馮　萍　江蘇省無錫市錫山區(qū)鵝湖人民醫(yī)院　214116

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甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的臨床療效觀察

馮萍江蘇省無錫市錫山區(qū)鵝湖人民醫(yī)院214116

摘要目的：觀察甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠的臨床療效。方法:對我院于2011年1月1日-2014年12月31日收治的121例確診為異位妊娠的患者采用藥物甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮進行保守治療，根據(jù)治療前、后患者的臨床體征以及治療前、后血清β-HCG水平變化進行臨床療效評價。結果:117例患者經(jīng)保守治療后平均(23.35±5.78)d血清β-HCG水平漸漸恢復正常，2例因保守治療失敗行手術治療，2例自動出院后失訪。結論:采用藥物甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠臨床療效顯著。

關鍵詞甲氨蝶呤米非司酮異位妊娠血清β-HCG

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥，發(fā)病率約2%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一[1]。異位妊娠包括：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠、剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠等。其中95%為輸卵管妊娠。宮頸妊娠、子宮殘角妊娠、剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠因在治療方面具有一定的特殊性，故不納入本文觀察。隨著社會改革開放步伐的加快，人們生活觀念的轉變，婚前性行為、人工流產(chǎn)的普遍存在、生殖道炎癥的波及等等，導致異位妊娠發(fā)生率增加。高分辨率的陰道B超進展,診斷性刮宮應用及快速、敏感的血清及尿人β亞單位絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢測技術的開展[2]，使得大部分異位妊娠在未破裂前得以早期診斷，需要更為有效的藥物保守治療方法為廣大的患者保駕護航。有效的保守治療方法能夠在最大程度上避免手術，最大限度的避免了手術對患者的創(chuàng)傷，同時在一定程度上減少了患者的經(jīng)濟損失。觀察我院收治的121例異位妊娠患者采用藥物甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療的方法，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院2011年1月1日-2014年12月31日收治的無急診手術指征的121例異位妊娠患者作為觀察對象，患者年齡(25.02±4.45)歲，體重(54.02±6.21)kg，所有患者經(jīng)B超、血β-HCG或后穹隆穿刺等檢查方法確診為異位妊娠，同時排除宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠及子宮殘角妊娠。

1.2治療方法患者入院后均生命體征平穩(wěn)，無明顯腹腔活動性內(nèi)出血；89例無明顯下腹痛，32例有輕度腹脹；86例無明顯盆腔包塊，35例有盆腔包塊，直徑在3cm以下；48例血β-HCG值為2 000~1 000IU/L，53例血β-HCG值為1 000~500IU/L，20例血β-HCG值為500~100IU/L；67例B超示無明顯盆腔積液，54例B超示有少量盆腔積液，小于5cm；13例后穹窿穿刺抽出不凝血<3ml，108例未做后穹窿穿刺。經(jīng)完善各項常規(guī)檢查，排除甲氨蝶呤及米非司酮用藥禁忌證，給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療，具體給藥方法及觀察方法、指標如下：給予患者5d甲氨喋呤肌肉注射0.4mg/kg，1次/d，米非司酮口服100mg，1次/d。用藥后2周內(nèi)3d復查1次血β-HCG，每周復查B超、血常規(guī)、肝腎功能，用藥后第2次血β-HCG值下降<50%，再次肌肉注射甲氨蝶呤50mg/次，最后1次用藥2周后每周復查1次血β-HCG、B超、血常規(guī)、肝腎功能，直至β-HCG恢復正常。治療期間嚴密監(jiān)視患者生命體征、患者腹痛情況，同時嚴密監(jiān)測藥物是否出現(xiàn)副作用如胃腸道藥物反應、皮膚黏膜藥物損傷等癥狀，必要時予四氫葉酸解救及保肝、護胃等對癥治療。有隨訪條件時，血β-HCG值<100IU/L出院隨訪觀察。

