合依熱古麗·吾拉依木,阿得力·艾山(綜述),董旭南(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科, 烏魯木齊 830054)

GRACE評分對ACS的危險分層及預(yù)后評價的研究進(jìn)展

合依熱古麗·吾拉依木△,阿得力·艾山(綜述),董旭南※(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科, 烏魯木齊 830054)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)包括ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。它是由冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊破裂引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成，使血管腔部分或完全阻塞所導(dǎo)致的一組急性心肌缺血綜合征。ACS作為急診科常見的內(nèi)科急癥，對人類危害極大，緊急采取恰當(dāng)有效的處理措施，快速而有效地進(jìn)行危險分層，對ACS患者的初始治療和預(yù)后具有重大意義。因此，國際上先后提出多種對ACS進(jìn)行危險分層的方法，如針對非ST段抬高型心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行簡單評估的心腦梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級危險評分、針對ST段抬高型心肌梗死患者的TIMI危險評分、PURSUIT風(fēng)險模型以及全球急性冠狀動脈事件注冊(global registry of acute coronary events,GRACE)研究開發(fā)的GRACE風(fēng)險評分。在這些評分方法中GRACE評分適用于所有類型的ACS患者，并且能夠很好地預(yù)測患者長期的預(yù)后?，F(xiàn)對GRACE評分對ACS的危險分層及預(yù)后評價的研究進(jìn)展予以綜述。

1GRACE危險評分的由來、內(nèi)容及其優(yōu)缺點

GRACE是1999年開始的一項大型的前瞻性循證醫(yī)學(xué)觀察研究，經(jīng)過不斷地發(fā)展，目前已有30個國家、247家醫(yī)院參與，累計納入患者總數(shù)超過102 341例。在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的GRACE危險評分，是ACS患者預(yù)后判斷中應(yīng)用較多的一個指標(biāo)，其目的在于提高ACS診療水平。通過對現(xiàn)有的治療及診斷策略，以及院內(nèi)、出院后臨床轉(zhuǎn)歸的分析，提高目前的治療水平，為以后的臨床研究提出假設(shè)，傳播科學(xué)結(jié)果，同時使更多的醫(yī)師了解診療現(xiàn)狀，為其提供診療水平的依據(jù)[1]。GRACE評分包含以下內(nèi)容：年齡、心率、動脈收縮壓、血肌酐、急性心肌梗死Killip分級、是否有已知心臟事件、心肌酶標(biāo)志物是否異常、ST段是否改變等。根據(jù)患者入院時GRACE評分分值，將患者分成3組：低危組<89分，中危組90～133分，高危組>133分。此評分方法是從大規(guī)模多中心的注冊研究人群中產(chǎn)生并得到驗證的，適用于所有類型的ACS患者。它既納入了既往危險分層中所有的重要預(yù)測因子，又納入了一些既往的危險分層方法中未曾考慮到但對患者預(yù)后又有著重大意義的因素。它更接近現(xiàn)實中的ACS患者，但是仍存在一些不足之處。它未納入代表心肌壞死更敏感的標(biāo)志物肌鈣蛋白，及反映斑塊穩(wěn)定性的炎性標(biāo)志物，并且分層方法是來自于群體的研究資料，會受到一些不明因素的影響，導(dǎo)致其治療結(jié)果會出現(xiàn)一定的偏差。

2GRACE評分的進(jìn)一步研究進(jìn)展

近年來通過大量的研究，對GRACE評分進(jìn)行了補(bǔ)充。Granger等[2]研究發(fā)現(xiàn)，GRACE評分中預(yù)測危險因子的風(fēng)險比(OR)，其中年齡每增加10歲，OR增加1.7；心率每增加30次/min，OR增加1.3；收縮壓每降低20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，OR增加1.4；肌酐自88.4 μmol/L起,每增加88.4 μmol/L，OR增加1.2；Killip分級每增加一個級別，OR增加2.0；有已知心臟事件，OR增加2.0；心肌損傷標(biāo)志物顯著異常，OR增加1.6；ST段有動態(tài)變化，OR增加2.4。Tang等[3]研究發(fā)現(xiàn)，GRACE評分用來評價ACS患者出院后6個月的危險性，它是在GRACE危險評分的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而得的。這個研究可以精確預(yù)測患者出院后6個月的病死率，而且隨著時間的推移其適應(yīng)范圍可能更廣(包括年齡、心力衰竭病史、心肌梗死病史、心率、收縮壓、ST段壓低、開始的血肌酐水平、心肌酶超過正常值的高限、院內(nèi)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療等)。另外，他們對GRACE出院后6個月危險評分進(jìn)行進(jìn)一步研究，在此項研究中共納入1143例ACS患者,并且分別計算出患者入院時、6個月、1年、2年、3年、4年等不同時間段的病死率，其相應(yīng)值分別為7.5%、12.1%、14.8%、18.7%、25.0%、39.2%；并且該危險評分分別預(yù)測6個月、1年、2年、3年、4年等不同時間段的病死率，其統(tǒng)計值分別為0.81、0.82、0.81、0.81、0.80。這意味著使用這個危險評分對隨機(jī)挑選的ACS患者生存狀態(tài)預(yù)測的正確性>3/4。然而,其他不同時點間病死率依照時間點早晚的不同，偏離標(biāo)準(zhǔn)曲線的幅度逐漸加劇。Bradshaw等[4]研究也證實了以上研究中所提到的GRACE出院后6個月危險評分對ACS患者病死率的預(yù)測能力。

