肖鋒　俊波　楊杰

（萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科　萍鄉(xiāng)　337000）

阿司匹林結(jié)合冰凍血漿治療大范圍腦損傷顱內(nèi)出血開顱手術(shù)患者45例分析*

肖鋒**俊波楊杰

（萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科萍鄉(xiāng)337000）

目的：探討阿司匹林結(jié)合冰凍血漿對大范圍腦損傷顱內(nèi)出血開顱手術(shù)患者預(yù)后狀況的影響。方法：選取我院大范圍腦損傷顱內(nèi)出血開顱手術(shù)患者89例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（采用阿司匹林治療，n=44）和觀察組（在對照組基礎(chǔ)上輸注冰凍血漿，n=45），比較兩組預(yù)后狀況。結(jié)果：觀察組術(shù)后再出血量、平均血腫體積和再出血比例均明顯低于對照組（P＜0.05）。隨訪6個月，觀察組存活比例明顯高于對照組（P＜0.05）。觀察組ADL評分明顯高于對照組，神經(jīng)功能評分明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：阿司匹林結(jié)合冰凍血漿有助于顯著降低大范圍腦損傷顱內(nèi)出血開顱手術(shù)患者術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險，從而改善預(yù)后狀況。

阿司匹林冰凍血漿腦損傷顱內(nèi)出血開顱手術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大部分腦損傷顱內(nèi)出血在入院后均能明確診斷。臨床對于大范圍腦損傷顱內(nèi)出血患者常規(guī)采用開顱手術(shù)，而阿司匹林抗凝治療有助于抑制血小板聚集，預(yù)防血栓栓塞性疾病，同時促進腦部血液供應(yīng)[1]。但對于顱內(nèi)出血患者開顱手術(shù)后采用阿司匹林抗凝治療則在一定程度上增加術(shù)后再出血的風(fēng)險[2]。本研究探討阿司匹林結(jié)合冰凍血漿對大范圍腦損傷顱內(nèi)出血開顱手術(shù)患者預(yù)后狀況的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取我院2014年1月-2015年1月期間大范圍腦損傷顱內(nèi)出血開顱手術(shù)患者89例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組。觀察組45例，男30例，女15例，年齡49～75歲，平均年齡（64.11±5.21）歲，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）5～14分，平均GCS評分（8.54±2.11）分，入院時血糖（8.78±0.54）mmol/L，手術(shù)時收縮壓（systolic blood pressure，SBP）（168.24±10.21）mmHg，舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）（96.54±8.74）mmHg；對照組44例，男31例，女13例，年齡48～76歲，平均年齡（64.21±5.19）歲，GCS評分5～13分，平均GCS評分（8.61±2.08）分，入院時血糖（8.81±0.61）mmol/L，手術(shù)時SBP（168.35±10.15）mmHg，DBP（96.64±8.91）mmHg。兩組患者在性別、年齡、GCS評分、入院時血糖與手術(shù)時血壓等一般資料間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準與排除標(biāo)準

1） 納入標(biāo)準全部患者均經(jīng)頭顱CT、MRI明確大范圍腦損傷顱內(nèi)出血的診斷[3]，主要累及腦皮質(zhì)（雙枕顳、額葉、頂枕葉、額頂葉、顳葉、額頂顳）、基底節(jié)及周圍腦實質(zhì)（側(cè)腦室外側(cè)、丘腦內(nèi)囊后腳、豆?fàn)詈藘?nèi)囊中部）病變，腦損傷體積＞8 cm3，出血量＞50 ml，具有開顱手術(shù)適應(yīng)證，患者及其家屬對本研究試驗知情同意并簽署知情同意書。

2） 排除標(biāo)準合并手術(shù)禁忌證、肝腎功能衰竭、心肺功能不全、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、輸血史、手術(shù)史與精神性疾病患者，入院前服用對凝血功能影響的藥物。

