李琦，范凌，高炳華

?

罕少見病例

伴JAK2V617F陽性慢性中性粒細(xì)胞白血病1例

李琦，范凌，高炳華

慢性中性粒細(xì)胞白血病；JAK2 V617F；脾大；骨髓增殖性疾病

患者，男，69歲，主因腹脹伴消瘦1月余入院。1個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，以左側(cè)腹部為著，伴消瘦，體質(zhì)量下降約5 kg，有乏力、多汗，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱，無骨及關(guān)節(jié)疼痛，未予重視。1 d前患者因行白內(nèi)障手術(shù)來我院門診，查血WBC 42.92×109/L，RBC 4×1012/L，Hb 109 g/L，PLT 149×109/L，擬診為“白血病”收入院。6年前患高血壓最高達(dá)170/110 mm Hg，現(xiàn)服藥血壓控制在120/80 mm Hg左右。查體：輕度貧血貌，全身皮膚黏膜未見出血點(diǎn)、肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。胸骨無壓痛。心肺未見異常。左上腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動波。全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾臍下約4 cm，過中線4 cm，質(zhì)硬，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC 30.38×109/L，RBC 3.25×1012/L，Hb 92 g/L，PLT 119×109/L。骨髓象：骨髓增生活躍，粒系增生，原始粒細(xì)胞2%，中幼粒細(xì)胞4%，晚幼粒細(xì)胞12%，桿狀核粒細(xì)胞15%，分葉核粒細(xì)胞38%，紅系增生，以中晚紅為主。BCR-ABL P210陰性，BCR-ABL P190陰性。染色體示：46，XY，del(13)(q32)[20]。CSF3R基因EXON14未見突變，JAK2基因V617F突變陽性。上腹部CT：肝臟、脾臟增大，脾內(nèi)斑片狀低密度影，考慮脾梗死可能，脾內(nèi)不規(guī)則高密度影，不除外出血機(jī)化，腹水，層面肋骨、椎體、骨盆骨質(zhì)改變。腹部超聲：肝內(nèi)中強(qiáng)回聲，膽囊壁增厚，脾大，脾內(nèi)中強(qiáng)回聲，建議進(jìn)一步檢查。前列腺增大伴鈣化。診斷為：(1)慢性中性粒細(xì)胞白血病 ；(2)原發(fā)性高血壓3級，極高危。給予口服羥基脲1 g，每天3次，碳酸氫鈉片堿化尿液、降壓及改善循環(huán)等治療，10 d后白細(xì)胞下降，脾臟較前輕度縮小，羥基脲減量至1 g，每天2次，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，因患者不同意應(yīng)用干擾素治療，囑其定期門診復(fù)查，目前正在隨訪中。

討 論 慢性中性粒細(xì)胞白血病(CNL)是一種罕見的BCR-ABL陰性無粒細(xì)胞成熟障礙的髓系惡性腫瘤，屬于不典型骨髓增殖性疾病，其特點(diǎn)是持續(xù)的成熟粒細(xì)胞增多，脾腫大，骨髓粒細(xì)胞增生。本病確切發(fā)病率不明，屬于罕見病，常見于老年人，中位發(fā)病年齡為62.5歲。2008年WHO制定了CNL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

JAK2 V617F突變是JAK2基因的第1849位密碼子發(fā)生突變，由鳥嘌呤(G)變成了胸腺嘧啶(T)，JAK2激酶的第617位纈氨酸(V)變成了苯丙氨酸(F)，繼而造成骨髓造血細(xì)胞異常增生，導(dǎo)致骨髓增殖性疾病發(fā)生。2008年WHO修訂的MPD診斷標(biāo)準(zhǔn)中JAK2 V617F突變已列為主要標(biāo)準(zhǔn)。張男等[2]發(fā)現(xiàn)1例伴JAK2 V617F突變的CNL患者，生存期已超過5年，但Kako等[3]報道了伴JAK2 V617F突變的CNL患者在骨髓移植50 d后出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)，結(jié)合本例，JAK2 V617F突變與CNL生存期之間相關(guān)性無法判定，期待有更大樣本的研究。同時目前有研究顯示在CNL患者中同時存在CSF3R、SETBP1和CALR突變，隨著疾病研究的深入，這些基因靶點(diǎn)都可能為以后的治療帶來積極的臨床意義[4]。

CNL目前尚無特效治療方法，一般選擇口服羥基脲、馬利蘭為治療藥物。聯(lián)合應(yīng)用干擾素可延長緩解期、提高治療效果，尤其是伴有JAK2 V617F突變。部分患者應(yīng)用HA方案化療、美羅華等治療取得了良好的療效。JAK抑制劑、伊馬替尼等靶向治療藥物應(yīng)用也已經(jīng)有了一定的療效，隨著疾病研究的深入，期待有更好的治療藥物來改善CNL患者預(yù)后。

1 Tefferi A,Vardiman JW.Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: The 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms[J].Leukemia,2008,22(1):14-22.

2 張男,莊倩,王韞秀,等.伴有JAK2 V617F突變的慢性中性粒細(xì)胞白血病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2012,20(5):1017-1019.

3 Kako S,Kanda Y,Sato T,et al.Early relapse of JAK2 V617F-positive chronic neutrophilic leukemia with central nerous system infiltration after unrelated bone marrow transplantation[J].Am J Hematol,2007,82:386-390.

4 張琳，張魯芳.慢性中性粒細(xì)胞白血病臨床分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2003，17(4):300-301.

075000 張家口，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液病科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.029

2015-02-03)