3GRACE評分的國內(nèi)外相關(guān)研究

3.1國外的相關(guān)研究Lim等[5]研究發(fā)現(xiàn)，對GRACE危險評分進(jìn)行多因素分析表明，低胎球蛋白A及高環(huán)腺苷酸受體蛋白水平與ACS患者的預(yù)后有關(guān)(OR2.28，95%CI1.20～4.33)。Harris等[6]研究指出，紅細(xì)胞脂肪酸水平有提高GRACE評分預(yù)測心肌梗死患者的2年病死率的價值。Bhan等[7]研究結(jié)果提示，在心血管終點事件中男女之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(16.7%比13.4%，P=0.22)。相較于標(biāo)準(zhǔn)治療，藥物介入策略與男性的主要終點率聯(lián)系較低(17.5%比9.4%，均P<0.001)，但在女性是相反的(16.2%比17.1%，P=0.86)。調(diào)整GRACE危險評分與治療之間的顯著作用后，發(fā)現(xiàn)在心血管終點事件中性別和治療之間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。Yang等[8]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血小板水平在ACS患者中明顯增加，而較高的血小板單核細(xì)胞聚集體水平與不穩(wěn)定型心絞痛患者有關(guān)。在ACS患者中GRACE危險分層較高的患者血小板單核細(xì)胞聚集體、血小板、血小板中性粒細(xì)胞聚集體和血小板淋巴細(xì)胞聚集體水平高。Barbos等[9]在研究GRACE評分與TIMI評分預(yù)測ACS患者血管造影結(jié)果嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性中指出，在ACS患者中TIMI評分或GRACE評分與冠狀動脈病變呈正相關(guān)。Manzano-Fernández等[10]研究中提出，三磷酸腺苷和胱抑素C水平與全因死亡風(fēng)險相關(guān)，并適度改善了GRACE風(fēng)險評分在非ST段抬高ACS患者預(yù)后預(yù)測中的不足。Scruth等[11]通過對ST段抬高型心肌梗死患者中行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的比較中得出，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療適用于ST段抬高型心肌梗死患者所有類型的危險評分方法。在他們的分析中ACS患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后病死危險性評分和GRACE評分比較適用于醫(yī)院主要心臟事件的預(yù)測，而ACS患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后病死危險性評分和TIMI評分更多適用于1年內(nèi)重大心血管事件發(fā)生的預(yù)測。Meurs等[12]研究心肌梗死后病死率的一個驗證預(yù)測模型與心肌梗死后抑郁和心血管預(yù)后之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，GRACE評分與軀體/情感抑郁癥狀有相關(guān)，GRACE評分只是解釋部分抑郁癥狀(軀體/情感)和心血管死亡預(yù)后的相關(guān)性。