1.3治療方法

全部患者均采用控制血壓、營養(yǎng)腦細胞、止血、脫水降低顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡、維持酸堿平衡、抗感染與對癥支持治療，控制血壓（SBP：160 mmHg，DBP：90 mmHg），完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后實施微創(chuàng)開顱血腫清除手術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓手術(shù)，手術(shù)前根據(jù)活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）與血小板計數(shù)（platelet，PLT）評估凝血功能，手術(shù)期間徹底止血，留置引流管，手術(shù)后復(fù)查頭顱CT、 MRI。對照組患者采用阿司匹林片（商品名：拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078）100 mg/次，1次/d，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上術(shù)前、術(shù)后1 d各輸注2.5×1011個冰凍血小板，經(jīng)復(fù)溫后靜脈輸注。

1.4觀察指標(biāo)

1）術(shù)后再出血手術(shù)后1 d、3 d復(fù)查顱腦CT、MRI，提示顱內(nèi)出血，則可明確診斷術(shù)后再出血。比較兩組患者術(shù)后再出血量與術(shù)后再出血比例。其中術(shù)后再出血量采用多田氏公式[4]：長×寬×累及層面×π/6，術(shù)后再出血是指手術(shù)后1 d、3 d頭顱CT、MRI提示顱內(nèi)出血，再出血發(fā)生比例=再出血例數(shù)/研究例數(shù)×100%，血腫體積=血腫長寬層數(shù)之乘積。

2）預(yù)后狀況全部患者出院后采用門診、電話隨訪6個月，比較兩組患者存活比例與死亡比例的差異，并于最后一次隨訪期間評估存活患者日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）與神經(jīng)功能恢復(fù)程度。

3）日常生活活動能力采用患者ADL評分標(biāo)準[5]，評分越高，日常生活活動能力越佳。其中對于日常生活能力正常評定為ADLⅠ級；日常生活能力部分恢復(fù)，能獨立生活評定為ADLⅡ級；日常生活需要他人輔助評定為ADLⅢ級；意識清醒，臥床不起評定為ADLⅣ級；植物生存評定為ADLⅤ級。

4）神經(jīng)功能評分參照《臨床神經(jīng)功能評分標(biāo)準》評估神經(jīng)功能恢復(fù)程度，分值0～45分，分值越高，神經(jīng)功能恢復(fù)程度越低。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組間的計量資料采用t檢驗，計量資料采用（±s） 表示，兩組間的計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后再出血量與平均血腫體積的比較

觀察組患者術(shù)后再出血量與平均血腫體積均明顯低于對照組患者，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后再出血比例與存活比例的比較

觀察組患者術(shù)后再出血比例明顯低于對照組患者，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪6個月，觀察組患者的死亡比例明顯低于對照組患者，存活比例明顯高于對照組患者，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表1　兩組患者術(shù)后再出血量與平均血腫體積的比較（±s，ml）

表1　兩組患者術(shù)后再出血量與平均血腫體積的比較（±s，ml）

組別術(shù)后再出血量平均血腫體積觀察組38.54±6.3117.01±6.02對照組58.02±9.5225.64±7.68 t 11.355.89 P＜0.05＜0.05

表2　兩組患者術(shù)后再出血比例與存活比例的比較[例（%）]

2.3兩組存活患者ADL評分與神經(jīng)功能評分的比較

觀察組存活患者ADL評分明顯高于對照組存活患者，觀察組存活患者神經(jīng)功能評分明顯低于對照組存活患者，兩組存活患者ADL評分與神經(jīng)功能評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）；觀察組存活患者ADLⅠ～Ⅱ級比例明顯高于對照組存活患者，ADLⅢ～Ⅴ級比例明顯低于對照組存活患者，兩組存活患者ADL分級比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表3　兩組存活患者ADL評分與神經(jīng)功能評分的比較（±s，分）

表3　兩組存活患者ADL評分與神經(jīng)功能評分的比較（±s，分）

組別例數(shù)ADL評分神經(jīng)功能評分觀察組4168.52±12.3113.24±3.52對照組3152.14±9.5418.54±4.26 t 6.145.78 P＜0.05＜0.05

