游　濤，馬麗萍，張　蕾，沈司京(綜述)，吝戰(zhàn)權(quán)(審校)

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科，北京 100144)

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吸煙糖尿病患者戒煙干預(yù)的研究進(jìn)展

游濤△，馬麗萍，張蕾，沈司京※(綜述)，吝戰(zhàn)權(quán)(審校)

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科，北京 100144)

摘要：吸煙是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素。煙草中的尼古丁可通過影響胰島素分泌、導(dǎo)致胰島素抵抗和糖代謝紊亂等途徑促進(jìn)糖尿病的發(fā)生和發(fā)展，并加速糖尿病大血管和微血管的病變，而戒煙可降低糖尿病的患病率。有效的戒煙干預(yù)包括醫(yī)務(wù)人員參與糖尿病吸煙患者的戒煙教育、制定合理的戒煙目標(biāo)和對糖尿病患者進(jìn)行戒煙心理干預(yù)等。該文專門針對吸煙的糖尿病患者，探討吸煙與糖尿病的關(guān)系及如何進(jìn)行戒煙干預(yù)。

關(guān)鍵詞:糖尿?。晃鼰?；戒煙干預(yù)

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病。2013年全世界約有糖尿病患者3.82億人，預(yù)測到2035年將上升至5.92億人[1]。近年，我國糖尿病患病率增加了4～5倍；2013年，一項近10萬人的大型調(diào)查表明，我國成人糖尿病患病率已上升至11.6%，約1.139億人，其中男性糖尿病患病率為12.1%，女性患病率為11.0%[2]。糖尿病是我國重大的公共衛(wèi)生問題之一。糖尿病的危險因素很多(如遺產(chǎn)因素和環(huán)境因素等)，而吸煙是非常重要的可改變的環(huán)境因素之一；吸煙過程中產(chǎn)生的有毒成分(如尼古丁等)可通過多種機(jī)制損害人體血糖的正常調(diào)節(jié)過程，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生、發(fā)展?，F(xiàn)就吸煙與糖尿病的關(guān)系進(jìn)行綜述，以促進(jìn)糖尿病人群的認(rèn)識水平，達(dá)到降低吸煙率和增加戒煙率的目的。

1吸煙與糖尿病的關(guān)系

1.1吸煙與糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查吸煙與糖尿病的關(guān)系一直為人們所關(guān)注，越來越多的證據(jù)表明吸煙是糖尿病的重要危險因子[3-4]。吸煙能增加2型糖尿病的患病率和病死率[5]。Shi等[6]抽取中國上海40～74歲男性居民51 464例，應(yīng)用COX比例風(fēng)險回歸模型分析糖尿病與吸煙的關(guān)系，結(jié)果顯示，吸煙與糖尿病發(fā)病呈正相關(guān)。一項來自日本的隊列研究納入2312例男性吸煙者，歷時8年，探討吸煙對糖尿病的影響；COX比例風(fēng)險回歸分析結(jié)果表明，每天吸煙16～25支，糖尿病的患病風(fēng)險升高3.27倍，而且越早吸煙，患糖尿病的風(fēng)險越高；吸煙年輕化可能是非胰島素依賴糖尿病的獨(dú)立危險因子[7]。美國的一項前瞻性研究納入21 068例 40～84歲的男醫(yī)師，研究吸煙與糖尿病的關(guān)系；結(jié)果表明，吸煙與糖尿病的發(fā)病風(fēng)險呈劑量依賴關(guān)系，是2型糖尿病的獨(dú)立的可改變的決定因素[8]。一項來自韓國的前瞻性隊列研究納入1 236 443例30～95歲的男性和女性吸煙者，歷時14年，探討糖尿病發(fā)病率和病死率與吸煙的關(guān)系，結(jié)果證明，吸煙會顯著增加糖尿病的門診治療率、住院率、發(fā)病率和病死率[5]。Zhang等[3]從1982年開始對100 526例女性護(hù)士進(jìn)行一項前瞻性研究，歷時24年；結(jié)果表明，無論是主動吸煙還是被動吸煙，均與糖尿病的發(fā)病風(fēng)險呈正相關(guān)；所有既往吸煙者2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險升高28%；隨著戒煙時間的延長，糖尿病發(fā)病風(fēng)險會逐漸降低，但即使20～29年后，患病風(fēng)險仍然存在；與不吸煙者相比，每天吸煙1～14支，發(fā)生糖尿病的相對危險度為1.39；每天吸煙>25支，發(fā)生糖尿病的相對危險度為1.98，提示吸煙與糖尿病的發(fā)病風(fēng)險呈劑量依賴關(guān)系。一篇納入25個前瞻性隊列研究的系統(tǒng)評價詳細(xì)探討了吸煙與糖尿病的關(guān)系，受試者人數(shù)為12萬；薈萃分析結(jié)果表明，吸煙可明顯提高2型糖尿病的患病風(fēng)險，且兩者呈劑量依賴關(guān)系[9]。

