劉 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，北京 100041)

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運(yùn)用瓜蔞薤白湯加減治療胸痹體會(huì)

劉 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，北京 100041)

在社會(huì)人口老齡化問題日益嚴(yán)重的背景下，胸痹的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。載于《金匱要略》中的瓜蔞薤白湯為治療中醫(yī)胸痹的代表方，應(yīng)用本方辨證加減治療胸痹療效顯著。闡述胸痹的基本病機(jī)，總結(jié)瓜蔞薤白湯治療該病的臨床應(yīng)用與體會(huì)。

胸痹；瓜蔞薤白湯；金匱要略

1 胸痹的概念

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背、短氣、喘息不得臥為主要表現(xiàn)的一種疾病，輕者胸悶，呼吸欠暢，重者胸痛，更甚者則心痛徹背，背痛徹心?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病、心絞痛多歸屬于該病范疇。

《靈樞·厥病篇》對(duì)胸痹重癥的描述為“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死”?！杜K氣法時(shí)論》對(duì)胸痹的描述為“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”。《靈樞·五邪》對(duì)胸痹的描述為“邪在心，則病心痛”?！鹅`樞·本臟》對(duì)胸痹的描述為“肺大則多飲，善病胸痹”。

2 胸痹的病因病機(jī)

胸痹多由外感寒邪入里、飲食失度、情志抑郁、內(nèi)傷勞倦、年老體弱所致?！督饏T·胸痹短氣病脈篇》對(duì)該病病機(jī)的描述為“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，則其極虛也”?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，指出胸痹的病機(jī)為胸陽不振、陰寒內(nèi)盛、陰乘陽位、痹阻胸陽。胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，阻其升降。陽氣不運(yùn)或陽氣虛弱，導(dǎo)致寒凝、氣滯、痰濁、水飲、瘀血等陰邪侵入痹阻心脈、心脈失養(yǎng)而引發(fā)該病。

3 瓜蔞薤白湯的加減運(yùn)用

方由法出，基于對(duì)胸痹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，張仲景在《金匱要略》中為該病設(shè)立了瓜蔞薤白三方?！督饏T要略》第三條曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之?！惫鲜V薤白白酒湯的功效為通陽散結(jié)、行氣祛痰，所治胸痹系由胸陽不振、痰阻氣滯所致，主要癥狀為胸部隱痛，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)胸痛徹背，甚則喘息咳唾、氣短、舌苔白而膩、脈沉弦緊，治宜采用通陽散結(jié)、行氣祛痰之法。該方以善于開胸散結(jié)、暢氣滌痰的瓜蔞為主藥，輔以通陽散結(jié)、行氣止痛、溫通滑利的薤白，兩藥相配伍，既能祛痰結(jié)又能通陽氣，相輔相成，為治療胸痹的要藥。再用辛散溫通的白酒行氣活血，增強(qiáng)薤白通陽的功效，但臨床中常用桂枝代替白酒。

《金匱要略》第四條中提到“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。瓜蔞薤白半夏湯即前方加半夏，其功效為通陽泄?jié)?、豁痰開結(jié)，所治胸痹系由痰濁盤踞、胸陽失展所致，主要癥狀為胸悶如窒且痛，或者痛引肩背，氣短喘促，四肢沉重，肥胖，痰多，苔苔膩，脈滑。胸悶如窒且痛是由于痰濁壅盛、胸陽不展所致，痛引肩背是由于脈絡(luò)阻滯所致，短氣喘促是由于氣機(jī)痹阻不暢所致，肢體沉重是由于脾主四肢、痰濁困脾、脾氣不運(yùn)所致。肥胖的人多聚痰濕，也會(huì)阻滯胸中陽氣。瓜蔞能開胸散結(jié)，半夏能化痰降逆，薤白能辛溫通陽、豁痰下氣。若臨證時(shí)將干姜、陳皮、白豆蔻等藥加入可加強(qiáng)通陽豁痰、溫中理氣的效果。臨床中，痰濁與血瘀往往同時(shí)出現(xiàn)，因此通陽豁痰法和活血化瘀法常同用。

《金匱要略》第五條指出：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之?！辫讓?shí)薤白桂枝湯是在瓜蔞薤白白酒湯的基礎(chǔ)上減去白酒，加上枳實(shí)、厚樸和桂枝而成，功善通陽散結(jié)、消痞除滿，主要用于治療胸痹氣結(jié)在胸、心中痞滿、氣從脅下上逆者。

