王賀彥 蔡立皓 牛秀茹 孫海燕 王潤(rùn)霞 劉晶京 王碧琴 史建蘋(píng)

老年人隨著機(jī)體及認(rèn)知功能的衰退，子女忙于工作而疏于照顧，遠(yuǎn)離原有的工作環(huán)境等原因，會(huì)出現(xiàn)孤獨(dú)感增加、不安全感、適應(yīng)性差、拘泥刻板并趨于保守、回憶往事等心理問(wèn)題，住院患者面臨共同心理問(wèn)題主要有悲觀、焦慮、抑郁等，具體到老年人這些問(wèn)題會(huì)更加突出，并常伴有疲勞、易怒、委屈、記憶力下降、過(guò)度依賴(lài)、性情急躁等情況。造成這些情況的原因，筆者比較認(rèn)同疏離學(xué)說(shuō)的理論。疏離學(xué)說(shuō)認(rèn)為［1］，老年人與社會(huì)的脫離是造成個(gè)體老化的主要原因，隨著年齡增加，老年人的社會(huì)活動(dòng)變少，人際交流漸次減少與周?chē)h(huán)境的聯(lián)系。這種個(gè)體與外部環(huán)境關(guān)系的變化，是由內(nèi)部變化造成的個(gè)體與環(huán)境的疏遠(yuǎn)。老年人認(rèn)知、感知覺(jué)、記憶能力通常會(huì)發(fā)生一定程度的退行性變化，造成生活質(zhì)量的下降，表現(xiàn)為失能、失聰、失明、失智、失眠、失禁等。有研究表明［1］70 歲是記憶衰退的一個(gè)關(guān)鍵期，此后便進(jìn)入更加明顯的記憶衰退時(shí)期。

筆者多年臨床工作中接觸到的大多是老年病患者，觀察到很多老年身心疾病共病患者，并對(duì)一些有心理問(wèn)題的患者進(jìn)行干預(yù)，而老年患者常有多種心理問(wèn)題交叉，增加了心理問(wèn)題糾正的難度，并對(duì)我院部分患者SCL-90 總分異常與全國(guó)常模人群進(jìn)行比對(duì)，下面就此次比較展開(kāi)討論。

1.材料與方法

1.1 材料 抽取2012 年5 月～2014 年12 月在我院住院的可以理解，并完成測(cè)試的70 歲以上的老年患者為對(duì)象，共計(jì)114 例，男性52 例，女性62 例，平均年齡76.9 歲，主要為腦血管病、高血壓、骨關(guān)節(jié)病、冠心病、糖尿病患者。

1.2 研究方法 采取癥狀自評(píng)量表SCL-90 量表，在與患者充分溝通后，對(duì)能正常閱讀并理解題意的患者告之指導(dǎo)語(yǔ)后囑其自行完成測(cè)試，并與家屬談話(huà)了解其內(nèi)容的真實(shí)性。此量表由軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等9 個(gè)因子構(gòu)成，共90 個(gè)條目，采取1～5 分的五級(jí)評(píng)分，用來(lái)評(píng)定患者1 周以來(lái)的心理健康狀況及與其與軀體癥狀的相關(guān)性，分界值為160 分，總分越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。本組老年病患者各因子分與全國(guó)常模［2］相比較，比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 住院老年患者SCL-90 評(píng)分與全國(guó)常模比較

2.分析

2.1 住院患者心理狀況復(fù)雜的原因分析 由本組數(shù)據(jù)可以看出，老年住院患者其心理狀況復(fù)雜，軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性評(píng)分均高于常模組，這與已有的研究結(jié)果一致［3］。多種心理問(wèn)題交叉在普通心理疾病患者中也存在，但在老年住院患者中體現(xiàn)得更加明顯。住院對(duì)老年人是一種重要的危險(xiǎn)因素，其伴隨不可逆的功能的降低、生活質(zhì)量和生活方式的改變［4］。老年人群為心理疾病多發(fā)人群，這是有其生理學(xué)及病理學(xué)基礎(chǔ)的。隨著年齡增加，神經(jīng)細(xì)胞衰亡較多，老年人從外界接受信息的數(shù)量的質(zhì)量都隨之降低。腦組織本身退行性變，使中樞神經(jīng)中乙酰膽堿、去甲腎上腺素、腎上腺素的含量改變，大腦邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑等處的神經(jīng)核衰老等一系列因素均使大腦功能降低［5］。

