E-mail:dr.chai@hotmail.com

通訊作者：張曉剛，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科疾病及肝臟移植的研究、教學(xué)與臨床工作。

E-mail:little_gang@163.com

對俄羅斯外科人才培養(yǎng)模式的研究

柴祎超A，呂毅A，吳小健B，任馮剛A，張曉剛A

(西安交通大學(xué)：A第一附屬醫(yī)院；B.醫(yī)學(xué)部，陜西 西安710061)

摘要：當(dāng)前俄羅斯對外科人才的培養(yǎng)模式沿襲自前蘇聯(lián)時(shí)期，培養(yǎng)體系穩(wěn)定成熟且獨(dú)具風(fēng)格，得到全世界廣泛認(rèn)可。其培養(yǎng)過程的大體階段與我國有相似處，極具研究價(jià)值。目前我國醫(yī)學(xué)教育事業(yè)蓬勃發(fā)展，創(chuàng)新改革穩(wěn)步推進(jìn)，研究俄羅斯外科人才教育體制不同階段的特點(diǎn)，可對我國正在推進(jìn)的外科教學(xué)改革提供一些新的思路，提高我國外科人才教育質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：國外醫(yī)學(xué)教育；俄羅斯外科教育；外科人才培養(yǎng)；外科教學(xué)改革

作者簡介：柴祎超(1986-)，男(漢族)，博士研究生，主要從事外科學(xué)醫(yī)工結(jié)合方向研究，曾于2006-2014年間在俄羅斯謝切諾夫莫斯科國立第一醫(yī)科大學(xué)留學(xué)。

中圖分類號(hào)：G649

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.05.028

Study of the Cultivation Model of Surgeon in Russia

CHAI Yi-chao1, LYU Yi1, WU Xiao-jian2, REN Feng-gang1, ZHANG Xiao-gang1

(1. The First Affiliated Hospital;

2. Medical School, Xi′an Jiaotong University, Xi′an 710061, China)

Abstract：The current cultivation mode for surgeon in Russia was following from the former Soviet Union. It was widely recognized by the whole world due to its stability, maturity and uniqueness. The cultivation process shares many similarities with the one adopted by China. Thus, it has great research values for us. At present the medical education business is prosperous in China. Innovation and reformation are steadily moving forward. To study the characteristics of the surgical education in different period in Russia could provide new ideas for the proceeding educational reformation and significantly improve the quality of surgical education in our country.

Key Words：foreign medical education; surgical education in Russia; cultivation of surgeon; surgery teaching reform

在我國當(dāng)前各行業(yè)深化體制改革的背景下，醫(yī)學(xué)教育，特別是外科臨床人才的培養(yǎng)教育，正在積極探索和實(shí)踐更加符合當(dāng)前改革需要的新舉措。我們在研究時(shí)注意到，俄羅斯等前蘇聯(lián)國家的外科人才培養(yǎng)模式自蘇聯(lián)起至今幾乎沒有變動(dòng)，體系成熟且獨(dú)具特色，培養(yǎng)了大批專業(yè)人才，得到全世界廣泛關(guān)注和認(rèn)可。了解俄羅斯外科專業(yè)人才的培養(yǎng)模式，可以更加方便地推動(dòng)中國與俄羅斯及中亞各國之間在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的合作及人才交流。

1　俄羅斯外科人才培養(yǎng)體系簡介

1.1外科人才教育制度

俄羅斯對外科人才的培養(yǎng)主要包括大學(xué)本科階段六年制臨床醫(yī)學(xué)高等專業(yè)等級教育(educational qualifications)和研究生教育(postgraduate education)，此外還設(shè)有醫(yī)生進(jìn)修制度可以提高在職外科醫(yī)生專業(yè)技能。

