王　梅(綜述)，岳惠芬(審校)

(甘肅省婦幼保健院產(chǎn)科，蘭州 730050)

?

陰道微生態(tài)評價(jià)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用與混合感染

王梅(綜述)，岳惠芬※(審校)

(甘肅省婦幼保健院產(chǎn)科，蘭州 730050)

摘要：陰道內(nèi)的微生物群落與宿主、環(huán)境構(gòu)成了動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)的平衡關(guān)系，這種陰道的微生態(tài)平衡對維持機(jī)體的健康是必要的。許多臨床上常見的生殖道感染性疾病均存在明顯的陰道微生態(tài)系統(tǒng)失衡，陰道微生態(tài)評價(jià)體系可以快速診斷臨床常見的陰道炎癥，全面評價(jià)陰道感染及治療前后的陰道微生態(tài)狀況，對陰道混合感染的治療及降低復(fù)發(fā)率等起著重要的作用。

關(guān)鍵詞：陰道疾??；感染；陰道炎

陰道微生態(tài)是由陰道菌群、機(jī)體的內(nèi)分泌環(huán)境和特殊解剖結(jié)構(gòu)共同組成，隨著生殖道混合性感染逐漸被認(rèn)識，臨床工作中各種陰道炎的診治變得更加復(fù)雜，如果治療不規(guī)范、不徹底，往往會(huì)導(dǎo)致輸卵管炎、盆腔炎、泌尿系統(tǒng)等的感染，引起不孕、異位妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)等，嚴(yán)重危害婦女的健康?，F(xiàn)結(jié)合陰道微生態(tài)評價(jià)系統(tǒng)針對生殖道感染(genital tract infection，GTI)診治中常見的問題進(jìn)行闡述，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1陰道正常的微生物群

正常陰道內(nèi)有病原體寄居形成的陰道正常微生物群，研究表明，健康女性每克陰道分泌物中含有109個(gè)細(xì)菌菌落(1×109CFU/g)，包括革蘭陽性需氧菌及兼性厭氧菌、革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌[1]和專性厭氧菌。正常陰道內(nèi)雖有多種細(xì)菌存在，但陰道與這些菌群之間形成生態(tài)平衡，并不致病，正常狀態(tài)下，陰道內(nèi)厭氧菌與需氧菌的比例為10∶1[2]。

2陰道微生態(tài)系統(tǒng)及影響陰道生態(tài)平衡的因素

乳桿菌、雌激素及陰道pH在維持陰道生態(tài)平衡中起重要作用，在生理情況下，雌激素使陰道內(nèi)陰道上皮增生變厚并增加細(xì)胞內(nèi)糖原含量，陰道上皮細(xì)胞分解糖原為單糖，陰道乳桿菌將單糖轉(zhuǎn)化成乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境(pH<4.5，多為3.8～4.4)，抑制其他病原體生長。陰道正常菌群中，以產(chǎn)生過氧化氫的乳桿菌為優(yōu)勢菌[3]，乳桿菌除維持陰道的酸性環(huán)境外，其產(chǎn)生的過氧化氫、細(xì)菌毒素、類細(xì)菌素和生物表面活性劑等可抑制或殺滅致病微生物黏附于陰道上皮細(xì)胞[4]，乳桿菌通過激活巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞，提高機(jī)體的免疫功能，維持陰道局部的抗感染能力，從而維持陰道微生態(tài)環(huán)境的平衡[5]。陰道中任何一種微生物(常駐或過路)過度增殖，都可能導(dǎo)致陰道感染。正常陰道微生態(tài)受外力、手術(shù)、分娩、陰道沖洗、性生活等影響，導(dǎo)致微生物群結(jié)構(gòu)和解剖學(xué)的屏障功能受到破壞，或因卵巢功能低下、全身性疾病，大劑量抗生素、抗腫瘤藥物或免疫抑制劑的使用，導(dǎo)致陰道菌群變化，均可使其他致病菌成為優(yōu)勢菌，使陰道微生態(tài)平衡失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致感染性疾病的發(fā)生。

