葛 瑤，劉 健，張皖東，汪 元，黃傳兵，曹云祥，孫 玥

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230012)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的自身免疫性疾病，若不及時(shí)治療，用藥不規(guī)范，可導(dǎo)致不可逆的關(guān)節(jié)軟骨破壞，造成永久性的關(guān)節(jié)畸形，致殘率相當(dāng)高。因此，早期診斷、早期治療對(duì)控制病情非常重要?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體(anticyclic cirullinated peptide antibodies，抗 CCP 抗體)對(duì)RA具有高特異性、高敏感性，在疾病早期即出現(xiàn)，與疾病活動(dòng)度、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷密切相關(guān)，是骨侵蝕破壞的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，臨床現(xiàn)已作為RA早期檢測(cè)的首選［1］。通過藥物調(diào)節(jié)，可以有效降低抗CCP抗體滴度，從而減緩RA的關(guān)節(jié)損傷，降低致殘率。中藥新風(fēng)膠囊(XFC)是基于新安醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)的中醫(yī)健脾單元療法組方而成，應(yīng)用于RA的臨床治療多年，已取得了良好療效，不僅改善關(guān)節(jié)癥狀，還能提高患者生活質(zhì)量，且未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用［2］。本文主要通過觀察類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者抗CCP抗體表達(dá)的變化探討抗CCP抗體在RA發(fā)病中的作用，并探討XFC治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《風(fēng)濕病學(xué)診斷和治療指南》和2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)［3］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)自愿參加臨床試驗(yàn)，同意本藥物治療并簽署知情同意書，愿意按醫(yī)囑服用藥物，依從性好。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。(2)合并有心血管、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病以及嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如高熱不退、多發(fā)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、腎臟淀粉樣病變、縮窄性心包炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等需要使用糖皮質(zhì)激素的患者。(3)長期服用有關(guān)治療RA的藥物，且在本研究前至少1周內(nèi)未停用糖皮質(zhì)激素、柳氮磺胺吡啶、環(huán)磷酰胺、青霉胺和金制劑等免疫抑制藥或抗癌藥如MTX等的患者。(4)年齡在18歲以下，70歲以上的患者。(5)孕婦或哺乳期女性的患者。(6)精神病患者。(7)晚期患者，關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，完全喪失關(guān)節(jié)功能者。(8)研究者認(rèn)為不宜進(jìn)行此項(xiàng)臨床試驗(yàn)者。

1.1.4 病例分組 所選100例患者均來自2013年1月—2013年12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科RA住院病人;其中男11例，女89例，年齡18～69歲，平均(51±14)歲，病程最短者為5個(gè)月，最長為36年，平均病程為(7.5 ±6.5)年。隨機(jī)分組為XFC組(研究組)50例和來氟米特(LEF，對(duì)照組)50例，臨床資料(年齡、性別、病程、病情)分布無明顯差異。

1.2 治療方案 研究組:選用新安醫(yī)藥學(xué)特色療法——益氣健脾化濕通絡(luò)中藥XFC(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):Z20050062，批號(hào):20120625)，每次3 粒，每日3 次，4周為1療程。XFC組方:黃芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤等，每粒膠囊含生藥浸出物0.4 g。

對(duì)照組:選用LEF(福建匯天生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):H20050175，批號(hào):120503，每次1粒(每片10 mg)，每日1次，服用天數(shù)及療程同治療組。兩組患者在治療期間可根據(jù)病情需要服用非甾體消炎止痛藥，不加服其他免疫抑制劑及其他治療本病的其他中成藥。

1.3 倫理學(xué)要求 本試驗(yàn)方案經(jīng)研究負(fù)責(zé)單位安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，每位受試者入選前均簽署知情同意書。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］:(1)治愈:癥狀全部消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，理化檢查主要指標(biāo)正常;(2)顯效:全部癥狀或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常功能或勞動(dòng)，理化檢查指標(biāo)基本正常;(3)有效:主要癥狀基本消除，主要關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或明顯進(jìn)步，生活不能自理轉(zhuǎn)為能夠自理，或者失去工作和勞動(dòng)能力轉(zhuǎn)為工作和勞動(dòng)能力有所恢復(fù)，主要理化檢查指標(biāo)有所改善;(4)無效:癥狀、關(guān)節(jié)功能、理化檢查與治療前均無明顯改善。

1.5 試劑和儀器

1.5.1 主要試劑 抗CCP抗體、葡糖糖6-磷酸異構(gòu)酶(GPI)、括抗角蛋白抗體(AKA)選用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)試劑盒(美國R∝D公司)。

1.5.2 主要儀器 HERMLE－Z383K型離心機(jī)(德國HERMLE公司)。Sysmex XT－2000i型全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行測(cè)定(日本希斯美康公司);日立7060型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定。

