董 玉，孫麗平，王 鵬，蘇 藩

(云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000)

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蘇藩主任治療眼底血證臨床經(jīng)驗(yàn)*

董 玉，孫麗平，王 鵬，蘇 藩

(云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000)

眼底血證是眼科臨床中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其囊括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?、高血壓眼底出血、糖尿病視網(wǎng)膜病變等各種疾病導(dǎo)致的眼底出血，目前其發(fā)病率正逐年上升。本文旨在總結(jié)導(dǎo)師蘇藩主任五十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)。蘇藩主任統(tǒng)一了眼底出血疾病的中醫(yī)病名，將各種眼底出血疾病歸屬于“眼底血證”的范疇，他認(rèn)為眼睛由于組織緊密、血絡(luò)微細(xì)的特點(diǎn)，血絡(luò)易被各種病變及病理產(chǎn)物阻塞而發(fā)生出血，并據(jù)“出血必有瘀，有瘀必出血”、“瘀滯損三光，瘀化則目明”，眼底出血證與其它出血證不同，眼內(nèi)出血后，外無(wú)出路，必產(chǎn)生瘀而停滯，決定了眼底出血證不宜單純止血，而宜盡早活血化瘀、理氣通絡(luò)。導(dǎo)師重視辨病與辨證相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)臟腑辨證，臨床上將其具體分為肝膽實(shí)熱，目絡(luò)瘀滯、肝腎陰虛，目絡(luò)瘀滯、肝脾不調(diào)，瘀濕不化、心脾兩虛，瘀濕不化、脾腎兩虛，瘀濕不化五型，臨證中從眼局部和整體的病情變化出發(fā)，把握病機(jī)隨證施治，治予清瀉肝膽、滋陰降火、疏肝健脾、健脾養(yǎng)心、溫腎健脾活血通絡(luò)之法，配合單方用藥復(fù)方光明膠囊(血竭、水蛭、地鱉、地龍、川芎、冰片等)口服以活血通絡(luò)明目，祛除病邪，調(diào)整臟腑功能，使機(jī)體恢復(fù)“陰平陽(yáng)秘”的生理狀態(tài)，最終達(dá)到治療疾病的目的。

蘇藩主任；臨床經(jīng)驗(yàn)；眼底血證

蘇藩主任是云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，全國(guó)第四批中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，2013年成立國(guó)家級(jí)名醫(yī)工作室——蘇藩名醫(yī)工作室。蘇藩主任行醫(yī)50余載，一直從事臨床醫(yī)療、教研工作，曾師從中醫(yī)眼科名家陸南山、陳達(dá)夫先生，溯源易經(jīng)，深研經(jīng)典，博覽眾書(shū)，勤求古訓(xùn)，采眾家之長(zhǎng)，探究醫(yī)理，衷中參西，融會(huì)貫通，在長(zhǎng)期的臨床醫(yī)療實(shí)踐中形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和醫(yī)療風(fēng)格。

眼底血證屬中醫(yī)“暴盲”、“視瞻昏渺”范疇。它不是一種獨(dú)立的眼病，而是許多眼病和某些全身疾病所共有的特征，包括視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?、視乳頭血管炎、高血壓眼底出血、糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性(濕性)等疾病導(dǎo)致的眼底出血。其臨床以眼外觀端好、視力驟降為特點(diǎn)，起病迅速，遷延難愈，現(xiàn)代中醫(yī)治療多采用辨病與辨證相結(jié)合，分期治療的方法[1]，然治療仍頗為棘手，預(yù)后不良。而蘇藩主任在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，積累了一套實(shí)用有效的治療方法，現(xiàn)將其治療眼底血證的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 將眼底出血疾病中醫(yī)病名歸屬于“眼底血證”

血證是出血性疾患的統(tǒng)稱(chēng)。當(dāng)各種原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行時(shí)，就會(huì)引起血液溢于脈外而形成各種血證。蘇藩主任根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)將眼部各種疾病導(dǎo)致的眼底出血，以及玻璃體周?chē)M織如視網(wǎng)膜、葡萄膜的血管破裂血液流入并積聚于玻璃體之眼疾統(tǒng)歸為“眼底血證”，并申報(bào)為省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)病，統(tǒng)一了眼底出血疾病的中醫(yī)病名，以利于掌握眼底出血疾病的病變規(guī)律，給予系統(tǒng)、積極、有效地治療，充分體現(xiàn)出中醫(yī)臨床診療特色，從而提高臨床診療水平，并為中醫(yī)眼科重點(diǎn)專(zhuān)病的的臨床、科學(xué)研究搭建了一個(gè)良好的平臺(tái)[2]。

