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        Noonan綜合征并發(fā)腎衰竭1例

        2015-12-09 01:43:40呂朋飛黃同玉徐瑞宏
        疑難病雜志 2015年5期
        關(guān)鍵詞:身材矮小腎衰竭先天性

        呂朋飛,黃同玉,徐瑞宏

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        罕少見(jiàn)病例

        Noonan綜合征并發(fā)腎衰竭1例

        呂朋飛,黃同玉,徐瑞宏

        Noonan綜合征;腎衰竭;并發(fā)癥;診斷

        1 Lloyd S.Supporting children with Noonan syndrome[J].Paediatr Nurs,2007,19(9):41.

        2 Miyoshi Y,Yasuhara T,Date I.Noonan syndrome with occipito-atlantal dislocation and upper cervical cord compression due to C1 dysplasia and basilar invagination[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2011,51(6):463-466.

        3 Tartaglia M,Mehler EL,Goldberg R,et al.Mutations in PTPN11, encoding the protein tyrosine phosphatase SHP-2, cause Noonan syndrome[J].Nat Genet,2001,29(4):465-468.

        4 Nystr?m AM,Ekvall S,Thuresson AC,et al.Investigation of gene dosage imbalances in patients with Noonan syndrome using multiplex ligation-dependent probe amplification analysis[J].Eur J Med Genet,2010,53(3):117-121.

        5 Pagon RA,Bird TD,Dolan CR,et al,Gene reviews[M].Seattle:Uniter-sity of Washington,1993:378-380.

        6 van der Burgt I.Noonan syndrome[J].Orphanet J Rare Dis,2007,29(2):4.

        050061 石家莊腎病醫(yī)院腎三科

        10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.028

        2015-01-20)

        患兒,男,7歲。主因身材矮小3年,血肌酐升高3個(gè)月就診我院?;純壕売?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)育遲緩,身高(103 cm)低于正常同齡兒童,外院診斷為“貧血”“微量元素缺乏”。給予糾正貧血(具體藥物及用量不詳)”,治療后未復(fù)查。后漸出現(xiàn)雙腿外翻,呈X型,未予診治。3個(gè)月前就診于北京兒童醫(yī)院,基因檢查結(jié)果:(1)GHR基因的2個(gè)雜合變異;(2)GHI基因的1個(gè)雜合子變異。雙腎B型超聲示:雙腎彌漫性實(shí)質(zhì)損害。診斷:Noonan綜合征、慢性腎衰竭、腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。建議血液透析,患兒家屬拒絕,給予尿毒清顆粒、碳酸鈣咀嚼片、碳酸氫鈉片、阿法骨化醇膠丸(具體用量不詳)等治療5 d未緩解,院外自行停藥。為求進(jìn)一步治療住我院。

