夏扣柱　張　健　江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院普外科　222100

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術(shù)后早期炎性腸梗阻18例的診治體會(huì)

夏扣柱張健江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院普外科222100

摘要目的：總結(jié)術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點(diǎn)及診治方法。方法：回顧性分析我院于2010年1月-2013年12月收治的18例腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床資料。結(jié)果：經(jīng)鼻腸管減壓、應(yīng)用泛影葡胺、營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素、地塞米松等非手術(shù)治療，18例患者均治愈。結(jié)論：對(duì)于確診術(shù)后早期炎性腸梗阻的患者，應(yīng)用非手術(shù)治療臨床效果良好，可避免二次手術(shù)。

關(guān)鍵詞術(shù)后早期炎性腸梗阻鼻腸減壓管泛影葡胺

術(shù)后早期炎性腸梗阻是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，是指在腹部手術(shù)后早期 (一般指術(shù)后2周內(nèi))，由于腹腔內(nèi)炎性病變、腹部手術(shù)的創(chuàng)傷等各種原因引起的一種機(jī)械性與動(dòng)力性共存的特殊類型的腸梗阻[1]。與其他單純的粘連性和(或)麻痹性腸梗阻在發(fā)病機(jī)制和治療方法的選擇上都是不同的，處理不當(dāng)，往往會(huì)引起腸瘺、嚴(yán)重腹腔感染及短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，大部分患者經(jīng)過積極地保守治療，癥狀可以緩解?，F(xiàn)將我科2010年1月-2013年12月收治的18例腹部手術(shù)后發(fā)生早期炎性腸梗阻患者的臨床資料和診治體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組18例患者，男12例，女6例；年齡32～65歲。原發(fā)病及手術(shù)類型為：胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后4例，外傷性小腸及系膜破裂修補(bǔ)術(shù)后3例，粘連性腸梗阻術(shù)后3例，外傷性脾破裂脾切除術(shù)后1例，胃癌根治術(shù)后3例，直腸癌前切除術(shù)后4例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,3](1)腹部手術(shù)后2周內(nèi)腸功能恢復(fù)正常，已開始進(jìn)食或行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐和肛門停排氣便等腸梗阻癥狀，或者術(shù)后腸功能始終未恢復(fù)達(dá)1周以上者；(2)腹部檢查觸診腹部質(zhì)韌，無(wú)明顯肌衛(wèi)、反跳痛等腹膜炎體征，腸鳴音減弱或消失；(3)腹部X線立位平片提示腸管擴(kuò)張，有明顯積氣、積液，但無(wú)寬大、階梯狀液平等機(jī)械性腸梗阻征象；(4)腹部CT檢查提示腸壁水腫增厚，腸周間隙廣泛滲出，無(wú)擴(kuò)張嚴(yán)重的腸管；(5)排除因內(nèi)疝、腸套疊、吻合口瘺等原因引起的腸梗阻。

1.3治療方法禁食水，采用130cm長(zhǎng)的復(fù)爾凱鼻胃管，在胃鏡引導(dǎo)下置入屈氏韌帶以遠(yuǎn)空腸行胃腸減壓治療(3例胃癌根治術(shù)患者術(shù)中已放置，作為空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用)，治療5～7d后腹脹明顯減輕，經(jīng)鼻腸減壓管注入76%泛影葡胺100ml，1次/d，并選擇于注射后30、60、120min行腹部X線攝片，了解小腸的蠕動(dòng)情況以及梗阻情況。同時(shí)，維持水和電解質(zhì)及酸堿平衡，積極控制血糖；全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥；應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，并給予地塞米松等聯(lián)合治療[4~6]。

1.4治愈標(biāo)準(zhǔn)(1)腹痛、腹脹癥狀消失，肛門恢復(fù)自主排氣排便；(2)查體腹部觸診柔軟，無(wú)堅(jiān)韌感，腸鳴音恢復(fù)正常；(3)復(fù)查腹部CT提示腸壁增厚、水腫減輕，或由鼻腸管注入76%泛影葡胺后，腹部X線立位平片提示造影劑順利進(jìn)入結(jié)腸；(4)給予進(jìn)食后腸梗阻癥狀無(wú)反復(fù)；(5)生長(zhǎng)抑素停用后腸梗阻癥狀不再出現(xiàn)。