俄羅斯六年制臨床醫(yī)學(xué)教育是全科教育，畢業(yè)所獲“醫(yī)師專業(yè)證書”(“specialist”證書)，在我國一直稱作“專家”證書，相當(dāng)于醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。再經(jīng)一年外科類專業(yè)臨床實(shí)習(xí)(medical intern)或考入研究生教育體系接受二年制住院醫(yī)師專業(yè)教育(medical residency)后，可通過醫(yī)師資格考核評定獲得5年有效的外科相關(guān)專業(yè)獨(dú)立行醫(yī)資格證書，從事特定專業(yè)臨床活動(dòng)[1]。

研究生教育屬于專業(yè)教育，為培養(yǎng)更高級別專業(yè)領(lǐng)域人才而設(shè)置，分為住院醫(yī)師教育和“學(xué)位”教育。外科住院醫(yī)師教育為二年制，畢業(yè)獲外科相關(guān)專業(yè)“研究生住院醫(yī)師專業(yè)教育證書”，簡稱“ordinatura”證書，我國認(rèn)為與碩士研究生教育相當(dāng)。獲此證書才有資格攻讀外科領(lǐng)域副博士學(xué)位(candidate of sciences)，與各國哲學(xué)博士(PhD)相當(dāng)，學(xué)制3年，可延長至5年畢業(yè)。至此，外科專業(yè)人才培養(yǎng)基本完成。此后在臨床工作中還有進(jìn)修制度可對專業(yè)技能加以提升。此外，在臨床科研工作中做出開創(chuàng)性貢獻(xiàn)，撰寫創(chuàng)新性論文以及專著，成為某一方面權(quán)威專家的外科醫(yī)生，可申請答辯科學(xué)博士學(xué)位(doctor of sciences)，所代表的層次與德、法等國habilitation相當(dāng)，是歐洲一些國家特殊的最高學(xué)術(shù)資格[2]。

1.2各階段教育特點(diǎn)

在俄羅斯外科人才是高級專業(yè)人才，應(yīng)具備非常高的專業(yè)素質(zhì)，外科人才的培養(yǎng)需要經(jīng)過長期大量的專業(yè)教育和訓(xùn)練。

1.2.1大學(xué)本科教育

臨床醫(yī)學(xué)系六年制全科教學(xué)的第1-3學(xué)年主要以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、實(shí)驗(yàn)操作、臨床學(xué)科概論為主要教學(xué)內(nèi)容；第4-6學(xué)年主要以內(nèi)外婦兒等所有臨床學(xué)科理論知識(shí)和操作培養(yǎng)為核心的臨床見習(xí)、病案討論、階段實(shí)習(xí)等教學(xué)模式展開。六年制培養(yǎng)計(jì)劃為303周，共計(jì)12 528學(xué)時(shí)。其中理論知識(shí)占220周，主要采取小班seminar教學(xué)和大組lecture教學(xué)：小班seminar固定有10名左右學(xué)生，采用PBL(Problem-based Learning)法教學(xué)，課前需充分預(yù)習(xí)，課堂上教師提出問題，師生互動(dòng)分析歸納，教師還要對學(xué)生以課堂小考或?qū)嵙?xí)課等形式評分，有時(shí)給出命題要求學(xué)生查資料提交報(bào)告并評分，考評成績雖不作學(xué)科結(jié)業(yè)成績但須通過所有日常測評才有資格參加期末考試；5-10個(gè)小班構(gòu)成的大組隨機(jī)組合接受lecture授課，采用SBL(Subject-based Learning)教學(xué)法，教師以主題導(dǎo)向的方式在大型階梯教室系統(tǒng)性講授知識(shí)。對每部分知識(shí)以先小班后大組，學(xué)生及時(shí)查缺補(bǔ)漏。Seminar教學(xué)占學(xué)時(shí)比例較多。臨床實(shí)踐操作培訓(xùn)占各項(xiàng)臨床科目總學(xué)時(shí)的25%，必須分配在門診以及綜合醫(yī)院進(jìn)行，不少于18周[3-4]。

