白艷梅

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流受限為特征的慢性疾病，并呈進(jìn)行性發(fā)展。該病是老年患者常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病程長(zhǎng)且易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。吸氧治療是COPD患者治療及改善預(yù)后的主要手段之一，而COPD 患者急性期經(jīng)住院治療穩(wěn)定后，出院仍需進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療(Long-term Home Oxygen Therapy，LTOT)，以改善組織器官缺氧狀態(tài)，緩解呼吸困難等癥狀，減緩肺功能惡化，從而提高生活質(zhì)量［2］。由于國(guó)情不同，目前LTOT 在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家中開(kāi)展較為普遍［3］，在我國(guó)，由于患者本身認(rèn)知水平的缺乏，健康信息渠道的匱乏，及社區(qū)健康體系的不完善，大多數(shù)患者的家庭氧療依從性并不高［4］。自開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后，我科逐步推進(jìn)護(hù)理延伸服務(wù)，以提高患者的家庭氧療依從性及生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 收集2013 年3 月至2014 年3 月收治我院呼吸內(nèi)科的COPD 患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2007 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］;②具備LTOT 的治療指征;③意識(shí)清楚，無(wú)溝通理解障礙，患者及家屬知情同意，自愿配合研究;④出院時(shí)患者均病情穩(wěn)定，體溫正常，無(wú)明顯咳嗽、咳痰及喘息癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎功能障礙者;②出院6 個(gè)月內(nèi)再住院者;③無(wú)法合作獨(dú)立完成量表測(cè)評(píng)者;④無(wú)條件持續(xù)LTOT 者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例共112例，其中男性74 例，女性38 例;年齡58～83 歲，平均年齡65.42 ±9.57 歲;病程10 年以下30 例，10～20 年54 例，20 年以上28 例;文化程度:文盲29 例，小學(xué)39 例，初中27 例，大專及以上17 例。按照隨機(jī)的原則將其分為兩組，對(duì)照組和觀察組各56 例，兩組患者性別、年齡、病程、文化程度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法:住院期間兩組患者均根據(jù)病情給予常規(guī)抗炎、平喘、化痰、解痙及營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療，在護(hù)理上均提供責(zé)任制優(yōu)質(zhì)護(hù)理，包括一般護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理及健康教育等。健康教育方式包括:床邊健康宣教、發(fā)放健康手冊(cè)、病區(qū)健康知識(shí)展板、護(hù)患座談會(huì)、患者活動(dòng)日、健康教育大課堂等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理延伸服務(wù)，包括電話隨訪、信件隨訪、居家護(hù)理等，具體措施包括:①為每位出院患者建立護(hù)理延伸服務(wù)檔案，出院后仍由在院時(shí)的責(zé)任護(hù)士專人負(fù)責(zé)，保證延伸服務(wù)的一致性;②出院時(shí)與患者互留聯(lián)系方式，每周至少隨訪1 次，提供氧療指導(dǎo)，并追蹤收集氧療過(guò)程中的問(wèn)題;③每月至少提供居家護(hù)理1 次，上門(mén)解答疑問(wèn)，監(jiān)測(cè)血壓、心律、呼吸頻率、血壓飽和度等指標(biāo)，觀察并記錄患者有無(wú)喘息、指端紫紺等缺氧癥狀，根據(jù)患者情況，宣教吸氧的重要性及氧療的正確方法;④如病情需要，指導(dǎo)患者自備家用制氧機(jī)、家用呼吸機(jī)等家庭氧療設(shè)備;⑤具備氧療設(shè)備者，對(duì)照說(shuō)明手冊(cè)指導(dǎo)學(xué)習(xí)氧療設(shè)備的使用注意事項(xiàng)、保養(yǎng)及日常清潔消毒等，建立氧療設(shè)備消毒記錄表。