徐汝洪

比較溶栓和抗凝治療中老年人急性次大面積肺栓塞的有效性

徐汝洪

目的 探討溶栓和抗凝治療對(duì)中老年人急性次大面積肺栓塞的有效性。方法 收集我院70例次大面積肺栓塞中老年患者資料，將患者隨機(jī)分為兩組，各35例，觀察組患者采用溶栓治療，對(duì)照組患者使用抗凝治療，觀察比較兩組患者的臨床療效和治療前后的右心功能變化、血栓再通以及出血情況。結(jié)果 觀察組患者治療總有效率為94.3%，明顯高于對(duì)照組的85.7%（P＜0.05），觀察組患者治療后的右心功能和血栓再通情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者出血率和病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在治療中老年急性大面積肺栓塞時(shí)，溶栓治療效果明顯優(yōu)于抗凝治療，但出血風(fēng)險(xiǎn)較大，因此需要結(jié)合患者的具體情況和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)選擇合適的治療方法。

溶栓；抗凝；中老年；急性次大面積肺栓塞

急性次大面積肺栓塞是一種較為常見的肺循環(huán)疾病，由于血栓阻塞患者的肺動(dòng)脈血管，而造成急性右心力衰竭，危及患者生命。通過及時(shí)的診斷和治療，血栓再通后右心力衰竭完全可以得到治愈[1]。臨床治療急性次大面積肺栓塞主要依靠抗凝和溶栓治療，兩種方法的療效和適應(yīng)人群不盡相同，在臨床治療中有一定的爭(zhēng)議性，本研究對(duì)抗凝和溶栓治療方法的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年9月至2014年9月在我院接受治療的 70例急性次大面積肺栓塞中老年患者資料，均符合2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）肺栓塞指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除有嚴(yán)重肝腎功能不全、重度高血壓、顱內(nèi)出血等疾病的患者。將其隨機(jī)分為兩組，各35例，其中觀察組患者男21例，女14例，年齡 44～67歲，平均（51±6）歲；對(duì)照組患者男19例，女16例，年齡45～65歲，平均（50± 6）歲。所有患者均簽署了知情同意書，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者使用抗凝治療，皮下注射0.1 ml/10 kg的低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052319），每12小時(shí)1次，1個(gè)療程為2周，之后給予患者口服華法林（齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314），3 mg/d，至少服用3個(gè)月。觀察組患者采用溶栓治療，將2 000 U/kg的尿激酶（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H23020622）加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液中，使用輸液泵進(jìn)行持續(xù)靜脈滴注，2 h/d，溶栓治療結(jié)束后每隔4 h檢查1次凝血活化酶，若恢復(fù)至正常值的2倍之內(nèi)，則給予0.1 ml/10 kg的低分子肝素鈣，皮下注射，每隔12 h注射1次[2]。兩組患者均給予相似的常規(guī)護(hù)理措施，包括密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、對(duì)不良反應(yīng)給予對(duì)癥處理以及一些日常生活的護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 檢查兩組患者治療前后的生命體征、CT血管造影、心臟超聲等。觀察右心功能變化、血栓再通以及出血情況，記錄患者的內(nèi)臟、顱內(nèi)、皮膚出血率，以及血小板減少癥的發(fā)生率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者呼吸困難、胸痛等癥狀消失，影像學(xué)檢查結(jié)果恢復(fù)正常；顯效：患者呼吸困難、胸痛等癥狀明顯改善，影像學(xué)檢查結(jié)果基本正常；有效：患者呼吸困難、胸痛等癥狀有所緩解，影像學(xué)檢查指標(biāo)有所改善；無效：患者癥狀沒有緩解，甚至惡化，影像學(xué)檢查結(jié)果無改善?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 經(jīng)過治療，觀察組患者治療總有效率為 94.3%，對(duì)照組患者治療總有效率為85.7%，觀察組患者總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 右心功能及血栓再通和出血率比較 兩組患者治療前后的右心功能比較如表2所示，觀察組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組患者的血栓再通率為 82.9%（29/35），明顯高于對(duì)照組的45.7%（16/35），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組患者的出血率為 8.6%（3/35），對(duì)照組患者的出血率為 5.7%（2/35），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者治療前后右心功能比較(mm,±s)