1.3臨床療效評價患者治愈標準為臨床癥狀基本消失，一般情況良好，無下腹部脹痛；連續(xù)2次β-HCG監(jiān)測均在正常范圍內(nèi)；患者盆腔B超以及婦科檢查顯示異位妊娠包塊消失；盆腔積液消失。治療失敗為患者有明顯腹痛，或包塊增大，或用藥后血β-HCG值持續(xù)不下降，或血β-HCG值下降<20%，或B超顯示盆腔積液增多，或出現(xiàn)明顯的藥物副反應未能繼續(xù)進行藥物保守治療。

2結果

保守治療后有117例患者血β-HCG恢復正常，平均(23.35±5.78)d；保守治療過程中有2例患者出現(xiàn)活動性腹腔內(nèi)出血，并立即進行手術治療；2例患者治療1個療程結束后血β-HCG值下降<50%，自動出院后失訪。23例患者出現(xiàn)輕度藥物副反應予對癥治療，療程結束后復查各項指標均恢復正常。

3討論

隨著社會改革開放步伐的加快、人們生活觀念的轉變、婚前性行為、人工流產(chǎn)的普遍存在、生殖道炎癥的波及等等，導致異位妊娠發(fā)生率增加。國內(nèi)外所報道異位妊娠發(fā)病率均呈上升趨勢，由于診療技術的不斷發(fā)展，使80%的異位妊娠在妊娠破裂前得以早期診斷并及時治療。其治療方法包括：期待療法、藥物治療、手術治療。由于目前醫(yī)患關系緊張,本院期待療法僅僅限于：血β-HCG值<100IU/L；無明顯腹腔活動性內(nèi)出血；盆腔包塊直徑在3cm以下；B超下盆腔積液<1cm。但在臨床工作中，仍然有采用期待療法的部分患者在觀察過程中出現(xiàn)活動性腹腔內(nèi)出血，而采取手術治療。藥物保守治療是目前最常用的保守治療方法，最常用且療效肯定的藥物當首選甲氨蝶呤(MTX)[3]。MTX是葉酸拮抗劑,可與二氫葉酸還原酶結合,使四氫葉酸形成障礙,從而干擾DNA合成。MTX對妊娠時處于增殖狀態(tài)滋養(yǎng)細胞高度敏感,它可以抑制滋養(yǎng)細胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收[4]。米非司酮是炔諾酮衍生物-孕激素拮抗劑，米非司酮能增加療效是通過其溶黃體作用，特別是在黃體活躍的病例中更有效，可能是通過降低孕酮濃度來促進滋養(yǎng)層壞死[3]。在給予藥物保守治療時，患者必須生命體征穩(wěn)定、腹腔內(nèi)無活動性出血、盆腔包塊直徑在3cm以下，同時血β-HCG在2 000IU/L以下。國內(nèi)關于不同劑量MTX聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠報道較多,有報道二者聯(lián)合應用有效率達90.5%[5]，本組觀察保守治療治愈率為96.7%(117/121)，有明顯提高，與患者的包塊大小、血β-HCG水平有密切關系。觀察本院121例異位妊娠患者，采用藥物甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠臨床療效顯著。

藥物保守治療在一定程度上使患者避免手術治療成為可能，但保守治療成功后一部分患者可能出現(xiàn)不同程度的盆腔粘連、輸卵管粘連、管腔狹窄，對患者生育功能產(chǎn)生影響，值得進一步觀察及探討。筆者更加關注如何在藥物保守治療異位妊娠成功后促使患者正常受孕的有效治療方法。

參考文獻

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學〔M〕.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：51.

[2]鄭文玲.血清β-HCG濃度變化與異位妊娠保守治療的臨床研究〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(3):105-106.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(臨床版)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:318，320.

[4]樂杰.婦產(chǎn)科學〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:109.

[5]姜旭珍,查德索.異位妊娠的藥物保守治療臨床觀察〔J〕.中國計劃生育學雜志,2006,124(2):15-16.

(編輯落落)

收稿日期2015-03-10

中圖分類號：R714.2

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)11-1502-02