如有需要，幫忙聯(lián)系商家上門(mén)提供儀器的維修及指導(dǎo)服務(wù);⑥制作家用吸氧記錄卡，指導(dǎo)患者在家自行記錄吸氧時(shí)間及流量;⑦取得患者同意后，建立COPD 患友交流群，包括電話交流群、QQ 交流群、社區(qū)交流群等，鼓勵(lì)患者積極走出疾病的陰影，互相勉勵(lì);⑧給予心理護(hù)理，定期提供國(guó)際COPD 疾病診治新進(jìn)展，分享病區(qū)積極成功病例，給患者傳遞正能量，建立與疾病對(duì)抗的信心。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法:①LTOT 依從性問(wèn)卷:由研究者根據(jù)COPD 疾病特點(diǎn)，自行查閱文獻(xiàn)后設(shè)計(jì)。問(wèn)卷內(nèi)容包括氧療行為和氧療態(tài)度2 個(gè)維度，包括醫(yī)護(hù)人員的宣教、患者的遵醫(yī)行為、對(duì)疾病以及氧療作用的認(rèn)識(shí)、氧療的合理性、患者的不適感及心理接受程度、家屬的配合程度等14 個(gè)條目。各條目分為“總是”、“經(jīng)?！?、“有時(shí)”、“偶爾”、“從不”五級(jí)，正向題目依次計(jì)5～1 分，負(fù)性題目則反向評(píng)分?？偡譃?4～70 分，其中14～45 分評(píng)定為低依從性，45～70 分評(píng)定為高依從性。問(wèn)卷由4 名呼吸內(nèi)科教授及3 名主管及以上職稱的護(hù)理專家共同評(píng)定，經(jīng)20 例COPD 患者前后6 周進(jìn)行預(yù)調(diào)查，重測(cè)信度為0.83，內(nèi)容效度為0.91。②CAT 量表:由SGRQ 的創(chuàng)始人瓊斯研發(fā)，擁有與復(fù)雜的SGRQ 問(wèn)卷非常相似的評(píng)估能力，適用于所有確診COPD 患者的生活質(zhì)量評(píng)估［6，7］，經(jīng)研究該表內(nèi)部一致性信度為0.88［8］。問(wèn)卷共有8 個(gè)條目，包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒6 項(xiàng)主觀指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)耐力、日常運(yùn)動(dòng)影響2 項(xiàng)耐受力評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用Likter5 級(jí)評(píng)分法，由患者根據(jù)自身情況對(duì)每個(gè)條目做出相應(yīng)評(píng)分(0～5 分)，總分40分，得分0～10 分的患者被評(píng)定為COPD 輕度影響，11～20 分者為中度影響，21～30 分者為嚴(yán)重影響，31～40 分者為非常嚴(yán)重影響。③數(shù)據(jù)采集:兩組患者出院時(shí)分別測(cè)評(píng)LTOT 依從性得分及生活質(zhì)量得分，半年后再次進(jìn)行相同測(cè)評(píng)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，有效回收率100%，文化程度低者由家屬或護(hù)士詢問(wèn)并代為填寫(xiě)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t 檢驗(yàn)，χ2及秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者LTOT 依從性比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組LTOT 依從性比較(例)

