師雁媛，李霽虹

(大同市第四人民醫(yī)院，山西 大同　037008)

?

治療HBsAg陽性合并自身免疫性肝炎20例臨床分析

師雁媛，李霽虹

(大同市第四人民醫(yī)院，山西 大同037008)

[摘要]目的：觀察恩替卡韋聯(lián)合潑尼松、硫唑嘌呤治療HBsAg陽性合并自身免疫性肝炎的臨床療效。方法：觀察20例患者治療前后臨床表現(xiàn)、肝功能各項(xiàng)指標(biāo)、HBVDNA定量的變化。結(jié)果：隨訪的一年后，經(jīng)過恩替卡韋聯(lián)合潑尼松、硫唑嘌呤治療后所有患者臨床癥狀明顯改善、肝功能各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(均P<0.05)，HBVDNA定量持續(xù)陰轉(zhuǎn)。結(jié)論：恩替卡韋聯(lián)合潑尼松、硫唑嘌呤治療HBsAg陽性合并自身免疫性肝炎，可使自身免疫性肝炎得到有效治療，減輕癥狀，改善肝功能各項(xiàng)生化指標(biāo)，控制病情進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞]自身免疫性肝炎；HBsAg陽性；恩替卡韋；潑尼松；硫唑嘌呤

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)多見于女性，其臨床特點(diǎn)為不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶、高r-球蛋白血癥、血清出現(xiàn)自身免疫抗體，組織學(xué)特征為“界面性肝炎”。本病通常對(duì)免疫抑制劑治療有效。但如果患者合并HBsAg陽性，在應(yīng)用免疫抑制劑治療時(shí)，極可能導(dǎo)致乙肝病毒復(fù)制，使乙型肝炎病情加重，嚴(yán)重病例如不及時(shí)治療，病死率高達(dá)40%。大同市第四人民醫(yī)院在對(duì)HBsAg陽性合并AIH的患者治療中采用了恩替卡韋聯(lián)合免疫抑制劑的方法，效果良好，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年9月～2014年9月期間在大同市第四人民醫(yī)院就診的HBsAg陽性的AIH患者20例，均為女性患者。確診年齡最小19歲，最大61歲，平均年齡(41±15)歲。20例患者乙肝HBsAg均陽性，其中HBVDNA定量陰性8例，HBVDNA定量陽性12例。20例患者自身免疫性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：可參考國際自身免疫性肝炎小組(IAIHG)1999年制定的診斷計(jì)分系統(tǒng)，基本要點(diǎn)包括：a) 多為女性患者；b) 轉(zhuǎn)氨酶輕度異常，急劇爆發(fā)性和緩慢性發(fā)??；c) 可伴有其它免疫性疾病；d) r-球蛋白>1.5倍；e) 血中自身抗體陽性，ANA、SMA或LKM-1抗體滴度≥1∶80；f) 肝組織學(xué)呈碎屑樣壞死、有或無小葉性肝炎或橋接壞死，匯管區(qū)有大量淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤；g) 免疫抑制劑治療有效[1]。AIH治療指征見表1。臨床表現(xiàn)有納差16例，乏力20例，皮膚瘙癢17例，關(guān)節(jié)疼痛6例，黃疸12例，肝脾腫大12例，腹腔積液3例。

1.2方法

1.2.1治療前如果HBVDNA定量陽性，首先給予口服恩替卡韋(博路定，中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn))0.5 mg，1次/d，待HBVDNA定量轉(zhuǎn)陰后，再根據(jù)美國肝臟病學(xué)會(huì)推薦的AIH激素治療指征[2](見表1)，給予聯(lián)合潑尼松、硫唑嘌呤治療，用法潑尼松30 mg/d×1周； 15 mg/d×2周；15 mg/d長期服用；硫唑嘌呤50 mg/d長期服用。20例患者均跟蹤隨訪6個(gè)月以上。

表1　AIH的治療指征

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能生化指標(biāo)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、堿性磷酸酶(AKP)、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)；乙肝HBsAg、HBVDNA定量；自身抗體：ANA、SMA或LKM-1抗體。