2 眼底血證，以通為要

經(jīng)曰“目得血而能視”。血者氣之所化也，為人生所賴(lài)，不可無(wú)也。蘇藩主任認(rèn)為，血能澤臟腑，潤(rùn)經(jīng)絡(luò)，養(yǎng)筋骨，濡九竅，充滿一身，目受其養(yǎng)，固宜流通，而不宜瘀滯者也?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科界認(rèn)為眼底出血的癥結(jié)在于氣滯血瘀，栓子阻塞脈道(靜脈)。氣滯主要是氣機(jī)不利，血瘀是因血液流速減慢或停滯，或滲于脈外而致血瘀。氣滯血瘀的根本原因在于臟腑功能失調(diào)，如心火亢奮，心氣虛，肝氣郁結(jié)，脾氣虛弱，肺氣不足，氣機(jī)壅塞以及腎氣虛，腎精虧都可導(dǎo)致。導(dǎo)師認(rèn)為眼睛由于組織緊密、血絡(luò)微細(xì)的特點(diǎn)，血絡(luò)易被各種病變及病理產(chǎn)物阻塞而發(fā)生出血，并認(rèn)為血行脈中，氣行脈外，一方面“氣行則血行，氣滯則血瘀”，另一方面，血瘀亦可致氣機(jī)升降失常，波及五臟六腑、表里內(nèi)外、四肢九竅，發(fā)生種種病理變化，氣滯導(dǎo)致血瘀，血瘀加重氣滯，二者互為因果，血瘀可以凝結(jié)，凝結(jié)于脈中形成血栓而阻塞脈道發(fā)生出血。據(jù)出血證的規(guī)律“出血必有瘀，有瘀必出血，瘀滯損三光，瘀化則目明”而得出眼底出血證與其它出血證不同，眼內(nèi)出血后，外無(wú)出路，必產(chǎn)生瘀而停滯，決定了眼底出血證不宜單純止血，而宜盡早活血化瘀、理氣通絡(luò)。

3 辨病與辨證相結(jié)合，重視臟腑辨證

鑒于歷史的原因，古人未能窺視眼底的生理、病理改變，對(duì)內(nèi)障眼病只能憑癥狀而命名及治療，顯現(xiàn)得過(guò)于籠統(tǒng)，蘇藩認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)眼科應(yīng)充分應(yīng)用現(xiàn)代先進(jìn)的檢查手段，將中醫(yī)眼科望診延伸到局部，從宏觀到微觀，二者結(jié)合，尤其是對(duì)眼底血證的診療時(shí)，重視采用西醫(yī)病名結(jié)合中醫(yī)辨證論治，真正體現(xiàn)了中西醫(yī)兼容、各取所長(zhǎng)、揚(yáng)長(zhǎng)避短、相輔相成，即以病為綱，病證結(jié)合，辨證論治。

眼能夠明視萬(wàn)物，辨別顏色，是賴(lài)五臟六腑精氣的滋養(yǎng)。所以《靈樞·大惑論》說(shuō)：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精?！比绻K腑功能失調(diào)，精氣不能充足流暢地上注于目，就會(huì)影響眼的正常功能，甚至發(fā)生眼病?！鹅`樞·五癃津液別篇》又說(shuō)：“五臟六腑之津液，盡上滲于目?！毖垭m是局部的器官，但卻和五臟六腑有密切聯(lián)系，亦直接受到臟腑的影響，其功能作用直接影響著人的生命活動(dòng)。蘇藩主任認(rèn)為中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人體的整體性，故在治療眼病時(shí)，亦不可忽視臟腑病理變化。當(dāng)臟腑功能失調(diào)，可引起眼的病理變化，而眼部發(fā)生疾病時(shí)，往往也會(huì)出現(xiàn)全身證候。他指出在治療眼底血證時(shí)，宜辨清臟腑病證，抓住疾病主要矛盾，切中要害，處方用藥[3]。

4 辨證分型

臨床中蘇藩主任將各種疾病導(dǎo)致的眼底出血證分以下5型進(jìn)行辨證施治。

4.1 肝膽實(shí)熱，目絡(luò)瘀滯型 除主癥外，伴頭痛，口干苦，心煩失眠。舌紅，苔薄黃，脈弦或弦數(shù)。治則：清瀉肝膽，活血化瘀。方藥：龍膽瀉毒湯加減。處方：龍膽草、黃芩、梔子、木通、生地黃、歸尾、炒柴胡、蒲公英、金銀花、牡丹皮、川芎、蒲黃、五靈脂、甘草。

4.2 肝腎陰虛，目絡(luò)瘀滯型 除主癥外，伴五心煩熱，口干。舌紅少津，苔薄，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。治則：滋陰降火，活血化瘀。方藥：知柏益坎煎加減。處方：知母、黃柏、生地黃、山茱萸、黑豆、茯苓、澤瀉、丹參、川芎、蒲黃、五靈脂、甘草。

