呂朋飛，黃同玉，徐瑞宏

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罕少見(jiàn)病例

Noonan綜合征并發(fā)腎衰竭1例

呂朋飛，黃同玉，徐瑞宏

Noonan綜合征;腎衰竭;并發(fā)癥;診斷

1 Lloyd S.Supporting children with Noonan syndrome[J].Paediatr Nurs,2007,19(9):41.

2 Miyoshi Y,Yasuhara T,Date I.Noonan syndrome with occipito-atlantal dislocation and upper cervical cord compression due to C1 dysplasia and basilar invagination[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2011,51(6):463-466.

3 Tartaglia M,Mehler EL,Goldberg R,et al.Mutations in PTPN11, encoding the protein tyrosine phosphatase SHP-2, cause Noonan syndrome[J].Nat Genet,2001,29(4):465-468.

4 Nystr?m AM,Ekvall S,Thuresson AC,et al.Investigation of gene dosage imbalances in patients with Noonan syndrome using multiplex ligation-dependent probe amplification analysis[J].Eur J Med Genet,2010,53(3):117-121.

5 Pagon RA,Bird TD,Dolan CR,et al,Gene reviews[M].Seattle:Uniter-sity of Washington,1993:378-380.

6 van der Burgt I.Noonan syndrome[J].Orphanet J Rare Dis,2007,29(2):4.

050061 石家莊腎病醫(yī)院腎三科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.028

2015-01-20)

患兒，男，7歲。主因身材矮小3年，血肌酐升高3個(gè)月就診我院?；純壕売?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)育遲緩，身高(103 cm)低于正常同齡兒童，外院診斷為“貧血”“微量元素缺乏”。給予糾正貧血(具體藥物及用量不詳)”，治療后未復(fù)查。后漸出現(xiàn)雙腿外翻，呈X型，未予診治。3個(gè)月前就診于北京兒童醫(yī)院，基因檢查結(jié)果：(1)GHR基因的2個(gè)雜合變異；(2)GHI基因的1個(gè)雜合子變異。雙腎B型超聲示：雙腎彌漫性實(shí)質(zhì)損害。診斷：Noonan綜合征、慢性腎衰竭、腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。建議血液透析，患兒家屬拒絕，給予尿毒清顆粒、碳酸鈣咀嚼片、碳酸氫鈉片、阿法骨化醇膠丸(具體用量不詳)等治療5 d未緩解,院外自行停藥。為求進(jìn)一步治療住我院。

入院查體：血壓110/70 mm Hg，神志清楚，言語(yǔ)流利，智力略減退，鼻孔外翻，頸短，可見(jiàn)頸蹼，后發(fā)跡低。盾狀胸，乳頭間距寬，雙乳頭不對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝于肋下2.5 cm處可觸及，表面光滑，邊緣銳利，質(zhì)軟，右下腹可見(jiàn)一縱行長(zhǎng)約1 cm手術(shù)瘢痕(3歲時(shí)行右側(cè)睪丸固定術(shù))。雙手小，右手通貫掌，肘外翻，雙腿外翻，呈X型，雙下肢無(wú)水腫(圖1見(jiàn)封3)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血RBC 1.92×1012/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)16.3%，Hb 56 g/L；尿蛋白(++)，尿潛血(±)；血鈉135 mmol/L，氯98 mmol/L，鈣1.42 mmol/L，磷3.17 mmol/L，鎂1.13 mmol/L；CO2CP 8.5 mmol/L，陰離子間隙 28.5 mmol/L，血肌酐925 μmol/L，血尿素氮56.2 mmol/L，血尿酸687 μmol/L；甲狀旁腺素1 353 ng/L；N末端腦鈉肽前體2 761 ng/L；高敏肌鈣蛋白25.27 ng/L；總膽固醇6.93 mmol/L，三酰甘油3.49 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.89 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.62 mmol/L，脂蛋白(a) 393.0 mg/L；24 h尿蛋白定量0.57 g。雙腎彩色超聲：右腎55 mm×30 mm×20 mm，左腎70 mm×33 mm×25 mm，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清，集合系統(tǒng)彌散;雙腎血流信號(hào)減少，提示雙腎彌漫性病變；心臟彩色超聲：二尖瓣返流(少量)；X線胸部正位片：心臟、雙肺大致正常；心電圖示竇性心律,左心室高電壓,T波低平。診斷：Noonan綜合征，慢性腎衰竭(尿毒癥期)，腎性貧血，腎性高血壓，電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)?；純航?jīng)糾正酸中毒、補(bǔ)鈣、排毒、糾正貧血等治療，有一定效果，現(xiàn)仍在治療中。

討 論 Noonan綜合征1968年由Noonan正式提出，是一種以特殊面容、身材矮小、智力發(fā)育障礙并伴先天性心臟病、骨骼發(fā)育異常、出血傾向、淋巴管發(fā)育不良為特征的多發(fā)性先天性畸形。Noonan綜合征是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳疾病，又稱先天性侏儒癡呆綜合征或翼狀頸綜合征[1]，新生兒發(fā)病率達(dá)1/1 500～1/2 000。其主要臨床表現(xiàn)為特殊面容，身材矮小，隱睪，眼、心血管異常，肘外翻，蹼頸，皮膚和頭發(fā)異常，25%～40%的患兒有皮膚病，少數(shù)患兒有寰枕關(guān)節(jié)脫位[2]。近50%為12號(hào)染色體上PTPN11基因發(fā)生錯(cuò)義突變，導(dǎo)致非受體蛋白酪氨酸磷酸酶SHP22自體磷酸化而獲得自身功能所致[3]。大量報(bào)道主要臟器損傷以心臟為主，肺動(dòng)脈縮窄(50%～60%)、肥厚性心肌病(20%)、房間隔缺損(10%)、主動(dòng)脈縮窄(10%)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、心電圖異常多見(jiàn)。此患兒無(wú)先天性心臟病表現(xiàn)，分析原因可能是基因變異所致；腎臟損傷表現(xiàn)突出，這是此患兒最明顯的特點(diǎn)。在非PTPN11基因致病的Noonan綜合征中，先后發(fā)現(xiàn)KRAS和SOSl等致病基因。近年來(lái)，很多學(xué)者都試圖找到特異性基因診斷位點(diǎn)，為該病的診斷提供幫助，但是由于缺少足夠的重復(fù)樣本支持，針對(duì)諸如SOSI、RAFI、KRASI等基因突變位點(diǎn)的診斷均未獲得廣泛認(rèn)可[4]，有學(xué)者總結(jié)各基因突變位點(diǎn)研究現(xiàn)狀，并提出僅PTP Nll和NRAS2個(gè)位點(diǎn)上的突變具有診斷價(jià)值[5]。此類患者一旦確診就要進(jìn)行智力、視力、聽(tīng)力、生長(zhǎng)發(fā)育及心臟等多系統(tǒng)的評(píng)估，并予智力訓(xùn)練、生長(zhǎng)激素治療及先天性心臟病的外科治療等。本例患兒臨床特點(diǎn)是身材矮小(身高比同齡中國(guó)兒童正常身高平均值低5 cm)，腎衰竭，特殊面容，頸蹼，雙肘外翻等，符合van der Burgt[6]提出的Noonan綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2010年英國(guó)提出的關(guān)于Noonan綜合征的診斷指南。