董 玉，孫麗平，王 鵬，蘇 藩

(云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000)

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蘇藩主任治療眼底血證臨床經驗*

董 玉，孫麗平，王 鵬，蘇 藩

(云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000)

眼底血證是眼科臨床中的常見病、多發(fā)病，其囊括了現(xiàn)代醫(yī)學視網膜靜脈阻塞、視網膜靜脈周圍炎、高血壓眼底出血、糖尿病視網膜病變等各種疾病導致的眼底出血，目前其發(fā)病率正逐年上升。本文旨在總結導師蘇藩主任五十余年的臨床經驗。蘇藩主任統(tǒng)一了眼底出血疾病的中醫(yī)病名，將各種眼底出血疾病歸屬于“眼底血證”的范疇，他認為眼睛由于組織緊密、血絡微細的特點，血絡易被各種病變及病理產物阻塞而發(fā)生出血，并據“出血必有瘀，有瘀必出血”、“瘀滯損三光，瘀化則目明”，眼底出血證與其它出血證不同，眼內出血后，外無出路，必產生瘀而停滯，決定了眼底出血證不宜單純止血，而宜盡早活血化瘀、理氣通絡。導師重視辨病與辨證相結合，強調臟腑辨證，臨床上將其具體分為肝膽實熱，目絡瘀滯、肝腎陰虛，目絡瘀滯、肝脾不調，瘀濕不化、心脾兩虛，瘀濕不化、脾腎兩虛，瘀濕不化五型，臨證中從眼局部和整體的病情變化出發(fā)，把握病機隨證施治，治予清瀉肝膽、滋陰降火、疏肝健脾、健脾養(yǎng)心、溫腎健脾活血通絡之法，配合單方用藥復方光明膠囊(血竭、水蛭、地鱉、地龍、川芎、冰片等)口服以活血通絡明目，祛除病邪，調整臟腑功能，使機體恢復“陰平陽秘”的生理狀態(tài)，最終達到治療疾病的目的。

蘇藩主任；臨床經驗；眼底血證

蘇藩主任是云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導師，云南省榮譽名中醫(yī)，全國第四批中醫(yī)藥專家學術繼承工作指導老師，2013年成立國家級名醫(yī)工作室——蘇藩名醫(yī)工作室。蘇藩主任行醫(yī)50余載，一直從事臨床醫(yī)療、教研工作，曾師從中醫(yī)眼科名家陸南山、陳達夫先生，溯源易經，深研經典，博覽眾書，勤求古訓，采眾家之長，探究醫(yī)理，衷中參西，融會貫通，在長期的臨床醫(yī)療實踐中形成了自己獨特的學術思想和醫(yī)療風格。

眼底血證屬中醫(yī)“暴盲”、“視瞻昏渺”范疇。它不是一種獨立的眼病，而是許多眼病和某些全身疾病所共有的特征，包括視網膜靜脈阻塞、視網膜靜脈周圍炎、視乳頭血管炎、高血壓眼底出血、糖尿病視網膜病變、年齡相關性黃斑變性(濕性)等疾病導致的眼底出血。其臨床以眼外觀端好、視力驟降為特點，起病迅速，遷延難愈，現(xiàn)代中醫(yī)治療多采用辨病與辨證相結合，分期治療的方法[1]，然治療仍頗為棘手，預后不良。而蘇藩主任在長期的臨床實踐中，積累了一套實用有效的治療方法，現(xiàn)將其治療眼底血證的經驗介紹如下。

1 將眼底出血疾病中醫(yī)病名歸屬于“眼底血證”

血證是出血性疾患的統(tǒng)稱。當各種原因導致脈絡損傷或血液妄行時，就會引起血液溢于脈外而形成各種血證。蘇藩主任根據多年的臨床經驗將眼部各種疾病導致的眼底出血，以及玻璃體周圍組織如視網膜、葡萄膜的血管破裂血液流入并積聚于玻璃體之眼疾統(tǒng)歸為“眼底血證”，并申報為省級重點專病，統(tǒng)一了眼底出血疾病的中醫(yī)病名，以利于掌握眼底出血疾病的病變規(guī)律，給予系統(tǒng)、積極、有效地治療，充分體現(xiàn)出中醫(yī)臨床診療特色，從而提高臨床診療水平，并為中醫(yī)眼科重點專病的的臨床、科學研究搭建了一個良好的平臺[2]。

