楊躍進(jìn)，張小鵬

(1.解放軍第425醫(yī)院外科，海南 三亞 572000;2.廣州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510010)

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，死亡率高達(dá)15%～20%［1］。腰大池持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)灌注抗生素是顱內(nèi)感染的治療方法之一，但對(duì)于重型顱內(nèi)感染患者而言，單純腰大池持續(xù)引流所需的引流時(shí)間較長(zhǎng)，顱內(nèi)高壓控制不良。本院對(duì)47例顱內(nèi)感染患者在常規(guī)腦室灌注高敏抗生素治療基礎(chǔ)上，實(shí)施側(cè)腦室聯(lián)合腰大池持續(xù)引流，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 94例均為自2011年1月—2013年10月本院收治的顱內(nèi)感染患者，均符合《感染病學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)確診，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×106·L－1，糖定量 ＜ 2.5 mmol·L－1，外周血白細(xì)胞 ＞ 10×109·L－1。94例患者均有不同程度發(fā)熱、頭痛、嘔吐表現(xiàn);其中47例意識(shí)模糊，26例昏迷，16例腦脊液漏。將94例顱內(nèi)感染患者按照治療方法分為2組，觀察組47例，男29例，女18例;年齡 11～68歲，平均(40.1±6.9)歲;感染源:革蘭陽(yáng)性球菌17例，肺炎克雷伯菌11例，大腸桿菌8例，銅綠假單胞菌4例，7例未檢測(cè)出明確致病菌;實(shí)施側(cè)腦室聯(lián)合腰大池持續(xù)引流輔以腦室灌注高敏抗生素治療。對(duì)照組47例，男27例，女20例;年齡18～61歲，平均(41.1±6.6)歲;感染源:革蘭陽(yáng)性球菌14例，肺炎克雷伯菌12例，大腸桿菌7例，銅綠假單胞菌5例，9例未檢測(cè)出明確致病菌;實(shí)施經(jīng)腰大池持續(xù)引流結(jié)合腦室灌注高敏抗生素治療。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組47例行腰大池持續(xù)置管引流聯(lián)合鞘內(nèi)灌注高敏抗生素治療。置管引流前均給予20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，顱內(nèi)壓較高者腰穿前使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓。行常規(guī)腰大池穿刺，在腰大池引流管尾端連接無(wú)菌袋，將引流管沿著背部后正中線(xiàn)向上采用膠布固定于患者頸下，并將引流袋放置在雙側(cè)外耳道連線(xiàn)上方的6～8 cm處開(kāi)始引流;可適當(dāng)調(diào)整引流袋高度使腦脊液漏停止且腦脊液引流通暢，引流速度5～10 mL·h－1，保持腦脊液引流量在100～350 mL·d－1范圍內(nèi)［3］。注意觀察引流出的腦脊液的顏色及性質(zhì)，每次鞘內(nèi)灌藥前均取2～3 mL腦脊液進(jìn)行常規(guī)生化檢驗(yàn)。

觀察組在對(duì)照組腰大池持續(xù)引流基礎(chǔ)上，加施腦室外引流。其中雙側(cè)腦室穿刺引流29例，單側(cè)腦室穿刺引流18例。腦室穿刺后在雙側(cè)或單側(cè)腦室額角內(nèi)放置內(nèi)徑為2.0 mm的腦室外引流管，將引流管沿著頭皮下潛行3～5 cm處引出后采用膠布固定;引流管另一端連接無(wú)菌引流袋，并將引流袋放置在與腰大池持續(xù)引流袋等高位置，3～4 h后將引流袋高度調(diào)整至腦平面上10～15 cm左右處。雙側(cè)腦室引流的患者在一側(cè)腦室持續(xù)沖洗，另一側(cè)腦室持續(xù)引流。