3.2國內(nèi)的相關(guān)研究曹雅旻等[13]在一項ACS嚴(yán)重程度與血漿氨基酸N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP水平與ACS嚴(yán)重程度存在良好的相關(guān)性。趙晗等[14-15]研究非ST段抬高的ACS患者血漿NT-proBNP與GRACE評分之間的聯(lián)系中發(fā)現(xiàn)，將患者進(jìn)行GRACE危險分層后，高危組患者中l(wèi)gNT-proBNP高于中低危組，并且高危組的臨床風(fēng)險隨著NT-proBNP的升高而明顯改變，兩者是明顯相關(guān)的，而中低危組的lgNT-proBNP的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)過相關(guān)性分析，lgNT-proBNP與其GRACE積分在穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者中，均有良好的正相關(guān)。謝文珠和胡春旭[16]在研究中發(fā)現(xiàn)，ACS患者血漿D-二聚體水平與NT-proBNP水平在ACS的早期診斷中具有潛在的應(yīng)用價值，血漿D-二聚體、NT-proBNP 水平在ACS患者中明顯升高，兩者間呈正相關(guān)(r=0.686，P<0.01)。鐘遠(yuǎn)倫等[17]在研究GRACE評分、腦鈉肽對ACS患者冠狀動脈病變特點的預(yù)測中發(fā)現(xiàn)，GRACE評分聯(lián)合腦鈉肽對非ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈病變特點有預(yù)測價值(GRACE評分高危組腦鈉肽水平有顯著升高)。李振勇等[18]對非ST段抬高型ACS患者冠狀動脈病變與GRACE評分的關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，GRACE危險評分分值升高，冠狀動脈病變的支數(shù)及程度呈加重趨勢?；颊吖跔顒用}陰性結(jié)果、單支病變、輕度狹窄主要集中在低?；颊?，反之，多支病變及重度狹窄程度主要集中在高?；颊摺Ｚw長明等[19]對急性ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，隨著GRACE危險積分增加，心肌梗死的面積也明顯增加，兩者呈正相關(guān)，說明患者的心肌梗死面積越大，相應(yīng)的患者GRACE危險積分分值越高。馬曉林等[20]研究結(jié)果提示，GRACE評分和血氧飽和度指標(biāo)在預(yù)測ACS臨床事件方面存在很好的相關(guān)性(GRACE評分預(yù)測心臟事件的受試者工作特征曲線下面積為0.944，血氧飽和度指標(biāo)預(yù)測心臟事件的曲線下面積為0.977)，說明血氧飽和度指標(biāo)可作為臨床用于判斷ACS預(yù)后的簡單的實用方法。何琴等[21]通過血瘀證積分及GRACE評分對心肌梗死患者進(jìn)行評估，認(rèn)為在急性心肌梗死患者中血瘀證積分與GRACE評分具有一定的相關(guān)性，提示無論哪種評分，分?jǐn)?shù)越高預(yù)后越差。

4小結(jié)

GRACE評分作為對所有類型的ACS患者都使用的評分方法，其對ACS患者的危險分層、預(yù)后判斷具有一定的價值，對早期治療有一定的指導(dǎo)意義。但在研究中發(fā)現(xiàn)，各種危險評分方法均存在著危險因素涉及不全的現(xiàn)象。近年來通過各種研究，一些新的危險因素在不斷涌現(xiàn)，一些炎性因子(如C反應(yīng)蛋白[22]、趨化因子CXCL16[23-24]等)及其他因素(如靜態(tài)時呼吸頻率[25])等對ACS患者預(yù)后也具有重要意義。研究表明，GRACE評分過高估計了高危組ACS患者的病死率[26]。另外，其缺少對冠狀動脈造影結(jié)果、肌鈣蛋白結(jié)果、種族差異、民族風(fēng)俗、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等因素的考量，這些因素對不同危險評分的影響也是不可忽略的。目前，這些因素未納入到GRACE評分及其他評分當(dāng)中，這是需要不斷完善及改進(jìn)的地方。作為一個有效的評分，要根據(jù)不同地區(qū)、區(qū)域的實際情況做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，不僅要代表患者群體，還應(yīng)通過這些評分改善相應(yīng)群體的預(yù)后。關(guān)于GRACE危險評分的相關(guān)研究正在進(jìn)一步完善中。

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摘要：全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分作為對所有類型的急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者都使用的評分方法，其對ACS患者的危險分層、預(yù)后判斷具有一定的價值，對早期治療有一定的指導(dǎo)意義。近年來，國內(nèi)外紛紛對其進(jìn)行研究并提出各種GRACE評分風(fēng)險模型，以及聯(lián)合一些風(fēng)險因素(如腦鈉肽、D-二聚體、冠狀動脈病變程度、心肌梗死面積、炎性因子、精神因素、血淤癥積分等)對ACS患者的預(yù)后進(jìn)行評價。但是，作為一個有效的評分方法，其還有不足之處，仍需不斷研究修正。

關(guān)鍵詞：急性冠狀動脈綜合征；全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分；預(yù)后評估；風(fēng)險因素

Progress of GRACE Evaluation of Risk Stratification and Prognosis of Acute Coronary SyndromeHEYIREGULI·Wulayimu，ADELI·Aishan，DONGXu-nan.(InternalMedicineDepartmentofEmergency,XinjiangMedicalUniversityFirstAffiliatedHospital,Urumqi830054,China)

Abstract：The global registry of acute coronary events(GRACE) score is a tool used for all types of the acute coronary syndrome(ACS) patients,which has a certain value for risk stratification of ACS and prognosis judgment,and helps the early treatment.In recent years, a variety of GRACE risk score models have been put forward, with some risk factors (such as:BNP,D-dimer, severity of coronary artery disease,myocardial infarct size,inflammatory factors,psychological factors,blood stasis syndrome,etc.) combined to evaluate the prognosis of patients with ACS.But as an effective scoring method,it still needs to be further perfected.

Key words：Acute coronary syndrome; Global registry of acute coronary events risk score; Prognostic evaluation; Risk factor

收稿日期：2014-02-27修回日期：2014-06-12編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.037

中圖分類號：R459.7； R543.31

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)06-1056-03