鄭智非，陳 杰，莫小雄，魏文琦，周志超

(廣東省湛江中心人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東湛江 524037)

研究表明，人體許多生理功能指標(biāo)每天均呈現(xiàn)出周期性變化的規(guī)律，其中人體的血壓每天呈兩峰一谷、白天高夜間低的杓型曲線變化。血壓的這種變化尤其是夜間血壓低的狀態(tài)有助于心臟的結(jié)構(gòu)和功能的保護(hù)［1］。但是在高血壓患者甚至一些健康人群中，人體血壓的晝夜節(jié)律變化可能出現(xiàn)異常。根據(jù)人體血壓晝夜節(jié)律變化的情況，晝夜血壓節(jié)律異?？煞譃樗姆N類型:(1)反杓型(reverse-dippers):指人體夜間的血壓高于日間;(2)非杓型(non-dippers):指相比于日間的血壓人體夜間的血壓下降了0～10%;(3)杓型(dippers):指相比于日間的血壓人體夜間的血壓下降了10% ～20%;(4)超杓型(over-dippers):指相比于日間的血壓人體夜間的血壓下降超過了20%［2］。大量研究顯示，血壓的晝夜節(jié)律異?？擅黠@升高患者心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，患者夜間血壓與日間血壓的比值每降低10%，心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高41%，并且它是獨(dú)立于患者血壓水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。胡元會等的研究結(jié)果顯示老年高血壓病患者的晝夜血壓節(jié)律異常能顯著提高其頸動脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)［4］。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究選取2012年3月—2014年3月于我院就診的164例原發(fā)性高血壓患者為研究對象，其中男性94例，女性70例，年齡范圍為32～66歲。患者入院后行常規(guī)問診和體檢，之后行24 h心電監(jiān)護(hù)以及24 h動態(tài)血壓測量。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究中心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為［5］:(1)心電圖基線ST段呈下斜或水平型下降≥0.1 mV，若是基線的ST段已經(jīng)壓低的患者，需在壓低的基礎(chǔ)上再降低≥0.1 mV;(2)ST段下降的持續(xù)時間超過1 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中數(shù)據(jù)分析使用SPSS14.0軟件。數(shù)據(jù)錄入采用Epidata2.0軟件。數(shù)據(jù)分析首先采用單因素分析(包括t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn))分析心肌缺血組和無心肌缺血組之間人口社會學(xué)指標(biāo)和醫(yī)學(xué)指標(biāo)間有無差異;之后進(jìn)一步采用二元Logistic回歸的方法控制混雜因素的影響，來分析晝夜血壓節(jié)律與無癥狀性心肌缺血的關(guān)系。P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況 由表1可知，164例納入研究的原發(fā)性高血壓患者中患有心肌缺血的共有54例，占總?cè)巳旱?2.9%。心肌缺血組患者與無心肌缺血組患者的年齡、24 h收縮壓、24 h舒張壓、日間收縮壓、日間舒張壓、夜間收縮壓、夜間舒張壓、夜間血壓下降率水平都存在明顯差異。

表1 研究對象的基本情況

2.2 研究對象心肌缺血患病情況與其晝夜血壓節(jié)律之間的關(guān)系 由表2可知，54例心肌缺血組患者中晝夜血壓節(jié)律呈反杓型、非杓型、杓型和超杓型的人數(shù)和比例分別為3(5.6%)、18(33.3%)、25(46.3%)和 8(14.8%);而 110 例無心肌缺血組患者中晝夜血壓節(jié)律呈反杓型、非杓型、杓型和超杓型的人數(shù)和比例分別為 4(3.6%)、67(60.9%)、27(24.6%)和12(10.9%)。由卡方檢驗(yàn)結(jié)果可知心肌缺血組患者與無心肌缺血組患者的晝夜血壓節(jié)律類型分布有顯著性差異，心肌缺血組患者中晝夜血壓節(jié)律異常所占的比例較高。