兩組患者均抽取腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。對(duì)于腦脊液培養(yǎng)出細(xì)菌的患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用高敏抗生素(所選用高敏抗生素均為藥典規(guī)定的可以用于腦室內(nèi)灌注的抗生素);對(duì)于腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性的患者，則將適量美羅培南、萬(wàn)古霉素或阿米卡星溶解在生理鹽水中，對(duì)照組經(jīng)引流管灌注入鞘內(nèi)，觀察組灌注入腦室內(nèi);對(duì)于體溫≥39℃的患者，每次給予5 mg地塞米松灌注，連續(xù)3～4 d［4］;鞘內(nèi)灌注與腦室內(nèi)灌注抗生素均為，每天2次，每次灌注給藥后均將引流管夾閉1.5～2 h后再開(kāi)放，引流持續(xù)至腦脊液常規(guī)及生化檢驗(yàn)連續(xù)3次以上正常后方可拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 腰大池穿刺成功后及引流10 d后均通過(guò)連接測(cè)壓管進(jìn)行顱內(nèi)壓測(cè)量，并記錄引流時(shí)間(腦脊液常規(guī)及生化檢驗(yàn)連續(xù)3次以上正常持續(xù)的時(shí)間)及感染控制時(shí)間;治療前、后均抽取腦脊液測(cè)量其腦脊液成分，包括白細(xì)胞、蛋白質(zhì)及葡萄糖的測(cè)量。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)［3］(1)痊愈:治療后頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊等癥狀及體征消失，體溫正常，顱內(nèi)壓及腦脊液成分恢復(fù)正常，連續(xù)2次以上細(xì)菌培養(yǎng)陰性;(2)顯效:治療后上述癥狀均消失，體溫＜38℃，顱內(nèi)壓或腦脊液成分未完全恢復(fù)正常，連續(xù)2次以上細(xì)菌培養(yǎng)陰性;(3)有效:治療后癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)壓有所下降，腦脊液成分未恢復(fù)正常，細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)2次以上出現(xiàn)同一細(xì)菌;(4)無(wú)效:臨床癥狀及體征無(wú)改變，相關(guān)指標(biāo)無(wú)任何改善?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)的方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 觀察組術(shù)后3例死亡，對(duì)照組5例死亡，其他患者均治愈出院。觀察組引流時(shí)間、感染控制時(shí)間均短于對(duì)照組，治療總有效率也高于對(duì)照組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05或 P ＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組引流時(shí)間、感染控制時(shí)間及治療效果比較

2.2 顱內(nèi)壓及腦脊液變化 兩組治療前顱內(nèi)壓、腦脊液蛋白質(zhì)、白細(xì)胞及葡萄糖水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組顱內(nèi)壓、腦脊液蛋白質(zhì)、白細(xì)胞、葡萄糖較治療前均有所改善，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但治療后觀察組顱內(nèi)壓、腦脊液中蛋白質(zhì)、白細(xì)胞含量低于對(duì)照組(P＜0.05)，而葡萄糖含量則高于對(duì)照組(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、后顱內(nèi)壓及腦脊液成分變化比較(±s)

表2 兩組治療前、后顱內(nèi)壓及腦脊液成分變化比較(±s)

注:組內(nèi)治療前、后比較＆P ＜0.05，＆＆P ＜0.01。

組別 n 顱內(nèi)壓/mmH2O治療前 治療后蛋白質(zhì)/g·L－1治療前 治療后白細(xì)胞/×106·L－1治療前 治療后葡萄糖/mmol·L－1治療前 治療后對(duì)照組 47 172.7 ±21.5 137.4 ±17.9＆ 1.55 ±0.46 0.72 ±0.25＆ 12.1 ±3.4 7.5 ±2.4＆＆ 2.27 ±0.41 3.35 ±1.07＆觀察組 47 169.1 ±22.2 122.7 ±14.8＆＆ 1.57 ±0.42 0.58 ±0.23＆＆ 12.7 ±3.6 6.2 ±2.1＆＆ 2.25 ±0.42 4.02 ±1.10＆t－ 0.7986 4.3393 0.2201 2.8254 0.8307 2.7947 0.2336 2.9932 P－ ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

腦室內(nèi)灌注抗生素是控制顱內(nèi)感染的有效措施。然而，因腦脊液中細(xì)菌繁殖較快，單純腦室內(nèi)灌注抗生素殺菌效果有限。腦室內(nèi)脈絡(luò)叢多，各種腦池、溝回交叉非常容易形成死腔，抗生素不易透過(guò)血腦屏障［4］。因此在常規(guī)腦室內(nèi)灌注抗生素的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)引流出被細(xì)菌感染的腦脊液，改善患者預(yù)后。

