許華嬌，王吉平，黃建芬，何曉玲

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

鏈?zhǔn)焦芾砝砟钤谵r(nóng)村2型糖尿病患者教育中的運(yùn)用

許華嬌，王吉平，黃建芬，何曉玲

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

目的 探討鏈?zhǔn)焦芾砝砟钤谵r(nóng)村2型糖尿病患者教育中的運(yùn)用效果。方法 以上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)2型糖尿病患者為研究對(duì)象，2013年1—5月的76例患者為對(duì)照組，2013年7—11月的76例患者為觀察組。觀察組運(yùn)用鏈?zhǔn)焦芾砝砟顚?duì)社區(qū)護(hù)士及農(nóng)村糖尿病患者進(jìn)行逐層教育，對(duì)照組給予常規(guī)教育。比較兩組患者受教育前后的糖尿病知識(shí)水平、自我管理能力的改變、患者糖化血紅蛋白下降值及滿意度情況。結(jié)果 接受健康教育后，兩組患者的糖尿病知識(shí)水平及自我管理能力均有所改善，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；且觀察組患者受教育后糖化血紅蛋白下降值及滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.01）。結(jié)論 運(yùn)用鏈?zhǔn)焦芾淼睦砟顚?duì)農(nóng)村2型糖尿病患者進(jìn)行教育，能明顯改善患者糖尿病知識(shí)水平、自我管理能力、糖化血紅蛋白水平及教育滿意度。

2型糖尿?。簧鐓^(qū)護(hù)理；健康教育；鏈?zhǔn)焦芾?/p>

2010年新英格蘭雜志上曾有文章報(bào)道中國(guó)糖尿病患病率已躍居世界第一［1］。且中國(guó)成人糖尿病患者中，農(nóng)村與城市發(fā)病人數(shù)幾乎持平［2］。然而與城市患者相比，目前農(nóng)村2型糖尿病患者糖尿病知識(shí)掌握情況較差、自我管理水平尚不理想［3］，社會(huì)支持度處于較低水平［4］。鏈?zhǔn)焦芾硎侵敢砸粋€(gè)個(gè)環(huán)節(jié)為管理對(duì)象，以保持每個(gè)環(huán)節(jié)的有效連續(xù)性為管理目的的管理活動(dòng)［5］。本研究運(yùn)用鏈?zhǔn)焦芾砝砟?，由三?jí)醫(yī)院糖尿病資深教育護(hù)士、社區(qū)護(hù)士以及農(nóng)村2型糖尿病患者形成一組管理鏈，從而實(shí)行對(duì)社區(qū)護(hù)士及農(nóng)村2型糖尿病患者的分層教育、連續(xù)性管理。現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 以方便抽樣選取上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)農(nóng)村2型糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO（1999年）2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18歲，能有效溝通，生活能自理；排除有精神病史、嚴(yán)重并發(fā)癥、精神病家族史及意識(shí)障礙、活動(dòng)障礙的患者；所有研究對(duì)象自愿參加本研究，能夠定期參加糖尿病隨訪及相關(guān)教育。以2013年1—5月的76例患者為對(duì)照組，以2013年7—11月的76例患者為觀察組，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。所有患者在接受干預(yù)的過程中未因出現(xiàn)嚴(yán)重的急、慢性并發(fā)癥而改變治療方案。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均由上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生院4名護(hù)士進(jìn)行宣教。該4名護(hù)士均為女性，平均年齡30.5歲，均為大專學(xué)歷，有3年以上社區(qū)醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)，均能運(yùn)用上海方言與患者進(jìn)行交流。2013年1—5月對(duì)觀察組患者進(jìn)行宣教，主要方法為：發(fā)放糖尿病知識(shí)宣傳冊(cè)，并每月進(jìn)行1次進(jìn)行常規(guī)口頭宣教，共5次；同時(shí)針對(duì)患者提出的各種疑問進(jìn)行解答。4名護(hù)士于2013年6月接受三級(jí)醫(yī)院糖尿病教育護(hù)士的培訓(xùn)及考核，考核合格后對(duì)觀察組患者進(jìn)行健康教育。培訓(xùn)運(yùn)用鏈?zhǔn)焦芾砝砟?，通過培訓(xùn)社區(qū)護(hù)士間接影響患者健康教育質(zhì)量，具體方法如下。