1.6 觀察指標(biāo) 需收集治療組及對(duì)照組的以下資料:臨床指標(biāo):包括年齡、性別、病程、關(guān)節(jié)疼痛積分、關(guān)節(jié)腫脹積分、關(guān)節(jié)壓痛積分、晨僵時(shí)間等。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):包括抗CCP抗體、GPI、AKA的表達(dá)和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、免疫球蛋白(Ig)G、IgA 、IgM、補(bǔ)體3(C3)、補(bǔ)體(C4)、RF、α1 酸性糖蛋白(α1-AGP)、超敏 C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血沉(ESR)等。

1.7 不良反應(yīng)觀察 試驗(yàn)期間如實(shí)填寫不良反應(yīng)記錄表，記錄不良事件的發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、采取的有效措施和轉(zhuǎn)歸，處理后無法消失者應(yīng)退出本實(shí)驗(yàn)，并按就診順序依次替補(bǔ)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，為連續(xù)性變量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，樣本均采用 Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn);計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);采用Spearman軟件進(jìn)行相關(guān)性分析。當(dāng)P＜0.05或P＜0.01時(shí)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者在總有效率方面無明顯差異，但研究組顯效率方面顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效的比較/例(%)

2.2 兩組RA患者治療前后外周血抗CCP抗體、GPI、AKA的表達(dá)變化 所選RA患者中有86%的患者外周血抗CCP抗體升高。治療前，兩組RA患者抗CCP抗體、GPI無明顯差異(P＞0.05)。治療后，研究組與對(duì)照組抗CCP抗體、GPI明顯降低 (P＜0.05或 P＜0.01)。與對(duì)照組治療后比較，研究組治療后GPI降低明顯(P＜0.05)。從AKA陽性數(shù)比較可知，與治療前比較，研究組AKA陽性數(shù)明顯減低(治療前n=32，治療后n=25)，對(duì)照組AKA陽性數(shù)也明顯降低(治療前n=34，治療后n=23)(P＜0.05);治療后，研究組和對(duì)照AKA陽性數(shù)組間比較無顯著差異。見表2。

表2 兩組RA患者治療前后抗CCP抗體、GPI變化情況(±s)

表2 兩組RA患者治療前后抗CCP抗體、GPI變化情況(±s)

注:與本組治療前相比，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01;與對(duì)照組治療后相比，△P ＜0.05。

指標(biāo) 研究組(n=50)治療前 治療后對(duì)照組(n=50)治療前 治療后抗 CCP 抗體/IU·mL－1 268.36 ±37.07 193.36 ±3.42＊＊ 270.23 ±42.62 242.74 ±2.63＊＊GPI/mg·L－1 6.64 ±1.36 4.21 ±1.39＊＊△ 6.73 ±1.54 5.02 ±1.53*

2.3 兩組RA病例治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況 治療前，兩組RA患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯差異(P＞0.05)。治療后，研究組RBC、HGB均明顯升高(P ＜0.05 或 P ＜0.01)，PLT、RF、α1-AGP、ESR 均明顯降低(P＜0.05或P＜0.01);對(duì)照組HGB明顯升高(P ＜0.05 或 P ＜0.01)，IgG、RF、ESR 明顯降低(P＜0.05或P ＜0.01)。其中，HGB 研究組較對(duì)照組升高明顯(P ＜0.05或 P ＜0.01)。見表3。

表3 兩組RA治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況(±s)

表3 兩組RA治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況(±s)

注:與本組治療前相比，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對(duì)照組治療后相比，△△P ＜0.01。

指標(biāo) 研究組(n=50)治療前 治療后對(duì)照組(n=50)治療前 治療后WBC/×109·L－1 8.74 ±2.53 7.84 ±3.42*7.98 ±2.54 8.06 ±2.63 RBC/×1012·L－1 3.07 ±1.01 4.94 ±1.29* 3.37 ±1.61 3.75 ±0.34 HGB/g·L－1 98.75 ±14.73 127.43 ±6.46＊＊△△ 99.46 ±23.6 117.53 ±12.63*PLT/×109·L－1 236.84 ±66.64 196.62 ±43.8* 228.44 ±63.7 217.89 ±52.33 IgG/g·L －1 16.62 ±4.53 18.43 ±4.12 17.69 ±4.57 11.81 ±3.48＊＊IgA/g·L －1 2.53 ±1.02 2.61 ±1.07 2.95 ±1.73 2.64 ±1.73 IgM/g·L －1 1.31 ±0.64 1.18 ±0.37 1.53 ±0.65 1.48 ±0.73 C3/mg·dL －1 127.46 ±35.48 129.29 ±28.43 126.16 ±31.92 127.95 ±26.75 C4/mg·dL －1 34.37 ±5.63 36.75 ±7.63 34.58 ±9.55 33.43 ±6.21 RF/IU·mL－1 62.0 ±48.75 48.23 ±11.45* 74.74 ±46.23 41.8 ±31.64*α1-AGP/mg·dL－1 129.4 ±26.38 91.9 ±17.53* 118.59 ±36.42 98.77 ±39.73*CRP/mg·L－1 14.47 ±2.67 7.91 ±2.56＊＊ 8.96 ±3.74 6.98 ±3.64 ESR/mm·h－1 62.53 ±12.49 30.73 ±8.59＊＊ 59.8 ±49.53 36.7 ±20.75*

