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        蘇藩主任治療眼底血證臨床經(jīng)驗(yàn)*

        2015-12-09 19:51:32孫麗平
        云南中醫(yī)中藥雜志 2015年9期
        關(guān)鍵詞:血證臟腑通絡(luò)

        董 玉,孫麗平,王 鵬,蘇 藩

        (云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650000)

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        蘇藩主任治療眼底血證臨床經(jīng)驗(yàn)*

        董 玉,孫麗平,王 鵬,蘇 藩

        (云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650000)

        眼底血證是眼科臨床中的常見病、多發(fā)病,其囊括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、高血壓眼底出血、糖尿病視網(wǎng)膜病變等各種疾病導(dǎo)致的眼底出血,目前其發(fā)病率正逐年上升。本文旨在總結(jié)導(dǎo)師蘇藩主任五十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)。蘇藩主任統(tǒng)一了眼底出血疾病的中醫(yī)病名,將各種眼底出血疾病歸屬于“眼底血證”的范疇,他認(rèn)為眼睛由于組織緊密、血絡(luò)微細(xì)的特點(diǎn),血絡(luò)易被各種病變及病理產(chǎn)物阻塞而發(fā)生出血,并據(jù)“出血必有瘀,有瘀必出血”、“瘀滯損三光,瘀化則目明”,眼底出血證與其它出血證不同,眼內(nèi)出血后,外無出路,必產(chǎn)生瘀而停滯,決定了眼底出血證不宜單純止血,而宜盡早活血化瘀、理氣通絡(luò)。導(dǎo)師重視辨病與辨證相結(jié)合,強(qiáng)調(diào)臟腑辨證,臨床上將其具體分為肝膽實(shí)熱,目絡(luò)瘀滯、肝腎陰虛,目絡(luò)瘀滯、肝脾不調(diào),瘀濕不化、心脾兩虛,瘀濕不化、脾腎兩虛,瘀濕不化五型,臨證中從眼局部和整體的病情變化出發(fā),把握病機(jī)隨證施治,治予清瀉肝膽、滋陰降火、疏肝健脾、健脾養(yǎng)心、溫腎健脾活血通絡(luò)之法,配合單方用藥復(fù)方光明膠囊(血竭、水蛭、地鱉、地龍、川芎、冰片等)口服以活血通絡(luò)明目,祛除病邪,調(diào)整臟腑功能,使機(jī)體恢復(fù)“陰平陽秘”的生理狀態(tài),最終達(dá)到治療疾病的目的。

        蘇藩主任;臨床經(jīng)驗(yàn);眼底血證

        蘇藩主任是云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師,云南省榮譽(yù)名中醫(yī),全國第四批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師,2013年成立國家級(jí)名醫(yī)工作室——蘇藩名醫(yī)工作室。蘇藩主任行醫(yī)50余載,一直從事臨床醫(yī)療、教研工作,曾師從中醫(yī)眼科名家陸南山、陳達(dá)夫先生,溯源易經(jīng),深研經(jīng)典,博覽眾書,勤求古訓(xùn),采眾家之長,探究醫(yī)理,衷中參西,融會(huì)貫通,在長期的臨床醫(yī)療實(shí)踐中形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和醫(yī)療風(fēng)格。

        眼底血證屬中醫(yī)“暴盲”、“視瞻昏渺”范疇。它不是一種獨(dú)立的眼病,而是許多眼病和某些全身疾病所共有的特征,包括視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視乳頭血管炎、高血壓眼底出血、糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性(濕性)等疾病導(dǎo)致的眼底出血。其臨床以眼外觀端好、視力驟降為特點(diǎn),起病迅速,遷延難愈,現(xiàn)代中醫(yī)治療多采用辨病與辨證相結(jié)合,分期治療的方法[1],然治療仍頗為棘手,預(yù)后不良。而蘇藩主任在長期的臨床實(shí)踐中,積累了一套實(shí)用有效的治療方法,現(xiàn)將其治療眼底血證的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

        1 將眼底出血疾病中醫(yī)病名歸屬于“眼底血證”

        血證是出血性疾患的統(tǒng)稱。當(dāng)各種原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行時(shí),就會(huì)引起血液溢于脈外而形成各種血證。蘇藩主任根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)將眼部各種疾病導(dǎo)致的眼底出血,以及玻璃體周圍組織如視網(wǎng)膜、葡萄膜的血管破裂血液流入并積聚于玻璃體之眼疾統(tǒng)歸為“眼底血證”,并申報(bào)為省級(jí)重點(diǎn)專病,統(tǒng)一了眼底出血疾病的中醫(yī)病名,以利于掌握眼底出血疾病的病變規(guī)律,給予系統(tǒng)、積極、有效地治療,充分體現(xiàn)出中醫(yī)臨床診療特色,從而提高臨床診療水平,并為中醫(yī)眼科重點(diǎn)專病的的臨床、科學(xué)研究搭建了一個(gè)良好的平臺(tái)[2]。