3我國GTI的診治現(xiàn)狀

GTI的發(fā)病率高、并發(fā)癥多，是危害我國女性健康的第一殺手[6]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，有40%的中國女性患有不同程度的GTI，我國每年婦產(chǎn)科門診就診4億例次，至少有2億例次患GTI相關(guān)疾病，其中復(fù)發(fā)患者有1億例次。當(dāng)前我國生殖道診治現(xiàn)狀呈現(xiàn)“兩高兩低”(費(fèi)用高，至少400億元/年；復(fù)發(fā)率高，達(dá)50%；治愈率低，不足60%；抗生素合理使用率低)[7]。臨床工作中常見大多數(shù)GTI患者反復(fù)發(fā)作，且治愈率低，主要原因是在治療中忽視了陰道微生態(tài)的檢查，僅憑經(jīng)驗(yàn)治療，但在實(shí)際臨床中，往往有一半患者的癥狀、體征與臨床檢驗(yàn)結(jié)果不一致，導(dǎo)致盲目給藥；此外，沒有關(guān)注陰道混合性感染，混合性陰道炎的癥狀與單一發(fā)生的陰道炎癥相似，不同癥狀并存，相互掩蓋，在藥物的選擇上未正確給藥；在治療中診治思路未轉(zhuǎn)換，治療方案采取單一的消炎殺菌，很少考慮陰道微生態(tài)是否恢復(fù)正常。

4陰道微生態(tài)的評價(jià)系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用及意義

臨床中對陰道分泌物的檢查，單用陰道分泌物鏡檢不易發(fā)現(xiàn)混合感染，也容易誤診，單用生化指標(biāo)不能作為診斷依據(jù)，不能確定是微生物的增殖還是陰道炎，陰道微生態(tài)的評價(jià)系統(tǒng)通過形態(tài)學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)等方法所獲得的陰道菌群數(shù)量和功能學(xué)方面的信息分析陰道菌群結(jié)構(gòu)的演替。形態(tài)學(xué)檢測(革蘭染色鏡檢)包括：①菌群的密集度，即標(biāo)本中細(xì)菌分布、排列的密集程度，即每克或每毫升標(biāo)本中的菌落數(shù)，分級標(biāo)準(zhǔn)分為4級(放大倍數(shù)10×100，觀察每視野平均細(xì)菌數(shù))，Ⅰ級記為“+”，1～9個(gè)，Ⅱ級記為“++”，10～99個(gè)，Ⅲ級記為“+++”，100個(gè)以上，Ⅳ級記為“++++”，細(xì)菌聚集成團(tuán)；②菌群的多樣性，即涂片所見細(xì)菌種類，Ⅰ級記為“+”，能辨別1～3種細(xì)菌，Ⅱ級記為“++”，能辨別4～6種細(xì)菌，Ⅲ級記為“+++”，能辨別7～10種細(xì)菌，Ⅳ級記為“++++”，能辨別11種以上細(xì)菌；③機(jī)體炎癥反應(yīng)(局部有無炎癥、菌群的致病性、有無白細(xì)胞和膿細(xì)胞滲出、有無吞噬現(xiàn)象等)；④優(yōu)勢菌，即鏡下所見最多的微生物[8]。功能學(xué)檢測(采用需氧菌性-細(xì)菌性陰道病聯(lián)合測定試劑盒)：過氧化氫由陰道內(nèi)乳桿菌產(chǎn)生，其濃度反映乳桿菌的功能，當(dāng)含量>2 μmol/L時(shí)，判定為過氧化氫(+)，表示陰道內(nèi)微生物功能正常。細(xì)菌、衣原體等病原體大量增殖，白細(xì)胞吞噬病原體過多，病原體釋放的毒素水解白細(xì)胞壁，白細(xì)胞酯酶釋放到細(xì)胞外，分泌物中白細(xì)胞酯酶活性增高，白細(xì)胞酯酶與被破壞的白細(xì)胞數(shù)量呈正比，反映致病微生物增殖水平；唾液酸苷酶反映細(xì)菌性陰道病等厭氧菌的功能，門冬酰胺蛋白酶是霉菌性陰道炎的標(biāo)志性酶，胱氨酰蛋白酶是滴蟲性陰道炎(trichomonal vaginitis，TV)的標(biāo)志性酶；透明質(zhì)酸酶是細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)、淋球菌性陰道炎癥標(biāo)志性酶；β葡萄糖醛酸苷酶是需氧菌標(biāo)志性酶；白細(xì)胞酯酶反映白細(xì)胞功能[9]。陰道微生態(tài)評價(jià)系統(tǒng)可以一次性快速、準(zhǔn)確診斷臨床常見的陰道炎癥，如BV、外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)、TV、需氧菌性陰道炎(aerobic vaginitis，AV)、細(xì)胞溶解性陰道炎(cotolytic vaginitis，CV)等，最重要的是它可以對目前臨床上有白帶增多、外陰瘙癢等癥狀而無特殊病原體的、現(xiàn)有方法難以診斷的陰道炎癥患者、混合性陰道炎患者進(jìn)行陰道微生態(tài)的評價(jià)，準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床治療，評估預(yù)后，使得臨床工作真正做到有據(jù)可依。