腰大池持續(xù)引流通過(guò)開(kāi)放腰大池引流管，建立腦脊液沖洗引流通道，及時(shí)將蛛網(wǎng)膜下腔及腦室中的病原菌及炎性因子引流清除，避免病原菌及炎性因子滯留引發(fā)繼發(fā)性損害［5］。然而對(duì)于重癥顱內(nèi)感染患者，尤其是腦室內(nèi)感染及合并腦膜炎的患者而言，單獨(dú)進(jìn)行腰大池持續(xù)引流引流時(shí)間較長(zhǎng)，不利于在短期內(nèi)降低顱內(nèi)壓。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，重癥顱內(nèi)感染或伴有腦膿腫、腦積水的患者，最佳治療方案是腰大池聯(lián)合側(cè)腦室持續(xù)引流［6］。Hope等［7］研究報(bào)道，雙側(cè)腦室聯(lián)合腰大池持續(xù)引流感染控制的時(shí)間較單純腰大池持續(xù)引流少2～5 d，聯(lián)合引流的治療總有效率可達(dá)91.11%，死亡率為8.88%。側(cè)腦室結(jié)合腰大池持續(xù)引流可更為迅速地將受到感染的腦脊液引流至體外，促使蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液分泌加速，起到置換和稀釋受感染腦脊液的作用，可有效縮短感染控制時(shí)間［8］。本研究中，觀察組感染控制時(shí)間短于對(duì)照組的，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。張帥等［9］對(duì)顱內(nèi)出血合并顱內(nèi)感染患者實(shí)施腰大池與雙側(cè)腦室持續(xù)交替引流，治療總有效率為93.4%，高于單純腰大池持續(xù)引流的78.9%，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究中，觀察組治療總有效率為91.49%，高于對(duì)照組的74.68%(P＜0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

本研究中，兩組通過(guò)將感染的腦脊液引流出體外后，蛛網(wǎng)膜下腔分泌腦脊液的速度增加，被污染的腦脊液得以稀釋及置換。然而，治療后觀察組腦脊液中蛋白質(zhì)、白細(xì)胞含量低于對(duì)照組(P＜0.05)，而葡萄糖含量則高于對(duì)照組(P＜0.05)，更接近于正常腦脊液成分水平。Mutschler等［10］研究認(rèn)為，顱內(nèi)高壓是顱內(nèi)感染患者死亡的主要原因，顱內(nèi)感染伴有顱內(nèi)高壓死亡率是單純顱內(nèi)高壓患者的2～5倍。側(cè)腦室聯(lián)合腰大池引流因引流時(shí)間較短，顱內(nèi)壓下降效果更明顯。本研究中，觀察組治療后顱內(nèi)壓低于對(duì)照組(P＜0.01)。

綜上所述，側(cè)腦室聯(lián)合腰大池持續(xù)引流可有效縮短引流時(shí)間，降低顱內(nèi)壓并改善腦脊液成分，為高敏抗生素發(fā)揮藥效提供條件，提高感染控制效果，是治療重型顱內(nèi)感染的有效方法。

［1］徐 明.腰大池持續(xù)引流聯(lián)合萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(6):1356－1358.

［2］賈輔忠，李蘭娟主編.感染病學(xué)［M］.江蘇:江蘇科技出版社，2010:79－80.

［3］肖 虹，程 茗，黃警銳，等.35例重型顱腦損傷患者合并顱內(nèi)感染的臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(21):2458 －2460.

［4］羅 衛(wèi)，劉曉燕，胡珍淵，等.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染41例臨床分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(9):1538 －1539.

［5］阮立新，黃其川，李新崇，等.腰大池持續(xù)引流術(shù)治療開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(5):837 －838.

［6］Abdel AS，Kuss HM，Shahat MF.Cationic polyelectrolyte copolymer modified polyurethane foam for flow injection preconcentration and separation of trace amounts of β-lactam antibiotics［J］.Talanta，2012，97(8):513 －520.

［7］Hope R，Chaudhry A，Adkin R，et al.In vitro activity of telavancin and comparators against selected groups of Gram-positive cocci［J］.Int J Antimicrob Agents，2013，41(3):213 －217.

［8］馬立鑫，郭秀艷，傅水吉.改進(jìn)引流管固定方式在側(cè)腦室外引流手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(11):676 －677.

［9］張 帥，張守慶.腦室內(nèi)注射抗生素治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(8):26－28.

［10］Mutschler M，Trojan S，Defosse JM，et al.Severe sepsis caused by a linezolid-resistant Enterococcus faecium in a 10-year-old girl after multiple trauma［J］.Int J Infect Dis，2013，17(6):466 － 467.