1.2.1 連式管理理念的運(yùn)用 鏈?zhǔn)焦芾矸ㄊ亲罡吖芾韺油ㄟ^主導(dǎo)工序?qū)ζ湎嚓P(guān)聯(lián)的各工序?qū)嵤M向的“遞次”的間接管理［6］，如圖1。本研究中，教育的最高管理層為三級(jí)醫(yī)院資深糖尿病教育護(hù)士，主導(dǎo)工序?yàn)樯鐓^(qū)護(hù)士，其余工序?yàn)橛^察組農(nóng)村2型糖尿病患者。三級(jí)醫(yī)院糖尿病教育護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)和考核，并負(fù)責(zé)對(duì)觀察組患者教育前后糖尿病知識(shí)、自我管理能力、糖化血紅蛋白水平的評(píng)估和教育后滿意度的測(cè)評(píng)?？己撕细窈蟮纳鐓^(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)觀察組患者的教育、反饋和強(qiáng)化教育工作。

圖1 鏈?zhǔn)焦芾硎疽鈭D

1.2.2 社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)及考核 圍繞“糖尿病治療五架馬車”進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育，及糖尿病教育方法的培訓(xùn)，并指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士如何開辦患者經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。每周培訓(xùn)1次，每次1.5 h，共4次。培訓(xùn)結(jié)束后，采用改良的密西根糖尿病知識(shí)測(cè)試問卷（DKT）［7］對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行糖尿病知識(shí)考核，知識(shí)水平掌握好者（得分＞20分）方可進(jìn)行觀察組干預(yù)。培訓(xùn)后4名社區(qū)護(hù)士均通過考核。

1.2.3 糖尿病患者健康教育 培訓(xùn)后的社區(qū)護(hù)士每月1次對(duì)觀察組患者進(jìn)行教育，共5次。第1個(gè)月，用掛圖的方式讓患者了解糖尿病及其并發(fā)癥；第2個(gè)月，以食物模具進(jìn)行個(gè)體化糖尿病飲食指導(dǎo)，并運(yùn)用掛圖進(jìn)行糖尿病運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；第3個(gè)月，以PPT的形式結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行口服降糖藥相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，以示教和反示教的方式進(jìn)行胰島素筆注射和自我血糖監(jiān)測(cè)的宣教；第4個(gè)月，用PPT的形式講解并發(fā)癥的自我監(jiān)測(cè)，并發(fā)放自制的并發(fā)癥自我監(jiān)測(cè)頻率表；第5個(gè)月，組織患者觀看糖尿病應(yīng)急處理錄像，反饋前4次教育內(nèi)容掌握和落實(shí)情況，并針對(duì)患者常見的困難及應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，鼓勵(lì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享并予以獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由三級(jí)醫(yī)院糖尿病教育護(hù)士于第1次教育前及第5次教育后一周，分別收集兩組患者的糖化血紅蛋白值，并評(píng)估其糖尿病知識(shí)水平、自我管理能力，并于第5次教育后評(píng)估兩組患者受教育后滿意度情況?；颊呤芙逃昂蟮撵o脈血采集后，送同一所三級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)。

1.3.1 糖尿病知識(shí) 采用改良的密西根糖尿病知識(shí)問卷（DKT）進(jìn)行測(cè)定［7］，該量表共23道單項(xiàng)選題，選對(duì)得1分，選錯(cuò)不得分。知識(shí)掌握水平分級(jí)：＞20分為好，20～15分為一般，＜15分為差。量表各條目的Cronbach’sα系數(shù)在0.70以上，效度在0.60以上。