5陰道混合感染的現(xiàn)狀與特點(diǎn)

混合性陰道炎是指陰道受多種病菌(如霉菌、細(xì)菌、滴蟲等)、原蟲感染而引起的炎癥性病變，也就是陰道菌群失調(diào)的局部表現(xiàn)，臨床實(shí)踐上單純某一種病原感染的很少，多數(shù)是混合感染，常見的陰道感染類型達(dá)36種，單一感染占40%(10種)[10-14]，混合感染占60%(26種)[15-18]，單一感染多見于AV、BV、CV、TV、VVC、厭氧菌增殖、需氧菌增殖、菌群失調(diào)、菌群抑制等。雙重感染多見于VVC+CV、VVC+BV、AV+BV、VVC+AV、VVC+TV、TV+AV、TV+BV、AV+厭氧菌增殖、TV+厭氧菌增殖、VVC+厭氧菌增殖、TV+需氧菌增殖、BV+需氧菌增殖、VVC+需氧菌增殖、菌群失調(diào)合并其他感染、VVC合并其他感染。多重感染多見于AV+BV+VVC、AV+BV+TV、VVC+BV+TV、AV+TV+VVC、AV+BV+TV+VVC、VVC+TV+厭氧菌增殖、AV+VVC+厭氧菌增殖、BV+VVC+需氧菌增殖、TV+BV+需氧菌增殖、VVC+TV+需氧菌增殖、VVC+BV+其他感染，混合感染由于其感染的致病原不同，臨床表現(xiàn)各異、輕重各異，其特點(diǎn)是同時(shí)存在至少2種病原，2種都可造成異常的局部環(huán)境，繼而引起相應(yīng)的癥狀和體征，但不典型，實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)為多指標(biāo)的變化，兩者都需要治療以完全根治。

6女性GTI診治中的誤區(qū)

目前臨床上治療女性GTI還有許多誤區(qū)和不規(guī)范的現(xiàn)象[19]，具體表現(xiàn)在：出現(xiàn)陰道炎的各種癥狀后未及時(shí)治療；許多患者因多種原因自行選擇藥物，未對癥治療，僅僅緩解癥狀；臨床醫(yī)師對陰道炎的病原學(xué)、發(fā)病的相關(guān)因素、藥物學(xué)等認(rèn)識水平不一，大多數(shù)延續(xù)經(jīng)驗(yàn)或憑經(jīng)驗(yàn)用藥，不行陰道微生態(tài)化驗(yàn)；醫(yī)師取標(biāo)本的技術(shù)和方法不正規(guī)；實(shí)驗(yàn)室檢測方法不一、檢測內(nèi)容和檢測水平各異；治療中未針對病原體治療，僅為對癥處理，使用多種混合型藥物，雖有針對病原體的藥物，但藥量不足；忽視調(diào)整陰道微生態(tài)環(huán)境(pH值、清潔度等)，對個(gè)人不良衛(wèi)生習(xí)慣、性衛(wèi)生未進(jìn)行宣教，用藥后未定期復(fù)查、隨訪等；未重視各種陰道炎的相關(guān)因素，忽視陰道炎的過度治療對陰道生態(tài)平衡的破壞問題[20]。因此，對各種陰道炎有必要進(jìn)行規(guī)范診斷、合理用藥、控制疾病、提高治愈率。

7小結(jié)

陰道微生態(tài)評價(jià)系統(tǒng)為生殖道混合感染的臨床診療提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確用藥，從而更全面、更有效地解決GTI問題，避免盲目給藥造成患者痛苦并使其經(jīng)濟(jì)損失。因此，必須從微生態(tài)的角度重新審視女性GTI，關(guān)注感染及治療后的微生態(tài)狀況，樹立“將陰道微生態(tài)恢復(fù)正常”作為陰道炎治療的最終目標(biāo)的理念，降低婦產(chǎn)科疾病并發(fā)癥的發(fā)生率，維護(hù)女性下生殖道健康。

參考文獻(xiàn)

[1]Martins FS,Silva AA,Vieira AT,etal.Comparative Study of Bifidobacterium animalis, Escherichia coli, Lactobacillus casei and Saccharomyces boulardii probiotic properties[J].Arch Microbiol,2009,191(8):623-630.