3 討論

RA是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病，主要侵犯關(guān)節(jié)的滑膜，造成關(guān)節(jié)骨破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能受限。尋找早期診斷RA的血清標(biāo)志物一直是風(fēng)濕病學(xué)界的研究熱點(diǎn)之一?？笴CP抗體因其對(duì)RA具有較高的敏感性和特異性，早期、易檢測(cè)，并且能夠預(yù)測(cè)骨損傷，判定疾病預(yù)后等特點(diǎn)，已成為診斷RA新的血清學(xué)標(biāo)志物，引起了學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注［5］。迄今為止，RA確切的發(fā)病機(jī)制仍未明確，但在發(fā)病過程中，抗CCP抗體起到了重要的作用。

抗CCP抗體可以幫助判斷新近起病且不符合ACR分類標(biāo)準(zhǔn)的多關(guān)節(jié)炎病人是否有發(fā)展為RA的趨勢(shì)，并可以幫助判斷該關(guān)節(jié)炎的轉(zhuǎn)歸(自我限制性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)性炎性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)破壞性關(guān)節(jié)炎)。并且，抗CCP抗體還可預(yù)測(cè)RA患者放射學(xué)進(jìn)展?？笴CP抗體還有助于RA與其他炎性關(guān)節(jié)病及伴隨有關(guān)節(jié)癥狀的自身免疫性疾病及各種感染的鑒別診斷［6］。

高滴度抗CCP抗體可以作為利妥昔單抗治療的重要指征［7］。生物制劑及慢作用抗風(fēng)濕藥都對(duì)抗CCP抗體均有明顯改善，通過藥物調(diào)節(jié)，可以通過有效降低抗CCP抗體滴度，從而減緩RA的關(guān)節(jié)損傷，降低致殘率［8－12］。

本次研究結(jié)果同樣顯示86%的RA患者外周血抗CCP抗體升高;經(jīng)過治療，研究組、對(duì)照組抗CCP抗體、GPI滴度以及AKA陽性例數(shù)均明顯降低(P＜0.05或P＜0.01)。外周血抗 CCP抗體水平與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具有相關(guān)性。與LEF對(duì)照組治療后比較，XFC研究組治療后GPI降低顯著(P＜0.05)。對(duì)抗CCP抗體滴度和AKA陽性例數(shù)的改善方面，兩組無顯著差異。

同時(shí)，與LEF對(duì)照組相比，XFC研究組在改善RA患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上無明顯差異(P ＞0.05)。其中，研究組在提高HGB方面明顯優(yōu)于對(duì)照組 (P＜0.05或P＜0.01)，可以有效改善RA患者的貧血狀況。

RA屬中醫(yī)“痹證”范疇，我們?cè)诩韧墨I(xiàn)研究、臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)上，提出“脾虛致痹”的病因病機(jī)理論及“從脾治痹”的治療原則，并逐漸形成了以新安醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)的中醫(yī)健脾單元療法，從而制成了中藥XFC。XFC主要成分包括黃芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣。方中薏苡仁健脾化濕，舒筋除痹，可以緩解關(guān)節(jié)肌肉的攣縮疼痛;雷公藤具有免疫抑制作用，可抑制RA患者體內(nèi)異常免疫反應(yīng);蜈蚣通絡(luò)止痛、祛風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)，可以通過改善微循環(huán)，促進(jìn)病變部位的新陳代謝而起到良好的鎮(zhèn)痛作用;黃芪能增強(qiáng)免疫功能，調(diào)節(jié)糖代謝，加速受損組織修復(fù)。黃芪、薏苡仁與雷公藤相配即可調(diào)節(jié)免疫，又可防止雷公藤免疫抑制作用大而造成機(jī)體免疫功能過于低下。

綜上，XFC能夠有效改善RA患者的臨床癥狀，在改善患者貧血、降低急性炎癥期指標(biāo)方面療效優(yōu)于LEF。其機(jī)制可能與XFC抑制免疫細(xì)胞活化，提高抗氧化能力等相關(guān)，XFC同時(shí)還能影響疾病活動(dòng)指標(biāo)，降低機(jī)體內(nèi)異常免疫炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷，從而有效降低抗CCP抗體水平，對(duì)延緩或抑制關(guān)節(jié)軟骨病變，減輕RA患者關(guān)節(jié)僵痛癥狀，提高RA患者的生活質(zhì)量有顯著作用。

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