1.2吸煙導(dǎo)致糖尿病的機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，煙草中的尼古丁可通過以下機(jī)制促進(jìn)糖尿病的發(fā)生、發(fā)展：①通過線粒體途徑、死亡受體途徑或乙酰膽堿受體介導(dǎo)的氧化應(yīng)激途徑等促進(jìn)胰島β細(xì)胞凋亡，使胰島素的分泌量絕對不足[10]；②通過影響乙酰膽堿受體的表達(dá)減少胰島素的分泌[11]；③減少組織胰島素依賴的糖原的合成，降低組織對胰島素的靈敏度，引起胰島素抵抗[12]；④導(dǎo)致糖代謝紊亂[13]等。

1.3吸煙與糖尿病并發(fā)癥吸煙與糖尿病的大血管和微血管并發(fā)癥均存在相關(guān)性。研究表明，主動吸煙和被動吸煙均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、血小板功能異常和血管炎癥等，增加1型糖尿病患者心血管疾病的病死率和2型糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中的患病率，使2型糖尿病患者的高血壓和膽固醇較難控制在理想水平[14]；還能加速糖尿病患者腎功能的惡化和視網(wǎng)膜的損傷，是1型和2型糖尿病腎病的獨(dú)立危險因子[15]。

2戒煙對糖尿病患者的影響

一項納入275 190例男性和434 637例女性志愿者的前瞻性隊列研究結(jié)果提示，戒煙5年可降低女性的糖尿病患病率，戒煙10年可降低男性的糖尿病患病率[16]。另一項納入5701例非吸煙者、7477例戒煙者和14 457例持續(xù)吸煙者的前瞻性研究表明，戒煙20年對糖尿病的影響才和非吸煙者相當(dāng)[17]。英國的一項前瞻性研究納入7735例40～59歲的男性吸煙者，隨訪年限平均為16.8年，結(jié)果也表明停止吸煙20年，患糖尿病的風(fēng)險才和不吸煙者相當(dāng)[18]。吸煙和肥胖均是糖尿病的風(fēng)險因素，戒煙可導(dǎo)致糖尿病患者短時期內(nèi)體質(zhì)量增加，升高糖尿病的患病風(fēng)險；但有證據(jù)表明，長期戒煙可以升高高密度脂蛋白膽固醇水平，而降低低密度脂蛋白膽固醇水平，其帶來的益處高于短期體質(zhì)量增加帶來的危害[19]；因此，應(yīng)鼓勵健康人和糖尿病患者戒煙。

3對吸煙的糖尿病患者進(jìn)行戒煙干預(yù)

對吸煙者進(jìn)行及時有效的干預(yù)，可以明顯減少吸煙相關(guān)疾病的發(fā)病風(fēng)險。2011年，美國糖尿病協(xié)會指南推薦，加強(qiáng)體育鍛煉、保持均衡飲食和戒煙是預(yù)防糖尿病的有效手段[20]；2008年，美國治療煙草依賴的臨床指南提出，把糖尿病吸煙患者作為目標(biāo)群體進(jìn)行戒煙治療[21]。2013年，中國2型糖尿病防治指南指出，應(yīng)勸誡每位吸煙的糖尿病患者戒煙[22]。盡管如此，糖尿病吸煙者的戒煙率并未提高。對1型糖尿病吸煙患者進(jìn)行有關(guān)“吸煙的態(tài)度和想法”的調(diào)查表明，他們并沒有意識到吸煙和微血管并發(fā)癥的關(guān)系，而更多的關(guān)注戒煙對體質(zhì)量、飲食或者疾病管理的影響[23]。因此，如何提高糖尿病吸煙患者的戒煙意識和戒煙成功率是醫(yī)務(wù)工作者必須關(guān)注和思考的問題。