2結(jié)果

18例患者經(jīng)非手術(shù)治療后，腹脹癥狀均逐漸緩解。其中14例患者于治療后2周內(nèi)腹部堅(jiān)韌感消失，肛門恢復(fù)排氣，并逐漸經(jīng)鼻腸減壓管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，癥狀無(wú)反復(fù)，拔除鼻腸減壓管后經(jīng)口進(jìn)食；3例患者在3周內(nèi)恢復(fù)飲食；1例患者在置入鼻腸減壓管30d后腹部堅(jiān)韌感消失，但仍未恢復(fù)經(jīng)肛門排氣，無(wú)明顯腹膜炎體征，且體溫及血象正常，決定繼續(xù)行保守治療，并加用腹部理療，患者于術(shù)后6周恢復(fù)自主排氣排便，并逐漸進(jìn)食。術(shù)后隨訪6個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻是腹部手術(shù)較常見并發(fā)癥之一，其病理特點(diǎn)是腸壁水腫增厚、腸周炎癥滲出、腸袢之間相互粘連，最終導(dǎo)致腸蠕動(dòng)功能障礙，引起腸腔機(jī)械性的不暢。腸管炎性反應(yīng)及腸壁水腫減輕后，腸管間的相互粘連可自行分解，腸腔恢復(fù)通暢[7]。如果早期進(jìn)行手術(shù)，分離粘連、水腫的腸管，必將導(dǎo)致腸管損傷的加重，甚至引起腸瘺[8]。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期出現(xiàn)腸梗阻的癥狀而行手術(shù)探查的患者，多于術(shù)中證實(shí)存在一處或幾處炎性粘連，該類患者多能采取保守治療而逐漸好轉(zhuǎn)。而炎性粘連較嚴(yán)重的患者，再次手術(shù)探查容易出現(xiàn)術(shù)中粘連難以分離而陷于窘境，甚至出現(xiàn)腸瘺、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后非常容易產(chǎn)生新的粘連而再次發(fā)生腸梗阻。因此，筆者認(rèn)為可以排除腸絞窄、腸壞死等情況的時(shí)候，對(duì)術(shù)后早期炎性腸梗阻診斷明確的患者應(yīng)選擇非手術(shù)治療。

筆者發(fā)現(xiàn)早期有效的胃腸減壓對(duì)治療腸梗阻非常重要，尤其是合并胃排空功能障礙的患者，既可用作減壓，亦可作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路。傳統(tǒng)的鼻胃管僅對(duì)胃腔進(jìn)行減壓，無(wú)法對(duì)小腸進(jìn)行有效的減壓，致使腸梗阻緩解的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；而采用較長(zhǎng)的鼻腸管可直達(dá)空腸上段，直接對(duì)近端小腸腸腔進(jìn)行減壓，且胃液流經(jīng)十二指腸可激發(fā)膽汁的排泄，減少長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)引起的淤膽。筆者應(yīng)用泛影葡胺經(jīng)鼻腸減壓管進(jìn)行腸道造影，既可以了解腸管的蠕動(dòng)狀況、梗阻部位，有助于機(jī)械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻的鑒別，還可以利用泛影葡胺的高滲治療作用，可有效減輕水腫的腸壁，緩解狹窄的腸腔，增加腸蠕動(dòng)，使腸內(nèi)容物順利通過。

術(shù)后早期炎性腸梗阻需要綜合治療，除有效地胃腸減壓，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)維持內(nèi)環(huán)境的平衡是很重要的，但不能補(bǔ)液過度，否則會(huì)使腸壁水腫加重，甚至發(fā)生心力衰竭、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)全腸外營(yíng)養(yǎng)支持在前期治療中非常重要。炎性腸梗阻患者長(zhǎng)期禁食，并伴有消化液的大量外流，更加重患者營(yíng)養(yǎng)的缺失，加重腸壁水腫，破壞腸功能屏障，極易發(fā)生腸道菌群移位[9]。全腸外營(yíng)養(yǎng)治療既提供了患者必需的氮量及熱量，又糾正了低蛋白血癥，還能抑制消化液的分泌。(3)生長(zhǎng)抑素類藥物能抑制內(nèi)分泌腺釋放胃腸道激素，減少消化液的分泌，防止小腸腔內(nèi)消化液過多堆積，有利于恢復(fù)腸壁的血液循環(huán)，加快炎癥的消退，保護(hù)完整的腸黏膜屏障[10]。(4)小劑量使用“地塞米松”能加快腸壁水腫的吸收，抗炎和減輕腸粘連，并可緩解惡心嘔吐的癥狀。(5)對(duì)于恢復(fù)緩慢的患者行腹部理療可以加速腹腔內(nèi)炎性滲液的吸收，加快腸壁水腫的消退，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腸功能的恢復(fù)。(6)采用非手術(shù)治療應(yīng)注意觀察病情，若患者出現(xiàn)腹痛、腹脹加重，發(fā)熱，血象升高，懷疑發(fā)生絞窄性腸梗阻，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，避免發(fā)生腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療是比較復(fù)雜的，在排除其他原因?qū)е碌哪c梗阻的情況下，采取保守治療是安全有效的，患者一般治療周期較長(zhǎng)，治療過程中醫(yī)生與患者及其家屬要充分溝通，有耐心和信心，相互配合，共同努力治愈患者。

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(本文通訊作者：張健)

(編輯楊陽(yáng))

收稿日期2014-12-11

中圖分類號(hào)：R574.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)17-2326-03