        入院查體:血壓110/70 mm Hg,神志清楚,言語(yǔ)流利,智力略減退,鼻孔外翻,頸短,可見(jiàn)頸蹼,后發(fā)跡低。盾狀胸,乳頭間距寬,雙乳頭不對(duì)稱,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音,心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)不明顯,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,腹部平軟,無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張,肝于肋下2.5 cm處可觸及,表面光滑,邊緣銳利,質(zhì)軟,右下腹可見(jiàn)一縱行長(zhǎng)約1 cm手術(shù)瘢痕(3歲時(shí)行右側(cè)睪丸固定術(shù))。雙手小,右手通貫掌,肘外翻,雙腿外翻,呈X型,雙下肢無(wú)水腫(圖1見(jiàn)封3)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血RBC 1.92×1012/L,紅細(xì)胞壓積(HCT)16.3%,Hb 56 g/L;尿蛋白(++),尿潛血(±);血鈉135 mmol/L,氯98 mmol/L,鈣1.42 mmol/L,磷3.17 mmol/L,鎂1.13 mmol/L;CO2CP 8.5 mmol/L,陰離子間隙 28.5 mmol/L,血肌酐925 μmol/L,血尿素氮56.2 mmol/L,血尿酸687 μmol/L;甲狀旁腺素1 353 ng/L;N末端腦鈉肽前體2 761 ng/L;高敏肌鈣蛋白25.27 ng/L;總膽固醇6.93 mmol/L,三酰甘油3.49 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇4.89 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇0.62 mmol/L,脂蛋白(a) 393.0 mg/L;24 h尿蛋白定量0.57 g。雙腎彩色超聲:右腎55 mm×30 mm×20 mm,左腎70 mm×33 mm×25 mm,雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng),皮髓質(zhì)分界不清,集合系統(tǒng)彌散;雙腎血流信號(hào)減少,提示雙腎彌漫性病變;心臟彩色超聲:二尖瓣返流(少量);X線胸部正位片:心臟、雙肺大致正常;心電圖示竇性心律,左心室高電壓,T波低平。診斷:Noonan綜合征,慢性腎衰竭(尿毒癥期),腎性貧血,腎性高血壓,電解質(zhì)紊亂,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)?;純航?jīng)糾正酸中毒、補(bǔ)鈣、排毒、糾正貧血等治療,有一定效果,現(xiàn)仍在治療中。

        討 論 Noonan綜合征1968年由Noonan正式提出,是一種以特殊面容、身材矮小、智力發(fā)育障礙并伴先天性心臟病、骨骼發(fā)育異常、出血傾向、淋巴管發(fā)育不良為特征的多發(fā)性先天性畸形。Noonan綜合征是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳疾病,又稱先天性侏儒癡呆綜合征或翼狀頸綜合征[1],新生兒發(fā)病率達(dá)1/1 500~1/2 000。其主要臨床表現(xiàn)為特殊面容,身材矮小,隱睪,眼、心血管異常,肘外翻,蹼頸,皮膚和頭發(fā)異常,25%~40%的患兒有皮膚病,少數(shù)患兒有寰枕關(guān)節(jié)脫位[2]。近50%為12號(hào)染色體上PTPN11基因發(fā)生錯(cuò)義突變,導(dǎo)致非受體蛋白酪氨酸磷酸酶SHP22自體磷酸化而獲得自身功能所致[3]。大量報(bào)道主要臟器損傷以心臟為主,肺動(dòng)脈縮窄(50%~60%)、肥厚性心肌病(20%)、房間隔缺損(10%)、主動(dòng)脈縮窄(10%)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、心電圖異常多見(jiàn)。此患兒無(wú)先天性心臟病表現(xiàn),分析原因可能是基因變異所致;腎臟損傷表現(xiàn)突出,這是此患兒最明顯的特點(diǎn)。在非PTPN11基因致病的Noonan綜合征中,先后發(fā)現(xiàn)KRAS和SOSl等致病基因。近年來(lái),很多學(xué)者都試圖找到特異性基因診斷位點(diǎn),為該病的診斷提供幫助,但是由于缺少足夠的重復(fù)樣本支持,針對(duì)諸如SOSI、RAFI、KRASI等基因突變位點(diǎn)的診斷均未獲得廣泛認(rèn)可[4],有學(xué)者總結(jié)各基因突變位點(diǎn)研究現(xiàn)狀,并提出僅PTP Nll和NRAS2個(gè)位點(diǎn)上的突變具有診斷價(jià)值[5]。此類患者一旦確診就要進(jìn)行智力、視力、聽(tīng)力、生長(zhǎng)發(fā)育及心臟等多系統(tǒng)的評(píng)估,并予智力訓(xùn)練、生長(zhǎng)激素治療及先天性心臟病的外科治療等。本例患兒臨床特點(diǎn)是身材矮小(身高比同齡中國(guó)兒童正常身高平均值低5 cm),腎衰竭,特殊面容,頸蹼,雙肘外翻等,符合van der Burgt[6]提出的Noonan綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2010年英國(guó)提出的關(guān)于Noonan綜合征的診斷指南。

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