至少早晚各1次）。操作時，關閉門窗及風扇，防止灰塵飛舞，不允許寵物出現(xiàn)在透析的房間。物品準備：分隔出大約3 m2空間作為固定的換液區(qū)，放置治療所需的物品。根據(jù)醫(yī)囑準備腹透液，用恒溫箱（包）加熱透析液到接近體溫（37℃左右）。備齊換液所需的物品，并檢查是否在有效期內、是否完整、有無破損。洗手準備：六步洗手法，戴口罩，取下所有的首飾，使用含有殺菌成分的洗手液，揉搓至產生豐富泡沫，按順序搓洗指尖、指背、指間、手背、手掌和手腕，流動水沖干凈后用干凈的紙巾將手擦干，用紙巾關水龍頭。

1.2.2.2 換液操作方法 打開腹透液袋，檢查腹透液的接口拉環(huán)、管路、出口塞和透析液袋是否完好，取出患者短管檢查是否處于關閉的狀態(tài)。將腹透液的接口與短管迅速相連，連接時短管開口朝下，旋擰腹膜透析液管至與短管完全密合。懸掛透析液袋，用管路夾子夾住入液管路，將透析液口的出口塞折斷，將引流袋放低位，將短管開關旋開開始引流，同時觀察引流液的色、質、量，引流完畢關閉短管。移開入液管路的管路夾子，觀察透析液流入引流袋，慢數(shù)5 s后再用管路夾子夾住引流管路。打開短管旋鈕開始灌注，結束后關閉短管，再用另一個管路夾子夾住入液管路。撕開碘伏帽的外包裝，確認帽蓋內浸潤碘液。將短管與透析液分離，將短管朝下，迅速蓋上碘伏帽旋緊至完全密合。

1.2.2.3 換液后處理 檢查透析液，正常情況下透析液為淡黃透明液體，偶爾會有一些白色棉絮似的線條樣物（纖維蛋白）浮在里面，少量的纖維蛋白是正?，F(xiàn)象。如透出液混濁或懷疑出血時，應保留透析液及時報告醫(yī)師或護士。將引流出的透析液稱重，記錄透析開始及結束的時間、透析液的濃度、進入及引流出的透析液的重量。最后將引流出的廢液倒進廁所馬桶，然后用水沖去，將廢液袋扔進垃圾桶。

1.2.2.4 居家導管出口處護理 正常情況下每天或隔天沐浴后換藥1次，不能盆浴，洗澡時要用干凈的水從上至下淋浴，可以使用肛袋保護導管出口處。用無菌紗布或棉簽蘸清潔劑（醫(yī)師指導下選擇）以出口處為圓心，由里向外環(huán)形擦洗，勿使清潔劑進入出口處和隧道內，清潔待干后覆蓋無菌敷料。導管一定要用膠布固定好，避免拉扯，不要扭曲、壓折。如出口處出現(xiàn)感染（紅、腫、痛、有分泌物）或不小心拉扯導管造成局部外傷，一定要立即報告腹透護士。

1.2.3 操作培訓隨訪 出院后為每例腹透患者建立檔案，并提供腹透護士的聯(lián)系電話便于聯(lián)系。新出院的患者第1周每天電話聯(lián)系，對出現(xiàn)的問題及時指導處理，提高患者心理上的安全感［4］。3個月后改為每月1次電話隨訪。建立腹膜透析患者的微信群，患者在居家操作中遇到任何問題，可以隨時發(fā)送微信向腹透護士詢問，還可以發(fā)送圖像有助于腹透護士的判斷。腹透護士根據(jù)患者提供的信息隨時給予指導及糾正。對患者提供的信息有疑問時，及時家庭隨訪了解情況并給予指導和幫助。

1.3 評價指標

1.3.1 手部細菌菌落數(shù) 對腹膜透析操作者洗手后立即進行手部細菌培養(yǎng)。于培訓前檢測1次，出院后前3個月每月檢測1次，取平均值與入組前進行比較。

1.3.2 腹膜炎發(fā)生率 回顧性分析該50例患者2012年1—12月腹膜炎發(fā)生率，并隨訪培訓后1年內腹膜炎發(fā)生率。腹膜炎的診斷標準：①有腹痛、發(fā)熱、腹膜透析引流液混濁等臨床癥狀；②腹膜透析引流液常規(guī)檢查白細胞≥1×108／L，其中中性粒細胞數(shù)≥50%；③腹膜透析引流液培養(yǎng)出致病菌。以上標準具備2項則診斷成立［5］。同時，觀察患者透析液是否渾濁、隧道口皮膚情況等，以判斷導管口有無感染。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。率的比較采用卡方檢驗或確切概率法。

2 結果

2.1 培訓前后腹膜透析操作者手部菌落數(shù)情況比較見表2。

表2 培訓前后腹膜透析操作者手部菌落數(shù)情況比較

2.2 培訓前后患者腹膜炎發(fā)生率比較 培訓前1年內，50例患者發(fā)生腹膜炎13例，發(fā)生率26%；培訓后1年內發(fā)生腹膜炎5例，發(fā)生率10%；兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.336，P＝0.037）。所有患者發(fā)生腹膜炎后均未拔管，通過積極處理后仍繼續(xù)行腹膜透析治療。

2.3 培訓前后導管口感染情況比較 培訓前1年內（2012年1—12月），50例患者中出現(xiàn)透析液渾濁、隧道口皮膚紅腫、疼痛、膿性滲液等6例，發(fā)生率12%；培訓后1年內（2013年1—12月）出現(xiàn)上述導管口感染征象者1例，發(fā)生率2%。