1.2.2研究生專業(yè)教育

2年外科住院醫(yī)師教育是攻讀俄羅斯醫(yī)學(xué)學(xué)位前的必經(jīng)階段。除了完成主要的住院醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)外，還有一定的科研學(xué)習(xí)要求，與我國當(dāng)前開展的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)類似。專業(yè)培養(yǎng)要求以實(shí)踐為主，融入教學(xué)基地日常臨床工作，參與科室查房和病案討論，作為第一或第二助手參與手術(shù)，在上級醫(yī)生指導(dǎo)下參與病患診療和管理，訓(xùn)練臨床操作，安排病房值班，參加死亡病患尸檢討論。外科住院醫(yī)師還要學(xué)習(xí)專業(yè)理論課程，鼓勵(lì)參加定期開設(shè)的如腔鏡培訓(xùn)等操作課程。研究生還需參加國內(nèi)國際學(xué)術(shù)會(huì)議，參與教學(xué)基地或科室的文獻(xiàn)研討活動(dòng)，討論外科學(xué)術(shù)進(jìn)展，鼓勵(lì)參與臨床科研項(xiàng)目，學(xué)習(xí)提高統(tǒng)計(jì)分析能力[3]。

在住院醫(yī)師培養(yǎng)階段后期，學(xué)生可申請臨床研究課題，考取名額指標(biāo)以申請攻讀外科副博士學(xué)位。此階段學(xué)生一般已具有行醫(yī)資格，可作為主治醫(yī)師參與臨床工作。有時(shí)也需要參與臨床教學(xué)，培養(yǎng)新人。外科副博士學(xué)位與外科科學(xué)博士學(xué)位是研究生學(xué)位教育體系的重要組成部分，科學(xué)博士學(xué)位要求學(xué)者在相關(guān)領(lǐng)域長期的臨床研究工作中做出特別突出的成績或成為相關(guān)領(lǐng)域?qū)W科帶頭人才允許申請答辯[5]。

2　綜合分析

俄羅斯在培養(yǎng)外科專業(yè)人才的過程中，本科和研究生階段都沒有全國統(tǒng)一教材，但有推薦教材，由醫(yī)學(xué)大家或著名大學(xué)教研組編著。整個(gè)教學(xué)過程以學(xué)生自學(xué)為主，以小課堂互動(dòng)和考評、大課堂系統(tǒng)講座為輔，鍛煉學(xué)生獨(dú)立思考的能力?？荚u制度令學(xué)生必須充分預(yù)習(xí)，先自學(xué)再經(jīng)課堂重復(fù)教學(xué)，充分提高學(xué)習(xí)效率，值得我們研究和借鑒。本科階段主要臨床科目設(shè)置具有漸進(jìn)性，如二年級開設(shè)外科護(hù)理學(xué)；大三年級開設(shè)局部解剖與手術(shù)外科學(xué)、普通外科學(xué)；大四和大五年級開展人體各系統(tǒng)及外科分支學(xué)科教學(xué)；第六學(xué)年還要進(jìn)行系統(tǒng)“復(fù)習(xí)”教學(xué)[2]。貫穿多年的“重復(fù)”學(xué)習(xí)鞏固了理論知識(shí)，對進(jìn)入住院醫(yī)師研究生教育階段打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。外科住院醫(yī)師在培養(yǎng)過程中還被要求參加病理科經(jīng)常開展的尸檢討論。我國由于文化觀念影響，病理尸檢占死亡人口比例最高只能達(dá)到5%-10%，遠(yuǎn)低于西方國家，如俄聯(lián)邦各地區(qū)尸檢比例為55%-90%(前蘇聯(lián)接近100%)、瑞士為80%、英國為70%、德國為60%-65%、美國為20%[6]。尸體病理解剖檢查至今仍然是檢驗(yàn)患者生前臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，參與尸檢可以加深對疾病的認(rèn)識(shí)，深入了解患者的死亡過程。俄住院醫(yī)師教育主要側(cè)重臨床專業(yè)能力和科研思維的培養(yǎng)，提高臨床科學(xué)思維能力和解決臨床科學(xué)問題的能力，這與我國目前“專業(yè)型碩士學(xué)位”教育理念極其相似，甚至是“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”與“專業(yè)型碩士”的合并教育。這也是我國自2015年全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)到2020年之前積極探索的教育模式。