3.1對糖尿病吸煙患者教育與管理的基本原則限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是終身性的疾病，而煙草依賴又具有反復(fù)性，因此，應(yīng)給予糖尿病吸煙患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病吸煙者治療的近期目標(biāo)是短時間內(nèi)戒煙、消除糖尿病癥狀和預(yù)防出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥；糖尿病吸煙者治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過隨訪，防止戒煙者復(fù)吸，預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者生活質(zhì)量和延長壽命。為了達(dá)到這一目標(biāo)，應(yīng)建立專門針對糖尿病吸煙者的教育與管理體系。

3.2抓住教育時機(jī)，明確責(zé)任教育時機(jī)是指醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士對患者的日常行為(如生活方式的轉(zhuǎn)變等)進(jìn)行干預(yù)的良好機(jī)會。研究證明，對疾病進(jìn)行診斷、治療或者護(hù)理的時候，是幫助患者戒煙的教育時機(jī)[24]。每年約有70%的吸煙者就醫(yī)，其中大部分有戒煙意愿，而醫(yī)師的建議是促使他們戒煙的重要動力[25]。因此，患者被診斷為糖尿病，進(jìn)行治療或護(hù)理的時候，醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)師、護(hù)士和藥師等)應(yīng)抓住時機(jī)，積極幫助患者戒煙，保證每位糖尿病吸煙患者都接受戒煙教育和糖尿病教育。然而，英國的一項調(diào)查顯示，糖尿病患者中從未聽說尼古丁替代療法的約占34%；從未聽說過安非他酮的約占46%；認(rèn)為吸煙安全的占39%～49%；知道英國國家健康服務(wù)熱線的約占84%，但使用率只有8%[26]?？梢姡瑢颊哌M(jìn)行戒煙教育和指導(dǎo)任重道遠(yuǎn)。美國2008年戒煙臨床指南中提出，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行戒煙干預(yù)的培訓(xùn)，不僅僅是傳輸必要的臨床技能，也是灌輸一種理念，即煙草依賴的治療是一項良好的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[21]。因此，醫(yī)務(wù)工作者需明確責(zé)任，了解戒煙教育不是口號，而是臨床實(shí)踐的一部分。

3.3制訂管理目標(biāo)和形式管理目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識糖尿病、吸煙對糖尿病的影響、掌握戒煙的方法和提高糖尿病的自我管理能力；管理的形式可以是大課堂式、小組式或個體化的飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測和自我管理能力的指導(dǎo)等，后兩種形式的針對性更強(qiáng)，更易于個體化。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期和隨時隨地進(jìn)行的。

3.4落實(shí)教育和管理，降低糖尿病患者的吸煙率組建專門負(fù)責(zé)糖尿病吸煙者的管理單元，由醫(yī)師、護(hù)士、藥師、患者及其家屬組成。每個管理單元有一名受過專門訓(xùn)練的醫(yī)師，定期開設(shè)教育課程，逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保每位糖尿病吸煙患者得到及時、正確、有效的指導(dǎo)。指導(dǎo)的內(nèi)容包括：①吸煙的危害；②糖尿病的自然進(jìn)程；③吸煙對糖尿病的不利影響；④糖尿病的臨床表現(xiàn)；⑤糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥；⑥個體化的治療目標(biāo)；⑦戒煙措施、飲食和運(yùn)動計劃；⑧胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)；⑨復(fù)吸后的應(yīng)對措施等。

3.5為戒煙者提供心理和行為支持瑞典的一項研究表明，每個月與吸煙的糖尿病患者進(jìn)行45～60 min的鼓勵性交流或者每6個月和12個月進(jìn)行一次電話訪談，能顯著提高糖尿病患者的戒煙率(P<0.01)[27]。在南印度的2個糖尿病診所開展的研究表明，醫(yī)師對吸煙的糖尿病患者進(jìn)行戒煙干預(yù)，可有效提高糖尿病患者的戒煙率[28]。在英國社區(qū)開展的一項研究表明，由訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)專業(yè)教育工作者對糖尿病吸煙者進(jìn)行6 h的系統(tǒng)性教育，包括行為、心理、體質(zhì)量和對疾病的認(rèn)識等方面，可顯著提高糖尿病患者的戒煙率[29]?？梢?，正確的心理和行為支持對糖尿病吸煙者成功戒煙非常重要。