老年人的情感變化主要是取決于所處的生活環(huán)境狀況、需求的滿(mǎn)足情況、現(xiàn)病史、既往病史以及本人的文化素養(yǎng)和個(gè)人的經(jīng)歷修養(yǎng)等，如果老年人不能適應(yīng)已改變的社會(huì)角色、社會(huì)地位以及經(jīng)濟(jì)情況、家庭變化、自身健康狀態(tài)等，就會(huì)產(chǎn)生消極情緒，如不安、焦慮、悲哀、怨恨、煩惱等。由于老年人的老經(jīng)驗(yàn)多，已形成某種較穩(wěn)定的思維定勢(shì)，所以老年人心理活動(dòng)表現(xiàn)為惰性、保持性和呆板等消極方面。

2.2 針對(duì)心理交叉問(wèn)題應(yīng)當(dāng)采取的措施

2.2.1 醫(yī)務(wù)人員與陪護(hù)者為患者營(yíng)造舒適的環(huán)境，積極的治療氛圍，鼓勵(lì)患者發(fā)展興趣愛(ài)好，多與他人交往，平衡身心狀態(tài)，孤獨(dú)和無(wú)聊會(huì)使老人消極、懈怠、加速衰老。

2.2.2 對(duì)一些文化水平較高、接受能力好的患者可采取認(rèn)知療法，使其了解到疾病的治療轉(zhuǎn)歸情況，接受自己的健康狀態(tài)，對(duì)自身有客觀正確地認(rèn)識(shí)。積極干預(yù)那些給患者身心造成影響的問(wèn)題，如對(duì)衰老、疾病以及預(yù)后不良的恐懼，對(duì)自身的不恰當(dāng)評(píng)價(jià)，對(duì)親密關(guān)系人的錯(cuò)誤評(píng)判等。

2.2.3 加強(qiáng)治療原發(fā)病，老年住院患者往往是身心共病患者，由于病痛長(zhǎng)期反復(fù)，遷延不愈，患者容易變得麻木、厭世，原發(fā)病的改善必然能增強(qiáng)患者的心理承受能力及信心，改善心理健康水平，對(duì)于有認(rèn)知障礙、采取MMSE 評(píng)分20 分以下的患者，先行給予認(rèn)知功能訓(xùn)練，待其認(rèn)知功能改善，MMSE 大于24 分時(shí)仍有心理問(wèn)題存在，再根據(jù)患者實(shí)際情況給予適時(shí)適度的心理干預(yù)。

2.2.4 此時(shí)應(yīng)充分尊重患者的思維方式及性格特點(diǎn)，注意患者的感受，多肯定患者的長(zhǎng)處、優(yōu)點(diǎn)，保持目光接觸，對(duì)于患者的問(wèn)題要接納、包容、尊重，以取得患者的信任，解除防御和阻抗，充分了解患者問(wèn)題的成因及發(fā)展，為心理問(wèn)題的診斷和治療打下基礎(chǔ)。尊重患者的思維方式及性格特點(diǎn)，注意患者的感受，要充分肯定患者的進(jìn)步。

2.2.5 筆者體會(huì)在實(shí)際工作中，一般的言語(yǔ)疏導(dǎo)很難起作用，注重行為療法，培養(yǎng)其良好的生活習(xí)慣，應(yīng)用放松訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、音樂(lè)療法，或?qū)Π凳拘院玫睦夏耆瞬捎么呙咧委?，可以達(dá)到緩解或消除老年患者的緊張焦慮情緒和降低其血壓的作用。