2 眼底血證，以通為要

經曰“目得血而能視”。血者氣之所化也，為人生所賴，不可無也。蘇藩主任認為，血能澤臟腑，潤經絡，養(yǎng)筋骨，濡九竅，充滿一身，目受其養(yǎng)，固宜流通，而不宜瘀滯者也?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科界認為眼底出血的癥結在于氣滯血瘀，栓子阻塞脈道(靜脈)。氣滯主要是氣機不利，血瘀是因血液流速減慢或停滯，或滲于脈外而致血瘀。氣滯血瘀的根本原因在于臟腑功能失調，如心火亢奮，心氣虛，肝氣郁結，脾氣虛弱，肺氣不足，氣機壅塞以及腎氣虛，腎精虧都可導致。導師認為眼睛由于組織緊密、血絡微細的特點，血絡易被各種病變及病理產物阻塞而發(fā)生出血，并認為血行脈中，氣行脈外，一方面“氣行則血行，氣滯則血瘀”，另一方面，血瘀亦可致氣機升降失常，波及五臟六腑、表里內外、四肢九竅，發(fā)生種種病理變化，氣滯導致血瘀，血瘀加重氣滯，二者互為因果，血瘀可以凝結，凝結于脈中形成血栓而阻塞脈道發(fā)生出血。據出血證的規(guī)律“出血必有瘀，有瘀必出血，瘀滯損三光，瘀化則目明”而得出眼底出血證與其它出血證不同，眼內出血后，外無出路，必產生瘀而停滯，決定了眼底出血證不宜單純止血，而宜盡早活血化瘀、理氣通絡。

3 辨病與辨證相結合，重視臟腑辨證

鑒于歷史的原因，古人未能窺視眼底的生理、病理改變，對內障眼病只能憑癥狀而命名及治療，顯現(xiàn)得過于籠統(tǒng)，蘇藩認為現(xiàn)代中醫(yī)眼科應充分應用現(xiàn)代先進的檢查手段，將中醫(yī)眼科望診延伸到局部，從宏觀到微觀，二者結合，尤其是對眼底血證的診療時，重視采用西醫(yī)病名結合中醫(yī)辨證論治，真正體現(xiàn)了中西醫(yī)兼容、各取所長、揚長避短、相輔相成，即以病為綱，病證結合，辨證論治。

眼能夠明視萬物，辨別顏色，是賴五臟六腑精氣的滋養(yǎng)。所以《靈樞·大惑論》說：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精?！比绻K腑功能失調，精氣不能充足流暢地上注于目，就會影響眼的正常功能，甚至發(fā)生眼病?！鹅`樞·五癃津液別篇》又說：“五臟六腑之津液，盡上滲于目?！毖垭m是局部的器官，但卻和五臟六腑有密切聯(lián)系，亦直接受到臟腑的影響，其功能作用直接影響著人的生命活動。蘇藩主任認為中醫(yī)強調人體的整體性，故在治療眼病時，亦不可忽視臟腑病理變化。當臟腑功能失調，可引起眼的病理變化，而眼部發(fā)生疾病時，往往也會出現(xiàn)全身證候。他指出在治療眼底血證時，宜辨清臟腑病證，抓住疾病主要矛盾，切中要害，處方用藥[3]。

4 辨證分型

臨床中蘇藩主任將各種疾病導致的眼底出血證分以下5型進行辨證施治。

4.1 肝膽實熱，目絡瘀滯型 除主癥外，伴頭痛，口干苦，心煩失眠。舌紅，苔薄黃，脈弦或弦數(shù)。治則：清瀉肝膽，活血化瘀。方藥：龍膽瀉毒湯加減。處方：龍膽草、黃芩、梔子、木通、生地黃、歸尾、炒柴胡、蒲公英、金銀花、牡丹皮、川芎、蒲黃、五靈脂、甘草。

4.2 肝腎陰虛，目絡瘀滯型 除主癥外，伴五心煩熱，口干。舌紅少津，苔薄，脈細弦或細數(shù)。治則：滋陰降火，活血化瘀。方藥：知柏益坎煎加減。處方：知母、黃柏、生地黃、山茱萸、黑豆、茯苓、澤瀉、丹參、川芎、蒲黃、五靈脂、甘草。

4.3 肝脾不調，瘀濕不化型 除主證外伴煩躁易怒或性情抑郁，或脅肋脹痛，口干苦，納差或便溏。舌暗或邊尖紅或邊有齒印，苔薄或膩，脈弦細。治則：疏肝健脾，活血化瘀。方藥：疏肝解郁湯加減。處方：炒柴胡、赤芍、當歸、白術、茯苓、香附、郁金、牡丹皮、丹參、蒲黃、五靈脂、甘草。