[2]張建平,劉梅蘭.生殖道微生態(tài)環(huán)境[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(6):321-322.

[3]Abad CL,Safdar N.The role of lactobacillus probiotics in the treatment or prevention of urogenital infections-a systematic review[J].J Chemother,2009,21(3):243-252.

[4]Graver MA,Wade JJ.The role of acidification in the inhibition of neisseria gonorrhoeae by vaginal lactobacilli during anaerobic growth[J].Ann Microbiol Antimicrob,2011,10:8.

[5]Fink LN,Zeuthen LH,Christensen HR,etal.Distinct gut-derived lactic acid bacteria elicit divergent dendritic cell-mediated NK cell responses[J].Int Immunol,2007,19(12):1319-1327.

[6]廖秦平,張岱.中國女性生殖道感染診治現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志, 2011,12(38):469-472.

[7]王哲蔚,朱麗萍,王國琴,等.已婚婦女常見生殖道感染現(xiàn)狀及干預(yù)措施研究[J].中國婦幼保健,2008,23(23):3267-3270.

[8]李蘭娟.感染微生態(tài)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:422-424.

[9]樓春華,焦國賓.細(xì)菌性陰道病臨床及實(shí)驗(yàn)室診斷方法[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2013,25(5):163-164.

[10]Kazhina MV,Zhmakin AI,Titov LP.Changes in vaginal microbiocenosis in patients with chronic pelvic inflammatory diseases following antibiotic therapy[J].Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol,2005,3:75-78．

[11]肖冰冰,劉朝暉,廖秦平.婦科門診不同陰道癥狀就診者陰道微生態(tài)狀況調(diào)查[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(1):6-8．

[12]林懷憲,薛辰,王穎,等.女性陰道混合感染246 例臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2010,11(3):173-175.

[13]饒榮,馮申亮.五聯(lián)檢檢測3988例陰道分泌物結(jié)果分析[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2011,23(2):173-174.

[14]吳國友,洪曉平,馬小紅,等.陰道炎五聯(lián)檢對婦科病篩查的臨床應(yīng)用研究[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2011,21(4):952-954.

[15]范愛萍,薛鳳霞.需氧菌性陰道炎及其混合感染的臨床特征分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(12):904-908.

[16]薛鳳霞,岳瑩利.女性下生殖道混合感染[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2011,38(6):472-474.

[17]張耀華,高麗平,張紅旗.4168例陰道分泌物婦科五聯(lián)檢結(jié)果的分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(14):213-214.

[18]岳瑩利,范愛萍,張慧英,等.陰道混合感染研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(4):312-314.

[19]狄文,高華.重視診療規(guī)范避免婦科疾病治療中的過度與不足[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(7):481-483.

[20]胡晨,吳小麗.外陰陰道念珠菌病的病因研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(7):1043-1044.

Study on the Clinical Application of Vaginal Micro-ecological Evaluation System and Mixed Infection

WANGMei,YUEHui-fen.

(DepartmentofObstetrics,GansuProvincialMaternalandChildCareHospital,Lanzhou730050,China)

Abstract：The microbial community in vagina has formed a coordinated equivalent balance with the host and the environment.Such micro-ecological balance in vagina is necessary for maintaining the well-being of the organism.Many reproductive tract infection diseases were usually found to have micro-ecological imba-lance in vagina.Therefore,vaginal micro-ecological evaluation system could be used to quickly diagnose the common clinical vaginitis.Comprehensive evaluation on the vaginitis and micro-ecosystem in vagina before and after the treatment plays an important role in treating the complicated vaginal infection and decreasing the recurrence rate.

Key words：Vaginal diseases; Infection; Vaginitis

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.031

中圖分類號：R711.31

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0467-02

收稿日期：2014-03-19修回日期： 2014-07-21編輯：鄭雪