        2 眼底血證,以通為要

        經(jīng)曰“目得血而能視”。血者氣之所化也,為人生所賴,不可無也。蘇藩主任認(rèn)為,血能澤臟腑,潤經(jīng)絡(luò),養(yǎng)筋骨,濡九竅,充滿一身,目受其養(yǎng),固宜流通,而不宜瘀滯者也?,F(xiàn)代中醫(yī)眼科界認(rèn)為眼底出血的癥結(jié)在于氣滯血瘀,栓子阻塞脈道(靜脈)。氣滯主要是氣機(jī)不利,血瘀是因血液流速減慢或停滯,或滲于脈外而致血瘀。氣滯血瘀的根本原因在于臟腑功能失調(diào),如心火亢奮,心氣虛,肝氣郁結(jié),脾氣虛弱,肺氣不足,氣機(jī)壅塞以及腎氣虛,腎精虧都可導(dǎo)致。導(dǎo)師認(rèn)為眼睛由于組織緊密、血絡(luò)微細(xì)的特點(diǎn),血絡(luò)易被各種病變及病理產(chǎn)物阻塞而發(fā)生出血,并認(rèn)為血行脈中,氣行脈外,一方面“氣行則血行,氣滯則血瘀”,另一方面,血瘀亦可致氣機(jī)升降失常,波及五臟六腑、表里內(nèi)外、四肢九竅,發(fā)生種種病理變化,氣滯導(dǎo)致血瘀,血瘀加重氣滯,二者互為因果,血瘀可以凝結(jié),凝結(jié)于脈中形成血栓而阻塞脈道發(fā)生出血。據(jù)出血證的規(guī)律“出血必有瘀,有瘀必出血,瘀滯損三光,瘀化則目明”而得出眼底出血證與其它出血證不同,眼內(nèi)出血后,外無出路,必產(chǎn)生瘀而停滯,決定了眼底出血證不宜單純止血,而宜盡早活血化瘀、理氣通絡(luò)。

        3 辨病與辨證相結(jié)合,重視臟腑辨證

        鑒于歷史的原因,古人未能窺視眼底的生理、病理改變,對(duì)內(nèi)障眼病只能憑癥狀而命名及治療,顯現(xiàn)得過于籠統(tǒng),蘇藩認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)眼科應(yīng)充分應(yīng)用現(xiàn)代先進(jìn)的檢查手段,將中醫(yī)眼科望診延伸到局部,從宏觀到微觀,二者結(jié)合,尤其是對(duì)眼底血證的診療時(shí),重視采用西醫(yī)病名結(jié)合中醫(yī)辨證論治,真正體現(xiàn)了中西醫(yī)兼容、各取所長、揚(yáng)長避短、相輔相成,即以病為綱,病證結(jié)合,辨證論治。

        眼能夠明視萬物,辨別顏色,是賴五臟六腑精氣的滋養(yǎng)。所以《靈樞·大惑論》說:“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精。”如果臟腑功能失調(diào),精氣不能充足流暢地上注于目,就會(huì)影響眼的正常功能,甚至發(fā)生眼病?!鹅`樞·五癃津液別篇》又說:“五臟六腑之津液,盡上滲于目。”眼雖是局部的器官,但卻和五臟六腑有密切聯(lián)系,亦直接受到臟腑的影響,其功能作用直接影響著人的生命活動(dòng)。蘇藩主任認(rèn)為中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人體的整體性,故在治療眼病時(shí),亦不可忽視臟腑病理變化。當(dāng)臟腑功能失調(diào),可引起眼的病理變化,而眼部發(fā)生疾病時(shí),往往也會(huì)出現(xiàn)全身證候。他指出在治療眼底血證時(shí),宜辨清臟腑病證,抓住疾病主要矛盾,切中要害,處方用藥[3]。

        4 辨證分型

        臨床中蘇藩主任將各種疾病導(dǎo)致的眼底出血證分以下5型進(jìn)行辨證施治。

        4.1 肝膽實(shí)熱,目絡(luò)瘀滯型 除主癥外,伴頭痛,口干苦,心煩失眠。舌紅,苔薄黃,脈弦或弦數(shù)。治則:清瀉肝膽,活血化瘀。方藥:龍膽瀉毒湯加減。處方:龍膽草、黃芩、梔子、木通、生地黃、歸尾、炒柴胡、蒲公英、金銀花、牡丹皮、川芎、蒲黃、五靈脂、甘草。

        4.2 肝腎陰虛,目絡(luò)瘀滯型 除主癥外,伴五心煩熱,口干。舌紅少津,苔薄,脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。治則:滋陰降火,活血化瘀。方藥:知柏益坎煎加減。處方:知母、黃柏、生地黃、山茱萸、黑豆、茯苓、澤瀉、丹參、川芎、蒲黃、五靈脂、甘草。