1.3.2 自我管理能力 采用改良版的糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）［8］。該量表整體的Cronbach’sα為0.84，共12條目。前11項(xiàng)詢問患者過去7天或1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行某種行為的天數(shù)，由患者根據(jù)自己實(shí)際情況在0～7天中進(jìn)行選擇，具體包括普通飲食5項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)2項(xiàng)、血糖監(jiān)測(cè)2項(xiàng)，足部護(hù)理2項(xiàng)，Cronbach’sα系數(shù)分別為0.71、0.88、0.83和0.93；最后一個(gè)條目詢問患者過去7天內(nèi)吸煙情況，以“是”或“否”作答。量表總得分最高分為28分，單項(xiàng)最高分為7分。自我管理評(píng)分分級(jí)方法：好：總分＞23分，單項(xiàng)＞5.6分；一般：總分17～23分，單項(xiàng)者5.6～4.2分；差：總分＜17分，單項(xiàng)＜4.2分；得分越高，自我管理的水平越高。

1.3.3 滿意度 采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，由14個(gè)條目組成，采用Likert5點(diǎn)計(jì)分法，5為非常滿意，4為比較滿意，3為一般滿意，2為不大滿意，1為很不滿意?？偭勘碓u(píng)分范圍在14～70分之間，分值越高代表滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以x珋±s表示。組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者教育前后糖尿病知識(shí)及自我管理能力得分比較 見表2。

2.2 兩組患者教育前后糖化血紅蛋白值比較 見表3。

2.3 兩組患者糖尿病健康教育滿意度得分比較 觀察組患者滿意度均分為（63.39±6.02），對(duì)照組患者為（44.55±4.93）分，兩者比較差異有顯著性（t＝3.84，P＝0.00）。

表2 兩組患者教育前后糖尿病知識(shí)及自我管理能力得分比較（±s）

表2 兩組患者教育前后糖尿病知識(shí)及自我管理能力得分比較（±s）

糖尿病知識(shí)（DKT）組別n自我管理能力（SDSCA）教育前教育后教育前教育后觀察組76-10.40±2.70-18.00±3.20-13.20±5.50-18.20±6.50對(duì)照組76-11.20±3.10-11.90±2.60-13.80±5.50-14.90±7.60 t值1.70-13.00 0.67-2.90 P值0.10 0.00 0.52 0.01

表3 兩組患者教育前后糖化血紅蛋白值比較（珋±s）

表3 兩組患者教育前后糖化血紅蛋白值比較（珋±s）

組別n 教育前教育后差值觀察組76-7.50±1.40-6.90±1.60 0.20±0.38對(duì)照組76-7.20±1.80-7.00±1.50 0.89±0.82 t值1.15 0.40-6.71 P值0.25 0.70 0.00

3 討論

3.1 鏈?zhǔn)焦芾淼倪\(yùn)用實(shí)效 鏈?zhǔn)焦芾砀淖兞藗鹘y(tǒng)的垂直式管理所帶來的過于剛性的弊端，加強(qiáng)了管理單元之間的橫向聯(lián)系，使管理更具柔性的特點(diǎn)。有研究將鏈?zhǔn)焦芾淼睦砟钸\(yùn)用于人力資源管理，均取得良好效果［9-10］。蘇義等［11］實(shí)踐了醫(yī)院人力資源的鏈?zhǔn)焦芾?，取得了明顯成效，盤活了人才培養(yǎng)機(jī)制，激發(fā)了不同層次人才潛能的最大發(fā)揮，促進(jìn)了學(xué)科建設(shè)和醫(yī)教研協(xié)調(diào)發(fā)展，使醫(yī)院建設(shè)呈現(xiàn)出可持續(xù)發(fā)展的良好勢(shì)頭。此外，急救鏈?zhǔn)阶o(hù)理管理流程能使基層醫(yī)院在有限的人力資源下，有效地應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，提高急救的護(hù)理質(zhì)量［12］。有研究者將120例急診搶救患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用鏈?zhǔn)郊本茸o(hù)理管理，對(duì)照組給予原有急救護(hù)理，結(jié)果觀察組的有效搶救時(shí)間為（45.7±11.1）min，比對(duì)照組的（82.2±13.3）min明顯縮短，且觀察組的搶救成功率及患者滿意度均明顯高于對(duì)照組，分別為93.3%vs 76.7%，96.7%vs85.0%［13］。胡愛民［14］指出，運(yùn)用鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ綄?duì)各個(gè)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)加強(qiáng)管理，可為各種急危重患者提供快速而且有效的急救醫(yī)療服務(wù)。