綜觀三方，其都是用于治療胸痹的有效方，但側(cè)重點(diǎn)各有不同：瓜蔞薤白白酒湯主要以通陽散結(jié)為主，用于治療胸痹而痰濁較輕者；瓜蔞薤白半夏湯祛痰散結(jié)的功效較強(qiáng)，用于治療胸痹痰濁較重者；枳實(shí)薤白桂枝湯以下氣消痞散滿為主，主要治療胸痹氣結(jié)較重者或氣上沖胸者。

臨床中所遇到的胸痹患者輕重不同，病程長(zhǎng)短不同，主證與兼證也有區(qū)別，患者體質(zhì)也有強(qiáng)弱之分，因此要辨證論治，在應(yīng)用經(jīng)方的基礎(chǔ)上，進(jìn)行辨證加減，才能取得更好的療效。例如：氣血不足者宜加用黃芪、黨參、紅景天、雞血藤、當(dāng)歸、白芍等；陰液不足者宜加麥冬、芍藥、五味子、枸杞、天冬、生地、北沙參等；年老腎虧者宜加肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天、桑寄生等；血瘀者宜加丹參、紅花、桃仁、赤芍、川芎、三七粉、水蛭、蜈蚣、三棱、莪術(shù)等；兼有痰阻者可加半夏、陳皮、皂角刺等；兼有濁邪者可加荷葉、土茯苓、蠶沙等；兼有濕困者加茯苓、薏苡仁、砂仁、白扁豆等；兼有寒飲者可加桂枝、干姜、細(xì)辛等；兼有經(jīng)絡(luò)不通者可加路路通、地龍、穿山甲等；兼有陽虛者可加杜仲、續(xù)斷、肉桂、附子等；氣郁明顯者加木香、陳皮、厚樸、香附、青皮、香櫞等。

4 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，瓜蔞和薤白同時(shí)使用可擴(kuò)張冠脈、抗心肌缺氧、抑制血小板聚集，還可降低血液黏稠度，從而達(dá)到改善心肌供血的目的[1]，用于治療冠心病心絞痛有較好效果。

5 驗(yàn)案舉例

安某，男，61歲，退休干部，因“胸部隱痛2年，加重1周就診”，平時(shí)常有心慌胸悶、氣短、乏力癥狀，活動(dòng)后加重。2年前通過心電圖診斷為冠心病，給予丹參滴丸，1次10丸，1日3次，療效不穩(wěn)定。近1周，胸痛加重，氣短，舌暗，苔白膩，脈沉弦，證屬胸陽不振，痰瘀互阻，治以溫通心陽，活血化瘀。方用：瓜蔞15g、薤白10g、桂枝6g、枳殼10g、郁金10g、丹參10g、佩蘭10g、白豆蔻15g、炙甘草10g，7劑，每日服1劑。服藥后，氣短明顯好轉(zhuǎn)，胸部隱痛減輕。繼續(xù)服用14劑，癥狀消失。隨訪2個(gè)月未再復(fù)發(fā)。

該例胸痹是由于胸陽不振、痰濁與瘀血互阻，阻滯于胸中，胸后氣血不得交相貫通所致，才會(huì)出現(xiàn)時(shí)有胸痛的現(xiàn)象。上下往來氣機(jī)痹阻，呼吸不利而出現(xiàn)氣短，在治療宜以芳香溫通、宣痹通陽、活血化瘀、扶正固脫為法，方用瓜蔞薤白湯加減。方中瓜蔞苦寒滑潤(rùn)開胸中痰結(jié)，薤白辛溫通陽豁痰下氣，兩藥相輔相成，作為治療胸痹的要藥；桂枝振奮心陽，溫經(jīng)通脈，枳殼協(xié)助瓜蔞行氣寬胸，輔以郁金、丹參行氣活血，佐以佩蘭、白豆蔻行氣化濁，氣行則濕化痰自除；炙甘草調(diào)和諸藥。全方暢通胸中陽氣、消散陰氣，因而獲得滿意療效。

6 調(diào)理

不良起居習(xí)慣使人身心疲憊、正氣日耗，正虛易生痰濁，從而提高了胸痹的發(fā)病率。因此，患者在服藥治療的同時(shí)需要糾正不良的生活起居習(xí)慣，保護(hù)精氣，使正氣易復(fù)，痰濁易化，才能立竿見影。此外，胸痹患者還需調(diào)整心態(tài)，減少油膩食物的攝入，如此則肝氣條達(dá)，津液自化，痰濁不生，或生而治之易去。

[1] 張建堂,李國(guó)秀.瓜蔞薤白白酒湯的方藥藥理及臨床治療[J].中國(guó)醫(yī)院指南,2007(s1):42-43.

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2015-01-27

劉洋(1984-)，女，首都醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)治療慢性病。

R289.5

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1673-2197(2015)12-0069-02

10.11954/ytctyy.201512031