        4.3 肝脾不調(diào),瘀濕不化型 除主證外伴煩躁易怒或性情抑郁,或脅肋脹痛,口干苦,納差或便溏。舌暗或邊尖紅或邊有齒印,苔薄或膩,脈弦細(xì)。治則:疏肝健脾,活血化瘀。方藥:疏肝解郁湯加減。處方:炒柴胡、赤芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、香附、郁金、牡丹皮、丹參、蒲黃、五靈脂、甘草。

        4.4 心脾兩虛,瘀濕不化型 除主證外伴面色晄白,納差,心悸失眠,神疲乏力。舌淡,苔薄白,脈細(xì)。治則:健脾養(yǎng)心,活血化瘀。方藥:歸脾化瘀湯加減。處方:太子參、生黃芪、白術(shù)、茯苓、酸棗仁、炙遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、川芎、蒲黃、五靈脂、甘草。

        4.5 脾腎兩虛,瘀濕不化型 除主證外伴有納差或便溏或五更泄,或腹痛喜暖或形寒肢冷,舌淡暗或暗紅或夾青,舌體胖,邊有齒印,苔白或膩有津,脈沉細(xì)弦。治則:溫腎化氣,健脾祛濕,活血化瘀。方藥:戊癸固元湯加味。處方:茯苓、桂枝、白術(shù)、砂仁、丹參、補(bǔ)骨脂、沙苑子、胡蘆巴、薏苡仁、豆蔻、川芎、蒲黃、五靈脂、甘草。

        以上五型均口服復(fù)方光明膠囊(龍血竭、水蛭、地龍、川芎等,按現(xiàn)代制劑工藝制成膠囊),每次4粒,3次/d,治以活血化瘀通絡(luò)明目。

        5 典型病例

        例1:王某,男,67歲,因右眼視力驟降3日來診,專科檢查,VOD:0.05,VOS:0.8,右眼底視乳頭充血、水腫,邊緣不清,以乳頭為中心放射狀、火焰狀出血,色澤鮮紅,靜脈怒張迂曲,呈節(jié)段狀,時(shí)隱時(shí)現(xiàn),出血波及黃斑區(qū),中心反光消失,伴烘熱汗出,口干,舌紅少津,苔薄,脈弦細(xì),中醫(yī)診斷:暴盲,證屬肝腎陰虛、目絡(luò)瘀滯;西醫(yī)診斷:右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。治以滋陰降火、活血化瘀。方藥:知柏益坎煎加減。配予復(fù)方光明膠囊中藥兌服活血化瘀通絡(luò)明目,門診隨證加減用藥,二月后右眼視力 0.2,眼底檢查:視乳頭充血、水腫減輕,視網(wǎng)膜出血部分吸收,靜脈怒張迂曲部分改善,黃斑區(qū)見點(diǎn)狀出血,中心反光不見。

        例2:關(guān)某,女,68 歲,因雙眼視力下降3年余,左眼加重伴視力驟降半月余來診。既往糖尿病病史20余年,雙眼白內(nèi)障術(shù)后5年。伴納差,口干。舌淡暗,苔薄膩,脈沉細(xì)。??茩z查:VOD:0.6 VOS:0.2右眼底視乳頭邊清色正,A:V=1:2,視網(wǎng)膜散在點(diǎn)狀出血及黃白色滲出灶,黃斑區(qū)中心反光消失。左眼玻璃體泥沙樣混濁,眼底窺不清。中醫(yī)診斷:暴盲,證屬肝脾不調(diào)、瘀濕不化,西醫(yī)診斷:①左眼玻璃體積血;②雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變,治予疏肝健脾,活血化瘀,予疏肝解郁湯日一劑口服,配復(fù)方光明膠囊中藥兌服通絡(luò)明目。中藥服用二周后患者左眼視物較前清晰,感口干稍減,二便調(diào)。VOD:0.6 VOS:0.3 右眼底同前,左眼玻璃體泥沙樣混濁減輕,左眼底隔霧狀。舌脈同前。中藥守方去當(dāng)歸,加黃芩、生地黃,繼服半月后患者左眼視物較前清晰,感口干減,二便調(diào)。VOD:0.6 VOS:0.4右眼底同前,左眼玻璃體泥沙樣混濁明顯減輕,左眼底隔薄霧狀。舌淡暗,苔薄膩,脈沉細(xì),中藥守方繼服。

        [1]王彤云.眼底出血的中醫(yī)辨證論治初探[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2013;23(1):51-52.

        [2]孫麗平,董玉.眼底出血疾病的中醫(yī)病名探討[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2014;35(1):7-8.

        [3]王鵬,董玉.蘇藩主任運(yùn)用臟腑辨證治療眼病經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2011;32(8):2-5.

        云南省教育廳課題“眼底出血疾病的中醫(yī)病名及臨床證型研究”(NO:2013y238)

        董玉(1973-),女,昆明人,研究方向:中西醫(yī)眼科.

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        2015-06-19)

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