3.討論

針對(duì)高齡住院患者的心理特點(diǎn)與干預(yù)，筆者就所在老年住院患者心理問(wèn)題工作中遇到的一些困惑提出看法和觀點(diǎn)。

3.1 老年患者的心理癥狀表現(xiàn)不典型 這是老年心理工作中遇到的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)。住院老年患者往往都是慢性疾病患者，心臟病、高血壓、糖尿病、腦梗死、內(nèi)分泌疾病等疾病本身就會(huì)帶來(lái)一些情志、睡眠、飲食的改變，這些情志、軀體化的表現(xiàn)往往又與心理疾病的表現(xiàn)交叉，都表現(xiàn)為睡眠障礙，反應(yīng)、動(dòng)作遲緩，性生活改變，生死觀改變［6］，甚至一些精神行為的障礙，如疼痛、失眠等往往是身體及心理共同作用的結(jié)果，通過(guò)多年的實(shí)踐探索，筆者認(rèn)為在心理問(wèn)題的判斷中，各種量表很難準(zhǔn)確評(píng)估患者情緒問(wèn)題，要更多方面地采集資料，如患者的主觀體驗(yàn)、既往人格、疾病史及近期心理變化情況、社會(huì)支持系統(tǒng)的情況等。

3.2 需要心理干預(yù)的住院老人常伴有認(rèn)知功能障礙這點(diǎn)是針對(duì)住院老年患者心理問(wèn)題面臨的難題之一。老年人由于生理、組織和器官逐漸老化，這種老化受先天的、后天的各種因素影響，特別是在由疾病造成的器官機(jī)能低下導(dǎo)致心理問(wèn)題的個(gè)體差異就更大，根據(jù)調(diào)查老年住院患者認(rèn)知功能障礙的檢出率為14%［7］，使得心理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、診斷、鑒別、干預(yù)遇到嚴(yán)峻的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，這需要心理干預(yù)者具有加倍敏銳的洞察力，更好地交流技巧及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。知情意行，如果患者認(rèn)知功能本就不好，那么情緒情感、意志行為都是無(wú)源之水、無(wú)本之木，不具備解決心理問(wèn)題的最基本條件。改善認(rèn)知功能成為老年心理問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)。

3.3 臨床治療中重視軀體疾病的診斷治療，輕視心理問(wèn)題，患者及家屬不認(rèn)可，不了解心理干預(yù)的重要性 根據(jù)作者的臨床實(shí)踐，很多患者及家屬甚至醫(yī)務(wù)人員都不能意識(shí)到心理問(wèn)題與軀體問(wèn)題的相關(guān)性，不愿意主動(dòng)尋求心理支持，認(rèn)為年齡大了就這樣，沒(méi)必要改變。而很多患者情緒不良，消極治療，使得治療事倍功半，還使得陪護(hù)者和治療者精神上產(chǎn)生焦慮及挫敗感，又將不良情緒灌注到生活工作的其他方面，影響治療者陪護(hù)者的身心健康。筆者強(qiáng)調(diào)在尊重、接納患者不良認(rèn)知、情緒的同時(shí)，還要積極干預(yù)那些給患者身心造成影響的問(wèn)題，如對(duì)衰老、疾病的恐懼，對(duì)自身的不恰當(dāng)評(píng)價(jià)，對(duì)親密關(guān)系人的錯(cuò)誤評(píng)判等。