3 討論

3.1 規(guī)范化居家腹透操作培訓可有效降低患者腹膜炎發(fā)生率 腹膜炎是腹膜透析重要并發(fā)癥之一，預防腹膜炎的發(fā)生是保證腹膜透析質量的重要手段［6］。腹膜透析治療是在家進行的一項治療，對患者及家屬的要求很高。腹膜透析居家自我操作包括環(huán)境準備、手衛(wèi)生執(zhí)行、換液操作、出口處護理、理論知識的掌握等。國際上對腹膜透析患者成功管理的經(jīng)驗認為，腹膜透析治療中對患者的有效管理教育、系統(tǒng)規(guī)律的門診隨訪，能提高患者居家腹透操作的規(guī)范性，改變不合理的生活方式；同時對患者持續(xù)的隨訪中，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決透析中出現(xiàn)的各種問題，改善患者的生存質量［7］。表2顯示，通過六步洗手法規(guī)范化培訓后，居家腹透操作者有39例手部細菌培養(yǎng)菌落數(shù)為0 CFU／cm2，較培訓前明顯增加。且發(fā)生腹膜炎患者數(shù)較培訓前下降；腹膜透析的導管口感染率也從12%降至2%，透析液渾濁情況、隧道口皮膚情況較培訓前均有改善。有研究提示，患者出院回家的最初一段時期是治療不能很好延續(xù)或一些潛在不利事件易于發(fā)生的危險時期［8］。因此，?？聘雇缸o士對出院患者負責全程隨訪，于出院后24 h進行首次電話隨訪，此后每周1次，隨訪內容包括環(huán)境準備、手衛(wèi)生、換液操作、出口處護理、飲食指導、生活指導等方面，患者有問題也可以隨時進行電話咨詢。許瑩的研究也證實，規(guī)范化腹膜透析培訓能糾正患者的不良行為，減少腹膜透析相關并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者更加優(yōu)質地完成腹膜透析操作。因此，經(jīng)過醫(yī)務人員的反復培訓及督促教育，堅持規(guī)律隨訪，改變居家腹透操作者不良習慣，養(yǎng)成良好的操作規(guī)范性，可預防腹膜炎的發(fā)生。

3.2 多種形式結合的居家腹膜透析操作培訓可進一步增強培訓效果 針對患者年齡、文化程度、疾病情況等，進行個性化的健康指導，隨訪頻率、宣教方式等也應視具體情況而不同，培養(yǎng)腹膜透析患者的自覺性。主動熱情向居家腹透患者及家屬講解腹透操作知識和方法、腹膜感染的概念及內容，讓家屬及患者明白自己在居家腹透操作中扮演的角色及承擔的義務，改變患者及家屬的不健康行為，養(yǎng)成規(guī)范操作的良好習慣。對年齡大、文化水平低的患者要耐心反復、不厭其煩地運用通俗易懂、簡單明了的語言來進行培訓。每次授課時間不宜過長，內容不宜過多，采取學習與復習相結合的形式［10］，便于患者消化及吸收。操作培訓時，可以采用教學模具，由腹透護士分解動作，患者跟著操作。培訓時患者一定要有1名家屬共同參與，以便共同學習提醒，尤其是患者本人不能操作者。

3.3 規(guī)范化居家腹透操作培訓提高了低年資護士的服務主動性和學習積極性 腹膜透析?？谱o士參與患者居家透析治療的整個過程，包括術前評估和宣教、術后病情觀察、理論和操作培訓、門診或電話隨訪等，要求護士具備扎實的專業(yè)知識和技能，才能為患者的腹膜透析質量提供保證。腹膜透析?？谱o士需具備以下條件：在腎內科工作3年以上，取得護師職稱，并經(jīng)過3個月以上系統(tǒng)的腹膜透析理論和臨床實踐培訓，能對腹膜透析處方進行設定、調整，能對患者進行相關理論和技術培訓［11］。低年資護士通過學習和考核，利用所學知識為患者提供宣教培訓的同時，自身的業(yè)務素質和能力也得到鍛煉和提高。

3.4 規(guī)范化居家腹透操作培訓深化了慢病延續(xù)性護理的內涵 長期的經(jīng)濟負擔、出院后信息的中斷，易造成患者院外治療的盲目狀態(tài)。出院后隨訪機制的建立有助于提高患者的生活質量，通過跟蹤隨訪按時提醒患者治療、護理措施的細節(jié)，監(jiān)督患者的行為，通過再評估和再培訓及時發(fā)現(xiàn)不健康行為并予以糾正，不斷強化培訓效果，幫助患者解決居家腹膜透中的問題，預防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者從心理上產生居家治療的安全感，提高了患者的依從性，減少了感染的誘發(fā)因素，降低了居家腹透并發(fā)癥的發(fā)生，進而提高患者的生活質量。

4 小結

腹膜透析是居家治療終末期腎臟病的方法之一，需要患者及家屬長期在家自行操作。因此對患者進行系統(tǒng)的教育和培訓是治療成功的關鍵。腹膜透析相關性感染，不僅會加重患者的痛苦、增加住院率，而且可能是導致腹膜透析技術失敗甚至患者病死的重要原因［12］。醫(yī)護人員通過對患者不斷地進行強化培訓，從而使患者及家屬了解及掌握腹透規(guī)范的操作流程，可減少腹膜炎的發(fā)生，保證了居家腹透的順利進行。

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R473.5

A

1009 8399（2015）05 0036 04

2014 07-31

姜 麗（1972 ），女，主管護師，大專，主要從事護理臨床工作。

黃 梅（1974 ），女，主管護師，本科，主要從事護理管理工作。

復旦大學附屬金山醫(yī)院院級課題（編號：2013-30）。