俄羅斯外科研究生教育不分“科研型”或“專業(yè)型”，幾乎不參與基礎(chǔ)科研工作。住院醫(yī)生階段可以參與教學(xué)基地的臨床課題，而攻讀副博士階段的研究課題也是外科臨床問題，認(rèn)為外科臨床課題也具備“科學(xué)性”，所獲“副博士”學(xué)位相當(dāng)于歐美各國和我國的哲學(xué)博士(PhD)，而且這兩個(gè)階段幾乎都在臨床活動(dòng)中度過。這與我國目前攻讀外科類博士學(xué)位期間可能會(huì)脫離臨床活動(dòng)進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究有較大差別，俄羅斯副博士研究生在課題的研究過程中遇到的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)問題一般通過與基礎(chǔ)科研學(xué)者合作來解決。此外進(jìn)入俄羅斯副博士教育階段一般都具有行醫(yī)資格，臨床課題研究必須在臨床工作中完成。在日常臨床工作中，需擔(dān)任主治醫(yī)師的角色，管理病患的整個(gè)治療流程，在外科手術(shù)活動(dòng)中擔(dān)任第一助手或主刀角色[4]。這與我國目前外科博士教育較少參與臨床活動(dòng)形成鮮明對比。副博士研究生到學(xué)位答辯前需完成與課題相關(guān)的一系列研究，在核心期刊至少發(fā)表5篇論文。俄羅斯外科人才的培養(yǎng)從進(jìn)入本科到實(shí)質(zhì)性臨床課題研究需要8年時(shí)間，而我國目前接受完五年制本科教育后不論“專業(yè)型”還是“科研型”研究生，都需要進(jìn)行部分實(shí)質(zhì)性科研活動(dòng)。