4.3 肝脾不調(diào)，瘀濕不化型 除主證外伴煩躁易怒或性情抑郁，或脅肋脹痛，口干苦，納差或便溏。舌暗或邊尖紅或邊有齒印，苔薄或膩，脈弦細(xì)。治則：疏肝健脾，活血化瘀。方藥：疏肝解郁湯加減。處方：炒柴胡、赤芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、香附、郁金、牡丹皮、丹參、蒲黃、五靈脂、甘草。

4.4 心脾兩虛，瘀濕不化型 除主證外伴面色晄白，納差，心悸失眠，神疲乏力。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。治則：健脾養(yǎng)心，活血化瘀。方藥：歸脾化瘀湯加減。處方：太子參、生黃芪、白術(shù)、茯苓、酸棗仁、炙遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、川芎、蒲黃、五靈脂、甘草。

4.5 脾腎兩虛，瘀濕不化型 除主證外伴有納差或便溏或五更泄，或腹痛喜暖或形寒肢冷，舌淡暗或暗紅或夾青，舌體胖，邊有齒印，苔白或膩有津，脈沉細(xì)弦。治則：溫腎化氣，健脾祛濕，活血化瘀。方藥：戊癸固元湯加味。處方：茯苓、桂枝、白術(shù)、砂仁、丹參、補(bǔ)骨脂、沙苑子、胡蘆巴、薏苡仁、豆蔻、川芎、蒲黃、五靈脂、甘草。

以上五型均口服復(fù)方光明膠囊(龍血竭、水蛭、地龍、川芎等，按現(xiàn)代制劑工藝制成膠囊)，每次4粒，3次/d，治以活血化瘀通絡(luò)明目。

5 典型病例

例1：王某，男，67歲，因右眼視力驟降3日來(lái)診，專(zhuān)科檢查，VOD：0.05，VOS：0.8，右眼底視乳頭充血、水腫，邊緣不清，以乳頭為中心放射狀、火焰狀出血，色澤鮮紅，靜脈怒張迂曲，呈節(jié)段狀，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，出血波及黃斑區(qū)，中心反光消失，伴烘熱汗出，口干，舌紅少津，苔薄，脈弦細(xì)，中醫(yī)診斷：暴盲，證屬肝腎陰虛、目絡(luò)瘀滯；西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。治以滋陰降火、活血化瘀。方藥：知柏益坎煎加減。配予復(fù)方光明膠囊中藥兌服活血化瘀通絡(luò)明目，門(mén)診隨證加減用藥，二月后右眼視力 0.2，眼底檢查：視乳頭充血、水腫減輕，視網(wǎng)膜出血部分吸收，靜脈怒張迂曲部分改善，黃斑區(qū)見(jiàn)點(diǎn)狀出血，中心反光不見(jiàn)。

例2：關(guān)某，女，68 歲，因雙眼視力下降3年余，左眼加重伴視力驟降半月余來(lái)診。既往糖尿病病史20余年，雙眼白內(nèi)障術(shù)后5年。伴納差，口干。舌淡暗，苔薄膩，脈沉細(xì)。專(zhuān)科檢查：VOD：0.6 VOS：0.2右眼底視乳頭邊清色正，A：V=1：2，視網(wǎng)膜散在點(diǎn)狀出血及黃白色滲出灶，黃斑區(qū)中心反光消失。左眼玻璃體泥沙樣混濁，眼底窺不清。中醫(yī)診斷：暴盲，證屬肝脾不調(diào)、瘀濕不化，西醫(yī)診斷：①左眼玻璃體積血；②雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，治予疏肝健脾，活血化瘀，予疏肝解郁湯日一劑口服，配復(fù)方光明膠囊中藥兌服通絡(luò)明目。中藥服用二周后患者左眼視物較前清晰，感口干稍減，二便調(diào)。VOD：0.6 VOS：0.3 右眼底同前，左眼玻璃體泥沙樣混濁減輕，左眼底隔霧狀。舌脈同前。中藥守方去當(dāng)歸，加黃芩、生地黃，繼服半月后患者左眼視物較前清晰，感口干減，二便調(diào)。VOD：0.6 VOS：0.4右眼底同前，左眼玻璃體泥沙樣混濁明顯減輕，左眼底隔薄霧狀。舌淡暗，苔薄膩，脈沉細(xì)，中藥守方繼服。

[1]王彤云.眼底出血的中醫(yī)辨證論治初探[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2013；23(1)：51-52.

[2]孫麗平，董玉.眼底出血疾病的中醫(yī)病名探討[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2014；35(1)：7-8.

[3]王鵬，董玉.蘇藩主任運(yùn)用臟腑辨證治療眼病經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2011；32(8)：2-5.

云南省教育廳課題“眼底出血疾病的中醫(yī)病名及臨床證型研究”(NO：2013y238)

董玉(1973-)，女，昆明人，研究方向：中西醫(yī)眼科.

R276.7

A

1007-2349(2015)09-0003-03

2015-06-19)