張若青 陳 浩 楊春燕 鄭麗娟

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)具有高發(fā)病率、致殘率和死亡率等特點(diǎn)，是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是冠心病的主要治療手段［1］。PCI 在臨床應(yīng)用已有30 余年的歷史，其術(shù)后即刻的血運(yùn)重建良好，但中遠(yuǎn)期術(shù)后再狹窄(ISR)的問題限制了其發(fā)展和推廣［2］，ISR 的控制仍是臨床和科研工作者努力的重點(diǎn)［3］，藥物洗脫支架(DES)的應(yīng)用有效地降低了ISR 的發(fā)生率。本研究通過觀察冠心病行PCI 患者的一般資料、靶血管病變和支架特征、支架置入前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及臨床血清學(xué)指標(biāo)，探討冠心病行PCI 術(shù)患者術(shù)后ISR 發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 采用回顧性巢式病例對(duì)照研究方法，選取2013 年4 月～2014 年12 月石家莊市第一醫(yī)院收治的冠心病行PCI 患者120 例，其中男性78 例，女性42 例;年齡40～70歲，平均年齡51.2 ± 7.5 歲。入組標(biāo)準(zhǔn):①冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查顯示至少有一根血管病變狹窄≥75%，并成功完成PCI 術(shù)，植入的支架為雷帕霉素藥物洗脫支架;②均于6～12 個(gè)月內(nèi)行CAG 復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并除冠心病外其他心臟疾病;②肝、腎功能不全者;③合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液疾病、血管病變等;④PCI 術(shù)后發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件或嚴(yán)重心臟事件;⑤臨床資料不完整或失訪患者。按ISR 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］(經(jīng)CAG 證實(shí)支架植入段和包括支架近、遠(yuǎn)端各5mm節(jié)段管腔直徑狹窄≥50%)，將120 例研究對(duì)象分為ISR 組32例和無ISR 組88 例。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均由同一組醫(yī)師成功完成PCI 手術(shù)，圍術(shù)期常規(guī)抗凝，術(shù)后依據(jù)患者情況給予標(biāo)準(zhǔn)化的冠心病二級(jí)預(yù)防措施。收集兩組患者詳細(xì)資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙情況、既往病史等一般資料，CAG 檢查的靶血管病變特征(病變部位、病變支數(shù)、術(shù)前狹窄程度)及支架特征(長(zhǎng)度、直徑、球囊擴(kuò)張壓力、術(shù)后支架最小管腔開放直徑)等。支架置入前超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF，空腹抽取肘靜脈血檢查臨床血清學(xué)指標(biāo)，總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)采用化學(xué)修飾酶法進(jìn)行，試劑盒購自日本和光有限公司，纖維蛋白原(FIB)采用凝血酶法測(cè)定，試劑盒購自德國(guó)西門子公司。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙情況、既往病史等一般資料，靶血管病變病變部位、病變支數(shù)、術(shù)前狹窄程度、支架長(zhǎng)度、直徑、球囊擴(kuò)張壓力、術(shù)后支架最小管腔開放直徑等，及支架植入前LVEF 及臨床血清學(xué)指標(biāo)(TC、TG、HDL-C、LDL-C、FIB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉ)表示。組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多因素二分類非條件Logistic 回歸分析采用“進(jìn)入法”，選入變量的標(biāo)準(zhǔn)為0.05，排除變量的標(biāo)準(zhǔn)為0.10，P ＜0.05 認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料對(duì)比 ISR 組有吸煙史、糖尿病患者比例及FIB 水平高于無ISR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)。其余年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料對(duì)比

2.2 兩組患者CAG 結(jié)果及支架特征比較 ISR 組冠狀動(dòng)脈Gensini 積分、術(shù)前狹窄程度、支架長(zhǎng)度大于無ISR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)，支架直徑小于無ISR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);兩組病變部位、病變支數(shù)、最大球囊擴(kuò)張壓力、術(shù)后支架最小管腔開放直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 兩組CAG 結(jié)果及支架特征比較

2.3 多因素Logistic 回歸分析 以是否ISR(是=1，否=0)作為因變量，對(duì)吸煙、FIB、糖尿病、支架直徑、冠狀動(dòng)脈Gensini 積分、術(shù)前狹窄程度、支架長(zhǎng)度這7 個(gè)變量分別賦值，進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，吸煙、糖尿病、冠狀動(dòng)脈Gensini 積分和術(shù)前狹窄程度以及支架長(zhǎng)度較大是ISR 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，支架直徑較大是ISR 發(fā)生的保護(hù)因素。見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析