4.4 心脾兩虛，瘀濕不化型 除主證外伴面色晄白，納差，心悸失眠，神疲乏力。舌淡，苔薄白，脈細。治則：健脾養(yǎng)心，活血化瘀。方藥：歸脾化瘀湯加減。處方：太子參、生黃芪、白術、茯苓、酸棗仁、炙遠志、當歸、川芎、蒲黃、五靈脂、甘草。

4.5 脾腎兩虛，瘀濕不化型 除主證外伴有納差或便溏或五更泄，或腹痛喜暖或形寒肢冷，舌淡暗或暗紅或夾青，舌體胖，邊有齒印，苔白或膩有津，脈沉細弦。治則：溫腎化氣，健脾祛濕，活血化瘀。方藥：戊癸固元湯加味。處方：茯苓、桂枝、白術、砂仁、丹參、補骨脂、沙苑子、胡蘆巴、薏苡仁、豆蔻、川芎、蒲黃、五靈脂、甘草。

以上五型均口服復方光明膠囊(龍血竭、水蛭、地龍、川芎等，按現(xiàn)代制劑工藝制成膠囊)，每次4粒，3次/d，治以活血化瘀通絡明目。

5 典型病例

例1：王某，男，67歲，因右眼視力驟降3日來診，?？茩z查，VOD：0.05，VOS：0.8，右眼底視乳頭充血、水腫，邊緣不清，以乳頭為中心放射狀、火焰狀出血，色澤鮮紅，靜脈怒張迂曲，呈節(jié)段狀，時隱時現(xiàn)，出血波及黃斑區(qū)，中心反光消失，伴烘熱汗出，口干，舌紅少津，苔薄，脈弦細，中醫(yī)診斷：暴盲，證屬肝腎陰虛、目絡瘀滯；西醫(yī)診斷：右眼視網膜中央靜脈阻塞。治以滋陰降火、活血化瘀。方藥：知柏益坎煎加減。配予復方光明膠囊中藥兌服活血化瘀通絡明目，門診隨證加減用藥，二月后右眼視力 0.2，眼底檢查：視乳頭充血、水腫減輕，視網膜出血部分吸收，靜脈怒張迂曲部分改善，黃斑區(qū)見點狀出血，中心反光不見。

例2：關某，女，68 歲，因雙眼視力下降3年余，左眼加重伴視力驟降半月余來診。既往糖尿病病史20余年，雙眼白內障術后5年。伴納差，口干。舌淡暗，苔薄膩，脈沉細。?？茩z查：VOD：0.6 VOS：0.2右眼底視乳頭邊清色正，A：V=1：2，視網膜散在點狀出血及黃白色滲出灶，黃斑區(qū)中心反光消失。左眼玻璃體泥沙樣混濁，眼底窺不清。中醫(yī)診斷：暴盲，證屬肝脾不調、瘀濕不化，西醫(yī)診斷：①左眼玻璃體積血；②雙眼糖尿病視網膜病變，治予疏肝健脾，活血化瘀，予疏肝解郁湯日一劑口服，配復方光明膠囊中藥兌服通絡明目。中藥服用二周后患者左眼視物較前清晰，感口干稍減，二便調。VOD：0.6 VOS：0.3 右眼底同前，左眼玻璃體泥沙樣混濁減輕，左眼底隔霧狀。舌脈同前。中藥守方去當歸，加黃芩、生地黃，繼服半月后患者左眼視物較前清晰，感口干減，二便調。VOD：0.6 VOS：0.4右眼底同前，左眼玻璃體泥沙樣混濁明顯減輕，左眼底隔薄霧狀。舌淡暗，苔薄膩，脈沉細，中藥守方繼服。

[1]王彤云.眼底出血的中醫(yī)辨證論治初探[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2013；23(1)：51-52.

[2]孫麗平，董玉.眼底出血疾病的中醫(yī)病名探討[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2014；35(1)：7-8.

[3]王鵬，董玉.蘇藩主任運用臟腑辨證治療眼病經驗[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2011；32(8)：2-5.

云南省教育廳課題“眼底出血疾病的中醫(yī)病名及臨床證型研究”(NO：2013y238)

董玉(1973-)，女，昆明人，研究方向：中西醫(yī)眼科.

R276.7

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1007-2349(2015)09-0003-03

2015-06-19)