表2 兩組患者治療前后右心功能比較(mm,±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后右心房?jī)?nèi)徑 右心室內(nèi)徑 主肺動(dòng)脈內(nèi)徑 肺動(dòng)脈收縮壓對(duì)照組 35 46±4 41±4 46±5 37±5 29±3 27±34 67±14 35±11觀察組 35 47±4 33±4* 47±4 33±4* 28±4 23±3* 64±16 28±3*

3 討論

急性次大面積肺栓塞屬于內(nèi)科危急重癥，患者若不能得到及時(shí)有效的診斷和治療，病死率達(dá)20%～30%，而治療后可降至2%～8%，由此可見，早期的診斷和治療對(duì)于挽救患者生命具有重要意義。中老年患者發(fā)病后的危險(xiǎn)程度更高，由于機(jī)體處于退化狀態(tài)，不易恢復(fù)，血栓再通較為困難。目前，臨床治療急性次大面積肺栓塞主要通過抗凝或溶栓的方法，促進(jìn)肺動(dòng)脈血流的再通，兩種方法均有穩(wěn)定的療效，但在適應(yīng)人群和受益風(fēng)險(xiǎn)方面存在較大的爭(zhēng)議。相關(guān)研究顯示，急性次大面積肺栓塞的血栓大多來源于下肢的深靜脈血栓，其形成時(shí)間較長(zhǎng)，因此溶栓治療效果明確。此外，溶栓治療可以明顯改善患者的右心功能，但易增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，包括皮膚、顱內(nèi)、內(nèi)臟等的出血[3]，其中致死性的出血發(fā)生率在1%，少數(shù)患者溶栓治療后出現(xiàn)休克、發(fā)熱以及過敏反應(yīng)。充分抗凝治療能有效防止血栓延伸，溶解已形成的血栓，可以減少70%的病死率[4]，安全性較高，還能有效改善患者的右心功能，但對(duì)于右心功能障礙的患者無明顯療效，且治療后有病情惡化的可能。急性次大面積肺栓塞伴有右心功能障礙的患者病死率為普通患者的2～3倍，對(duì)于無溶栓禁忌的患者進(jìn)行溶栓治療是一種安全有效的方法。而充分抗凝治療可以防止血栓延伸，患者機(jī)體自身纖維蛋白會(huì)溶解已形成的血栓，減少次大面積肺栓塞復(fù)發(fā)導(dǎo)致的病死，可以將病死率降低75%，患者出血情況較少，因此對(duì)于有溶栓禁忌的患者建議采取抗凝治療。兩種治療方法的適應(yīng)人群不同，尤其對(duì)于中老年患者，其機(jī)體處于衰退時(shí)期，采用何種方法治療急性次大面積肺栓塞取決于患者的自身具體病情和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。

本研究對(duì)中老年急性次大面積肺栓塞患者使用溶栓和抗凝治療，結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組；觀察組患者的右心功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且血栓再通率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但觀察組患者的出血率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，在治療中老年人急性次大面積肺栓塞時(shí)，采用溶栓治療效果更為明顯，患者的右心功能恢復(fù)較好，血栓栓塞的再通率高。但由于溶栓治療會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此適合治療血率低、病情較為嚴(yán)重的患者，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)和臨床經(jīng)驗(yàn)選擇合適的方法，治療前需做好止血和輸血的準(zhǔn)備，盡量減少血管穿刺的次數(shù)。

[1] 費(fèi)建文,唐燕,姜俊杰,等.中老年人創(chuàng)傷后急性次大面積肺栓塞的溶栓和抗凝治療[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013,32(7):734-737.

[2] 鄺土光,楊媛華,王辰.次大面積肺栓塞患者溶栓或單純抗凝治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(5):395-397.

[3] 張秀蓮,蔣勝華,姜魯寧,等.小劑量rt-PA溶栓治療老年急性次大面積肺栓塞26例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2012,52(3):69-71.

[4] 張明亮,張萍萍,汪凡,等.瑞替普酶與尿激酶在急性肺栓塞溶栓治療中的比較研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2010,4(1):76-78.

R563.5

A

1673-5846(2015)03-0109-02

廣東省東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞 523000

徐汝洪（1981.3-），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。研究方向：肺血管疾病。E-mail：67292122@qq.com