3.討論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，人民生活水平的提高和生活習(xí)慣的改變，我國(guó)冠心病發(fā)病率不斷攀升，已成為成人心臟病住院和死亡的首要原因。冠心病的治療除藥物手段外，還包括介入治療、外科治療、中醫(yī)治療等多種方式。自1977 年Gruentzig 完成首例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)后，冠狀動(dòng)脈介入治療因其簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等在臨床應(yīng)用最為廣泛［5］。雖然ISR 的發(fā)生率已由單純球囊擴(kuò)張術(shù)后3～6個(gè)月30%～50%降低到支架置入時(shí)代的10%～20%，再到DES 的出現(xiàn)降低到10%以下［6］，但臨床報(bào)道在復(fù)雜病變和高?；颊咧蠨ES 應(yīng)用后的ISR 仍高于10%。因此ISR 仍是介入治療中的一大難題。研究認(rèn)為，PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生機(jī)制主要是因?yàn)檠軆?nèi)皮細(xì)胞的完整性遭破壞后，血管內(nèi)膜過度增生、血管重塑及血管的彈性回縮［7］。ISR 是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，與包括患者自身因素、冠脈病變程度和類型、支架類型、手術(shù)相關(guān)因素均有關(guān)系。本研究中患者均植入雷帕霉素藥物涂層支架，Logistic 回歸分析顯示，吸煙、糖尿病、冠狀動(dòng)脈Gensini 積分和術(shù)前狹窄程度以及支架長(zhǎng)度較大是ISR 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，支架直徑較大是ISR 發(fā)生的保護(hù)因素。

眾所周知，吸煙與冠心病的發(fā)生及發(fā)展密不可分，已被認(rèn)為是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者戒煙可顯著降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率［8］。本研究結(jié)果亦表明吸煙是冠心病患者ISR 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。糖尿病可通過多種途徑影響支架植入術(shù)后的血管重塑、血栓形成、血小板黏附聚集及新生內(nèi)膜的過度增殖［9］。SIRIUS 研究表明，糖尿病患者PCI 術(shù)后支架內(nèi)ISR 的發(fā)生率為17.6%，高于非糖尿病患者的6.0%［10］，與本研究結(jié)果一致。除上述患者自身因素影響ISR 的發(fā)生外，冠狀動(dòng)脈靶血管病變長(zhǎng)度、直徑、程度均有可能影響ISR 的發(fā)生。較長(zhǎng)支架與ISR 風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，當(dāng)患者病變部位較長(zhǎng)或處于分叉處等情況下，可能需要植入2 個(gè)或以上的支架，DES 重疊短局部具有雙倍劑量的涂層可能導(dǎo)致血管修復(fù)延遲，增加支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)大樣本的研究中發(fā)現(xiàn)，支架長(zhǎng)度＞35 mm 和平均病變長(zhǎng)度為13.5 mm 的患者ISR 發(fā)生率較支架長(zhǎng)度≤20 mm 和平均病變長(zhǎng)度為9.5 mm 患者高出1 倍［6］。本研究結(jié)果亦證實(shí)支架較長(zhǎng)是ISR 發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。Popma 等一項(xiàng)研究表明，大血管ISR 發(fā)生率僅為1.91%，而小血管則高達(dá)17.62%［11］。冠心病介入治療中盡量遵循管腔“越大越好”原則，臨床對(duì)冠心病患者參考病變遠(yuǎn)端血管直徑小于3.0mm 或病變長(zhǎng)度＞15mm 者推薦DES。在支架植入過程中，使支架膨脹完全、貼壁良好，盡量減少術(shù)后殘余狹窄，是減少ISR 的重要手段。相對(duì)的病變管腔直徑小、長(zhǎng)度大者血流量相對(duì)偏小，血管阻力較大，在釋放支架時(shí)需要更大的壓力，易導(dǎo)致內(nèi)膜明顯撕裂和ISR 的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，支架直徑較大是ISR發(fā)生的保護(hù)因素。

綜上所述，吸煙、糖尿病、冠狀動(dòng)脈Gensini 積分和術(shù)前狹窄程度以及支架長(zhǎng)度較大是ISR 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，支架直徑較大是ISR 發(fā)生的保護(hù)因素。臨床治療過程中要仔細(xì)評(píng)估患者的各種相關(guān)危險(xiǎn)因素，在指南指導(dǎo)下，盡量做到個(gè)體化，以降低ISR 的發(fā)生率。

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