3.2 農(nóng)村2型糖尿病患者的特點(diǎn)及教育中實(shí)施鏈?zhǔn)焦芾淼膬?yōu)越性 通過本次研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村2型糖尿病患者相對(duì)文化程度低、理解能力差，傳統(tǒng)的糖尿病教育方式比較生硬、難懂，缺乏系統(tǒng)化、生動(dòng)性；同時(shí)社區(qū)護(hù)士普遍學(xué)歷水平低，缺乏糖尿病教育技巧的系統(tǒng)培訓(xùn)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教育方式，由社區(qū)護(hù)士直接對(duì)農(nóng)村糖尿病患者進(jìn)行教育，教育效果一般。而觀察組采用鏈?zhǔn)焦芾淼姆椒ǎ谷?jí)醫(yī)院糖尿病教育護(hù)士、社區(qū)護(hù)士以及農(nóng)村2型糖尿病患者形成一組管理鏈，從而實(shí)行對(duì)社區(qū)護(hù)士及農(nóng)村2型糖尿病患者的分層教育，不僅使三級(jí)醫(yī)院糖尿病教育護(hù)士豐厚的專業(yè)知識(shí)得到充分?jǐn)U展，也充分利用了社區(qū)護(hù)士貼近農(nóng)村糖尿病患者、易于交流的優(yōu)勢(shì)，最終較大程度改善了農(nóng)村2型糖尿病患者的糖尿病知識(shí)水平、自我管理能力及糖化血紅蛋白水平，同時(shí)也提高了社區(qū)護(hù)士的糖尿病專業(yè)知識(shí)和教育技能，提升了患者教育后滿意度。

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Application of chain management in diabetic education among type 2 diabetes mellitus patients in the countryside

（Jinshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 201508，China）

XU Hua jiao，WANG Ji-ping，HUANG Jian-fen，HE Xiao-ling

Objective To explore the effect of chain management in diabetic education among type 2 diabetes mellitus（T2DM）patients in the countryside.Methods A total of 152 T2DM patients chosen from the countryside were divided into the experimental group（n＝76，enrolled from July to November 2013）and control group（n＝76，enrolled from January to May 2013）.Diabetic education with chain management was applied in the experimental group.And the control group received the conventional oral education.Then the level of DM knowledge，ability of self management，level of glycated hemoglobin and degree of patient satisfaction were compared.Results After education，the level of DM knowledge and ability of self management were improved in both groups.And there were significant differences between the two groups（P＜0.05）.Compared with the control group，the degree of patient satisfaction was higher and the level of glycated hemoglobin declined significantly in the experimental group（P＜0.01）.Conclusion The application of chain management in diabetic education can significantly decrease the level of glycated hemoglobin，and improve the level of DM knowledge，ability of self management and degree of satisfaction of T2DM patients.

Type 2 diabetes mellitus；Community nursing；Health education；Chain management

R473.5

A

1009 8399（2015）05 0009 04

2015 02 02

許華嬌（1987 ），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

王吉平（1964 ），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理管理。

復(fù)旦大學(xué)基金資助（基金編號(hào)：復(fù)旦大學(xué)校級(jí)課題FNF201241）。