3.6為戒煙者提供藥物支持藥物療法(如尼古丁替代療法、安非他酮和伐尼克蘭)已被批準(zhǔn)作為戒煙的一線治療方法。2008年，一篇比較單個藥物與安慰劑戒煙有效性的系統(tǒng)評價被寫入美國臨床實(shí)踐指南中，該篇系統(tǒng)評價指出，對糖尿病吸煙者可考慮藥物戒煙[21]。然而，到目前為止，還沒有大規(guī)模臨床試驗證明安非他酮緩釋片或者伐尼克蘭戒煙的療效。 2008年，一份關(guān)于伐尼克蘭的病例報告指出，1型糖尿病患者使用伐尼克蘭戒煙可能誘發(fā)嚴(yán)重低血糖，如果使用，需嚴(yán)密監(jiān)測血糖；該報告還指出，藥物戒煙期間發(fā)生的低血糖事件可能與戒煙提高了胰島素的敏感性有關(guān)[30]。因此，醫(yī)務(wù)人員對糖尿病患者進(jìn)行戒煙干預(yù)時，需慎重選擇藥物。

3.7堅持不懈和循序漸進(jìn)地為糖尿病患者提供戒煙支持吸煙對糖尿病患者的損傷持續(xù)時間長，煙草依賴又強(qiáng)調(diào)其反復(fù)性，因此，醫(yī)務(wù)人員幫助糖尿病患者戒煙需要堅持不懈和循序漸進(jìn)，具體步驟為：①內(nèi)分泌科醫(yī)師、護(hù)士或者藥師對就醫(yī)的糖尿病患者進(jìn)行評估，了解其是否吸煙、每天的吸煙量和煙齡，為后期進(jìn)行干預(yù)奠定基礎(chǔ)；②對每位糖尿病吸煙患者提供簡短的臨床干預(yù)，約3 min，了解其是否有戒煙意愿；③對愿意戒煙的糖尿病患者，評估其戒煙意愿，為其提供有效的咨詢和建議，包括怎樣戒煙才能成功、戒煙的益處、戒煙門診、戒煙熱線和戒煙藥物等；對不愿意戒煙的患者，幫助他們了解吸煙與糖尿病的關(guān)系，增強(qiáng)其戒煙意愿；④對戒煙成功者，提供隨訪(如打電話等形式)，防止復(fù)吸。

4小結(jié)

保證吸煙的糖尿病患者長期戒煙是醫(yī)務(wù)工作者尤其是內(nèi)分泌科醫(yī)師、護(hù)士和臨床藥師義不容辭的責(zé)任。根據(jù)吸煙增加糖尿病患者發(fā)病率和病死率的特點(diǎn)，醫(yī)院內(nèi)分泌科應(yīng)重視對吸煙糖尿病患者進(jìn)行戒煙干預(yù)，積極宣傳吸煙對糖尿病患者的危害和戒煙對糖尿病預(yù)防和治療的積極作用，不斷提高糖尿病患者的戒煙意識，并制訂合理規(guī)范的干預(yù)措施和監(jiān)督機(jī)制，堅持不懈和循序漸進(jìn)地為糖尿病患者提供戒煙支持，盡量減少煙草對糖尿病患者的危害。

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Research Advance in Smoking Cessation Interventions for the Smoking Diabetic PatientsYOUTao,MALi-ping,ZHANGLei,SHENSi-jing，LINZhan-quan.(DepartmentofPharmacy,PekingUniversityShougangHospital，Beijing100144，China)

Abstract:Cigarette smoking is an independent risk factor for the onset and development of diabetes.Nicotine in tobacco can exacerbate the onset and progression of diabetes,and accelerate macrovascular and microvascular lesions by affecting insulin secretion,leading to insulin resistance and glucose metabolism disorders,etc.Long-term smoking cessation can reduce the morbidity of diabetes.Effective smoking cessation interventions include the education on smoking cessation,developing a reasonable goal and diabetes psychological intervention.Here is to discuss the relationship between smoking and diabetes,and how to conduct smoking cessation interventions for the smoking diabetic patients.

Key words:Diabetes； Smoking； Smoking cessation interventions

收稿日期：2014-12-24修回日期：2015-05-09編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.035

中圖分類號：R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)21-3941-04