表2 研究對象心肌缺血患病情況與其晝夜血壓節(jié)律之間的關(guān)系/例(%)

2.3 二元Logistic回歸分析晝夜血壓節(jié)律與無癥狀性心肌缺血的關(guān)系 由表3可知，在調(diào)整了年齡、文化水平、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、收縮壓水平、舒張壓水平以及血糖水平等因素后，二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示相比于杓型的患者，晝夜節(jié)律為反杓型、非杓型和超杓型的患者患有心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)都明顯升高，其OR值和95%CI分別為 1.38(1.15 ～ 1.61)、1.24(1.09 ～ 1.39)和 1.57(1.36 ～1.78)。變量賦值表見表4。

表3 二元Logistic回歸分析晝夜血壓節(jié)律與無癥狀性心肌缺血的關(guān)系

表4 Logistic回歸變量賦值表

3 討論

研究表明，生理狀態(tài)下人體血壓晝夜節(jié)律性變化的調(diào)控機(jī)制極其復(fù)雜，受多種因素的影響，但其中主要作用的是體內(nèi)的生物鐘系統(tǒng)。人體內(nèi)的生物鐘是一種等級系統(tǒng)，主要包括中樞、外周生物鐘兩種，其中中樞生物鐘位于前下丘腦的視上核內(nèi)，在調(diào)節(jié)人體血壓晝夜節(jié)律變化的過程中起主導(dǎo)作用［6］。Witte等在實(shí)驗(yàn)中損傷大鼠的視上核后，發(fā)現(xiàn)大鼠血壓和心率的晝夜節(jié)律性均消失［7］。實(shí)際上，人體血壓出現(xiàn)夜間下降現(xiàn)象的原因主要有兩種:(1)夜間人體交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性降低;(2)夜間的平臥體位。當(dāng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性下降時，機(jī)體的心率和心排出量等降低，血壓也隨之下降。而平臥時人體外周血液(主要是下肢血液)呈現(xiàn)向心性轉(zhuǎn)移，使得中央的血流量增大，心臟的前負(fù)荷升高，進(jìn)而引起心排出量升高，機(jī)體血壓增加。

大量研究表明，血壓的晝夜節(jié)律異?？擅黠@升高患者心血管疾病如動脈粥樣硬化等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。不論患者原來的平均血壓如何，夜間血壓無明顯下降或下降幅度較小者并發(fā)心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。劉燕等的研究發(fā)現(xiàn)高齡、體重指數(shù)增加和肌酐升高與反勺型血壓節(jié)律的形成有關(guān)［8］。國外有研究發(fā)現(xiàn)性別、吸煙、BMI水平、糖尿病以及糖尿病性視網(wǎng)膜病變等是無癥狀性心肌缺血的高危因素［9－10］。因此，在本次高血壓患者晝夜血壓節(jié)律與無癥狀性心肌缺血的相關(guān)性研究中調(diào)整了年齡、文化水平、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、BMI、收縮壓、舒張壓水平以及血糖水平等因素的影響。結(jié)果顯示，二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示相比于杓型的患者，晝夜節(jié)律異常(包括反杓型、非杓型和超杓型)的患者患有心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)都明顯升高，并且超杓型組患者患有心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)最高。這與卞玲等［2］對血壓晝夜節(jié)律與冠狀動脈病變之間關(guān)系的研究結(jié)果類似。

綜上所述，對于原發(fā)性高血壓病的患者，為了預(yù)防并發(fā)心腦血管疾病，除控制血壓外，還應(yīng)重視血壓晝夜節(jié)律是否異常。對于存在血壓晝夜節(jié)律異常的患者，可在合適的服藥時間服用穩(wěn)定長效的降壓藥物，達(dá)到在降壓的同時回復(fù)正常晝夜血壓節(jié)律的目的，以減輕靶器官的損傷。

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