3.4 對(duì)照顧者的心理支持往往不被重視 現(xiàn)在病房中的照顧者以護(hù)工居多，其次是保姆等，他們的特點(diǎn)是普遍年齡偏大、文化層次較低、收入偏低、不受尊重、缺乏有效的照顧老年患者的技能。而實(shí)際工作中，他們才是患者健康的最佳維護(hù)者。長(zhǎng)期面對(duì)各種急慢性疾病的老人使得他們身心疲憊，容易焦慮不安，有時(shí)出現(xiàn)不良情緒而厭倦照顧的老人，為了自身生存和利益的需要，往往會(huì)產(chǎn)生下面幾種情形:①對(duì)于患者只關(guān)注簡(jiǎn)單生理層面的需要，忽視或無(wú)視患者更高層次的需要，使得患者的疾病治療不能取得預(yù)期效果;②引發(fā)、甚至加重患者原有的疾病及心理問(wèn)題。我科2012 年接受北京理工大學(xué)社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)的學(xué)生在畢業(yè)實(shí)踐活動(dòng)中組織并實(shí)施的“松柏守護(hù)者支持小組”的社會(huì)實(shí)踐，在2 個(gè)月的干預(yù)活動(dòng)中，護(hù)工體會(huì)到了受尊重受重視，并在活動(dòng)中放松了身心。在有家屬陪護(hù)的患者中，家屬的情緒狀況對(duì)患者情緒的影響更加明顯。

3.5 國(guó)家缺乏對(duì)于老年心理工作者的支持，老年心理研究工作幾乎沒(méi)有專(zhuān)門(mén)人才 這點(diǎn)使得筆者在實(shí)踐工作中也常常感到舉步維艱，很難提升自己。目前醫(yī)院中的老年心理護(hù)理工作幾乎都是由護(hù)士承擔(dān)，她們本身就承擔(dān)了繁重而精細(xì)的醫(yī)療任務(wù)，缺乏心理干預(yù)的有效手段，只是憑自己的經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)去做些心理疏導(dǎo)，往往對(duì)患者評(píng)估和干預(yù)不夠全面準(zhǔn)確。一般情況下，多數(shù)醫(yī)院的心理科是醫(yī)院的負(fù)贏利科室，使得醫(yī)院不愿意在人、財(cái)、物上給予支持，從而更加阻礙老年心理問(wèn)題的研究和發(fā)展。心理工作在我國(guó)起步較晚，針對(duì)老年人心理的專(zhuān)項(xiàng)研究更少。老年人心理問(wèn)題的解決不僅需要扎實(shí)的心理知識(shí)，還要有豐富的人文知識(shí)及社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，更要有老年病的臨床知識(shí)和對(duì)老人的一份包容心和愛(ài)心。這需要全社會(huì)都來(lái)重視，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員、患者家屬及社會(huì)各界人士關(guān)注支持，加強(qiáng)老年心理研究，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才，并加大對(duì)一線醫(yī)護(hù)人員在老年心理方面的培訓(xùn)，這些都是提高老年住院患者心理健康水平的關(guān)鍵措施。

4.不足與展望

本文樣本較少，只闡述了筆者在工作中遇到的問(wèn)題和看法，沒(méi)有進(jìn)行更大樣本的研究和橫向比較，主要是針對(duì)一些自知力較好的住院患者進(jìn)行了分析，且樣本資料沒(méi)能在更詳細(xì)的層面，如不同性別、不同疾病、不同文化層次的分組中進(jìn)行比較，希望能拋磚引玉，促進(jìn)老年心理健康問(wèn)題的發(fā)展。

“人生天地之間，若白駒之過(guò)隙，忽然而已”是古人對(duì)于生命短暫的感嘆，生命對(duì)于整個(gè)宇宙只是瞬間，但于每個(gè)個(gè)體來(lái)說(shuō)每一步都是必經(jīng)的美好過(guò)程，筆者希望每個(gè)人都能尊重、接納自己生命的每一個(gè)步驟，使生命成為一個(gè)流動(dòng)的、變化的過(guò)程，重視老年階段的心理工作，使生命的每一個(gè)過(guò)程都有它的精彩和力量!

1 中國(guó)就業(yè)培訓(xùn)技術(shù)指導(dǎo)中心.心理咨詢(xún)師(心理學(xué)基礎(chǔ))［M］.民族出版社，2013:280-282.

2 張明圓.精神科評(píng)定量表手冊(cè)［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993:15-25.

3 陳策，楊文，胡學(xué)軍，等.長(zhǎng)期反復(fù)住院老年患者的心理分析與護(hù)理對(duì)策［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32，(3):570.

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