3　總結(jié)與討論

外科屬于臨床學(xué)科，更是一門自然科學(xué)與人文社會(huì)科學(xué)相結(jié)合的綜合學(xué)科，不但要求學(xué)者具有掌握高新科學(xué)技術(shù)的能力，還應(yīng)擁有科學(xué)的邏輯思維能力，不但要以病患為中心進(jìn)行臨床診療活動(dòng)，還提倡進(jìn)行“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的診療活動(dòng)，促進(jìn)外科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。我國現(xiàn)行的高等醫(yī)學(xué)教育模式雛形來源于民國時(shí)期，是本科階段就確定為醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)的歐洲醫(yī)學(xué)教育方式。新中國成立后，我國仿照前蘇聯(lián)高等教育模式重新設(shè)定工、農(nóng)、醫(yī)、師范等獨(dú)立專業(yè)學(xué)院，本科和研究生也不設(shè)學(xué)位，培養(yǎng)了大量專業(yè)技術(shù)人才。雖滿足了當(dāng)時(shí)國家建設(shè)的需要，但也暴露出不少問題亟待解決：高等醫(yī)學(xué)課程設(shè)置強(qiáng)調(diào)?？苹?，顯得片面化，缺少人文培養(yǎng)。但將1950年代之后醫(yī)學(xué)院校人文教育及學(xué)科片面化歸結(jié)于蘇聯(lián)模式并不公平。我國小兒神經(jīng)學(xué)科的開創(chuàng)者左啟華對于留蘇學(xué)習(xí)的回憶是：“蘇聯(lián)的醫(yī)學(xué)教學(xué)不是把學(xué)生限制于醫(yī)學(xué)本身，而是擴(kuò)大到生物醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等廣泛的學(xué)科領(lǐng)域。比如，學(xué)校要求醫(yī)學(xué)生必須學(xué)習(xí)人文科學(xué)課程，這對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合能力起到了重要作用[7]?！倍砹_斯外科人才培養(yǎng)體系繼承了蘇聯(lián)模式，本科階段科目覆蓋知識(shí)面廣闊，分類細(xì)致。以謝切諾夫莫斯科國立第一醫(yī)科大學(xué)為例，本科階段臨床醫(yī)學(xué)系設(shè)置科目74種，其中考試科目35種，考評科目39種，包括醫(yī)學(xué)史、公共醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、哲學(xué)、醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)等在內(nèi)的人文素養(yǎng)學(xué)科共2 334學(xué)時(shí)，占整個(gè)六年制11 890學(xué)時(shí)的19.6%[8]。其實(shí)美國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)也是經(jīng)歷本科4年非醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育后才開始的。我國目前醫(yī)療社會(huì)環(huán)境較為復(fù)雜，醫(yī)患關(guān)系稍顯緊張，這可能提醒我們在外科人才培養(yǎng)的本科階段應(yīng)該更加重視人文學(xué)科教育，專業(yè)知識(shí)可在高年級或規(guī)范化培訓(xùn)階段予以加強(qiáng)。俄羅斯外科人才培養(yǎng)總體漫長，諸如小班PBL教學(xué)、建立日?？荚u制度等很多教學(xué)特色值得我們研究和吸收。但從目前SCI數(shù)據(jù)庫收錄情況看，俄羅斯發(fā)表的醫(yī)學(xué)論文數(shù)量遠(yuǎn)不如我國，可以看出俄羅斯整個(gè)外科人才的培養(yǎng)體系更側(cè)重醫(yī)療活動(dòng)實(shí)踐中專業(yè)能力的培養(yǎng)，創(chuàng)新領(lǐng)域的研究一般由攻讀俄科學(xué)博士學(xué)位的學(xué)者主持，而我國外科前沿領(lǐng)域創(chuàng)新研究具有年輕化趨勢，在全世界有較強(qiáng)影響力。外科人才的培養(yǎng)本質(zhì)，就是應(yīng)當(dāng)分為專業(yè)技能人才培養(yǎng)和引領(lǐng)學(xué)科前進(jìn)的前沿研究型人才的培養(yǎng)，近幾年外科人才碩士、博士還分“科學(xué)學(xué)位”(側(cè)重學(xué)術(shù)科研)和“專業(yè)學(xué)位”(側(cè)重臨床實(shí)踐)，外科專業(yè)學(xué)位研究生是否還需研究分子生物學(xué)、生物化學(xué)、基因組學(xué)等基礎(chǔ)科學(xué)問題也是值得思考的。雖然目前兩種學(xué)位課題研究內(nèi)容還有交叉，但人才分類培養(yǎng)已是大勢所趨[9]。俄羅斯高等教育外科人才培養(yǎng)從六年制本科全科教育，到二年制住院醫(yī)師?？平逃俚饺曛聘辈┦拷逃?，與我國外科人才培養(yǎng)每一個(gè)階段都有相似的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，是一個(gè)難得的西方醫(yī)學(xué)教學(xué)體制模板。其培養(yǎng)模式特點(diǎn)對我國健全外科人才培養(yǎng)中臨床技能型“專業(yè)學(xué)位”人才的培養(yǎng)具有重要的參考價(jià)值。俄研究生住院醫(yī)師教育制度對我國現(xiàn)階段探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度與專業(yè)型碩士教育的并軌提供了可參考的教學(xué)模式。深入研究俄羅斯外科人才的培養(yǎng)模式對推動(dòng)我國外科人才培養(yǎng)的教學(xué)改革具有重要意義。

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(編輯：趙伊昕)