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后CAT 評(píng)分分級(jí)(例)

3.討論

COPD 是一種長(zhǎng)期缺氧的過(guò)程，對(duì)機(jī)體有漸進(jìn)性且不可逆的損傷，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持氧療以延緩病程，改善生活質(zhì)量。在我國(guó)，大多數(shù)COPD 患者急性期會(huì)積極求醫(yī)并遵醫(yī)囑用氧，以緩解強(qiáng)烈的缺氧癥狀，而出院后對(duì)氧療的依從性并不高，很少吸氧甚至不吸氧。吳翠儀［10］的研究表明，LTOT 無(wú)法堅(jiān)持的原因包括患者對(duì)氧療的認(rèn)知度不夠、家屬的關(guān)注度不夠、對(duì)氧療設(shè)備缺乏了解，同時(shí)有些患者對(duì)家庭氧療的重視程度不夠，穩(wěn)定期出院后沒(méi)有明顯癥狀便自認(rèn)為已康復(fù)，不需要任何治療。另外，COPD 患者大多為老年群體，生活中缺少照護(hù)交流，又擔(dān)心長(zhǎng)期的病痛造成家人的負(fù)擔(dān)，容易造成孤僻自卑的心理，對(duì)疾病抱有消極的態(tài)度，尤其是獨(dú)居或空巢老人，負(fù)面心理更大［12，13］。自優(yōu)質(zhì)護(hù)理開(kāi)展以后，在醫(yī)護(hù)人員的各種住院健康宣教指導(dǎo)下，患者的健康意識(shí)有明顯提高，但僅局限于住院期間［15］。護(hù)理延伸服務(wù)可進(jìn)一步全面落實(shí)無(wú)縫隙持續(xù)性的健康照顧［11］，它在意義在于，連續(xù)性的隨訪及居家護(hù)理一方面能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，緩解患者對(duì)于疾病的焦慮，另一方面能強(qiáng)化氧療的重要性;吸氧記錄卡、氧療設(shè)備消毒記錄表的使用可以使氧療延續(xù)在院時(shí)的規(guī)范化，有助于患者氧療習(xí)慣的養(yǎng)成［9］;患友交流群的開(kāi)展能促進(jìn)患者相互鼓勵(lì)，相互督促，用情緒感染力提升自我保健的積極性;這種醫(yī)院-家庭結(jié)合的模式保證了疾病治療的連續(xù)性，也能夠促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧。LTOT 依從性的提高能夠改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)，減少組織器官的損傷，必然也改善了患者的生活質(zhì)量［9］。

綜上所述，延伸服務(wù)能使護(hù)患之間建立良好的合作、信任關(guān)系，能夠提高患者對(duì)院外治療的依從性，增進(jìn)對(duì)疾病的認(rèn)知和自我管理能力［14］，同時(shí)也能照顧到患者的心理與情感需求，給予正向引導(dǎo)。但是，在我國(guó)延伸服務(wù)的開(kāi)展還存在著服務(wù)理念落后、隨訪機(jī)制不健全、付費(fèi)機(jī)制不完善等問(wèn)題［14］，如何在有限的醫(yī)療資源下提高延伸護(hù)理的效率還需要進(jìn)一步的研究。

1 鄧星奇，王樹(shù)云，羅艷蓉.長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)慢性阻性疾病患者生命質(zhì)量的影響［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2001，16(2):85.

2 林江濤.慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者的長(zhǎng)期氧療［J］.中華結(jié)核雜志，1998，21(2):71.

3 Luigi D R，Antonio O，Giuseppe A，et al.A highly complex home care service for COPD in LTOT may reduce the exacerbations and the hospitalizations［J］.Eur Respir J，2011，38(55):1240-1245.

4 周旭玲，吳燕紅.慢性阻塞性肺病患者家庭氧療依從性調(diào)查分析［J］.護(hù)理研究，2005，19(6):1045-1056.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，28(8):453.

6 Jones PW，Harding G，Berr P，et al.Development and first validation of the COPD Assessment［J］.Eur Respir J，2009，3(3):648-654.

7 Jones P，Harding G，Wiklund I，et al.Improving the process and outcome of care in COPD:development of a standardized assessment tool［J］.Prim Care Respir J，2009，18(3):208-215.

8 柳濤，蔡柏薔.一種新型的生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷:慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(2):234-238.

9 王嵐，劉素彥，沈悅好，等.連續(xù)護(hù)理對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量的干預(yù)效果研究［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(9B):22-25.

10 宋喜珍.慢性阻塞性肺疾病患者疾病不確定感與焦慮抑郁情緒的相關(guān)性［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11(11):16-18.

11 楊蓉.慢性阻塞性肺疾病患者家庭氧療的健康教育［J］.全科護(hù)理，2012，10(8B):2196.

12 吳翠儀.影響COPD 患者家庭氧療因素的因素分析與對(duì)策［J］.全科護(hù)理，2013，11(9C):2511-2512.

13 欒海麗，孫國(guó)珍，邵筱敏.慢性病患者延續(xù)護(hù)理研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29(7):92-94.

14 張愛(ài)迪，王瀟，嚴(yán)謹(jǐn).醫(yī)院延伸服務(wù)的延伸進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29(22):95-96.

15 張玉娟.醫(yī)院護(hù)理健康教育在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2012，10(8B):2183-2184.