3　討論

規(guī)范應(yīng)用阿司匹林有助于改善缺血性腦卒中患者的預(yù)后狀況，但對于出血性腦卒中患者的預(yù)后影響作用尚未有明確的定論。相關(guān)文獻證實，對于高血壓腦出血患者開顱手術(shù)后采用阿司匹林抗凝治療則在一定程度上增加術(shù)后再出血的風(fēng)險[6]。本研究結(jié)果顯示，阿司匹林結(jié)合冰凍血漿治療患者術(shù)后再出血量與平均血腫體積均明顯低于單純阿司匹林治療患者，術(shù)后再出血比例明顯低于單純阿司匹林治療患者，揭示了阿司匹林結(jié)合冰凍血漿治療有助于顯著降低術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險。阿司匹林結(jié)合冰凍血漿治療后，有助于顯著降低死亡，增加存活比例，提高ADL評分，降低神經(jīng)功能評分，揭示了阿司匹林結(jié)合冰凍血漿治療顯著改善生存率，日常生活活動能力與神經(jīng)功能。冰凍血漿中主要含水份、血漿蛋白、無機鹽及非蛋白含氮化合物等，冰凍血漿用于補充凝血因子，有助于提高凝血因子水平，促進大范圍腦損傷顱內(nèi)出血患者凝血功能接近正常水平。同時，冰凍血漿具有減輕腦水腫程度、腦損傷程度、促進腦血腫組織吸收與提高腦功能等作用。因此，阿司匹林結(jié)合冰凍血漿對大范圍腦損傷顱內(nèi)出血開顱手術(shù)患者的預(yù)后狀況具有重要的改善作用。

表4　兩組存活患者ADL分級比較[例（%）]

[1]卓杰, 閆華. 不同血小板制劑及抗凝藥物對高血壓腦出血術(shù)后再出血的影響[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2014, 34(13): 1093-1095.

[2]李曉衛(wèi), 孫昭勝, 趙旺淼, 等. 阿司匹林與腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)性和預(yù)防[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 26(12): 1262-1265.

[3]徐清, 左剛, 王偉, 等. 顱腦外傷后進展性腦內(nèi)出血與凝血功能異常的關(guān)系[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2015, 41(10): 1174-1176.

[4]姚英. 高血壓腦出血術(shù)后再出血影響因素分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2015, 18(6): 74-75.

[5]馬現(xiàn)啟. 高壓氧療法對腦出血患者術(shù)后腦血管動力學(xué)及腦水腫的影響[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2015, 18(7): 74-75.

[6]于林忠, 張宏, 沈衛(wèi)良, 等. 術(shù)前長期服用阿司匹林對腦出血術(shù)后再出血影響的回顧性隊列研究[J]. 藥物流行病學(xué)雜志, 2014, 23(6): 365-367.

Analysis of aspirin combined with frozen plasma in the treatment of 45 cases of patients with craniotomy for intracerebral hemorrhage in large range cerebral injury*

XIAO Feng**, JUN Bo, YANG Jie

(Department of Neurosurgery, The Second People’s Hospital of Pingxiang City, Pingxiang 337000, China)

Objective: To investigate the effect of aspirin combined with frozen plasma in the treatment of patients with craniotomy for intracerebral hemorrhage in large range cerebral injury. Methods: Eighty-nine cases of patients with craniotomy for intracerebral hemorrhage in large range cerebral injury were randomly divided into a control group (treated by aspirin, n=44) and an observation group (treated by frozen plasma on the base of the control group, n=45). The prognosis was compared between two groups. Results: The postoperative bleeding volume, average hematoma volume and postoperative rebleeding rate were significantly lower in the observation group than in the control group (P＜0.05). The survival rate of the observation group was significantly higher than that of the control group 6 months after follow-up (P＜0.05). The ADL score was significantly higher while the neurological function score was significantly lower in the observation group than in the control group (P＜0.05). Conclusion: Aspirin combined with frozen plasma can significantly reduce the risk of rebleeding occurrence and improve the prognosis.

aspirin; frozen plasma; cerebral injury; intracerebral hemorrhage; craniotomy

R971.1; R651.15

B

1006-1533(2015)23-0033-03

江西省衛(wèi)生廳2013年度科技計劃項目（項目編號：20132047）

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肖鋒，主治醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)外科。E-mail：83416975@qq.com

（2015-08-21）