2結(jié)果

2.1臨床癥狀轉(zhuǎn)歸

患者經(jīng)恩替卡韋聯(lián)合潑尼松、硫唑嘌呤治療后，納差、乏力、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛、黃疸、肝脾腫大、腹腔積液等癥狀明顯減輕或消失。

2.2各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果

治療前：20例患者ANA、SMA或LKM-1抗體滴度≥1∶80。20例患者乙肝HBsAg均陽性，20例患者其中HBVDNA定量陰性8例，HBVDNA定量陽性12例。治療后20例患者中8例HBVDNA定量陰性的患者HBVDNA定量仍持續(xù)保持陰性，12例HBVDNA定量陽性患者HBVDNA定量轉(zhuǎn)為陰性。肝功能：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、堿性磷酸酶(AKP)、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)等檢驗(yàn)指標(biāo)治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均明顯改善，見表2。

表2　經(jīng)恩替卡韋聯(lián)合潑尼松、硫唑嘌呤治療前后20例患者肝功能水平變化(±s)

3討論

AIH好發(fā)于女性的進(jìn)行性肝臟炎性疾病，以血清中出現(xiàn)非器官和肝臟特異的自身抗體，血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG升高，組織學(xué)上門靜脈大量漿細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)。AIH可根據(jù)所出現(xiàn)自身抗體進(jìn)一步分型，其中主要有ANA和或抗平滑肌抗體(SMA)陽性的I型AIH，以及抗肝/腎微粒體I型抗體(Anti-LKM1)陽性的II型AIH，I型是最常見類型。AIH可表現(xiàn)為急性發(fā)病，并常有肝外免疫性疾病。多數(shù)情況下需根據(jù)詳盡臨床病史，疾病特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，有經(jīng)驗(yàn)組織學(xué)觀察，然后進(jìn)行診斷，一經(jīng)診斷應(yīng)考慮采用相應(yīng)藥物治療。大多數(shù)AIH患者對(duì)免疫抑制劑應(yīng)答良好。肝臟炎癥活動(dòng)明顯的患者，如果不給予及時(shí)治療，有可能很快進(jìn)展到肝硬化，甚至發(fā)生肝功能失代償。糖皮質(zhì)激素單用或與硫唑嘌呤聯(lián)用是目前治療AIH的標(biāo)準(zhǔn)療法，目前提倡聯(lián)合治療方案，以減少糖皮質(zhì)激素的用量和不良反應(yīng)[3]。但如果患者同時(shí)合并HBsAg陽性，接受免疫抑制劑治療患者均可發(fā)生不同程度的HBV再激活及肝損害，目前認(rèn)為，由于免疫抑制劑抑制了機(jī)體的免疫功能，導(dǎo)致病毒復(fù)制顯著增加，大量肝細(xì)胞被感染，臨床上導(dǎo)致肝炎加重，肝衰竭甚至死亡[4]。對(duì)于乙肝患者，給予口服核苷酸類似物抗病毒治療已達(dá)成共識(shí)并廣泛應(yīng)用[5]。恩替卡韋為核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，是核苷酸類似物之一，也是核苷酸類似物作用最強(qiáng)的藥物，有強(qiáng)效抗HBV作用，且作用持久，病毒變異率極低[6]，可有效控制和預(yù)防乙肝病毒復(fù)制。本研究20 例患者長期使用恩替卡韋聯(lián)合潑尼松、硫唑嘌呤治療，癥狀均明顯減輕或消失，生化指標(biāo)較治療前顯著改善，療效顯著，減少了并發(fā)癥，降低死亡率，提高生存質(zhì)量，延緩組織學(xué)進(jìn)展，延長生存期及延緩肝移植的時(shí)間。

本研究病例數(shù)偏少，有待于今后積攢更多的相關(guān)典型病例，進(jìn)一步探討和改進(jìn)診療手段。本研究觀察用藥時(shí)間較短，對(duì)有長期治療的患者都待進(jìn)一步研究，同時(shí)對(duì)于已經(jīng)治療2～4年而希望停藥的患者，最好進(jìn)行肝活檢復(fù)查，以減少復(fù)發(fā)可能。

[參考文獻(xiàn)]

[1]林菊生，梁擴(kuò)寰.自身免疫性肝病臨床診治進(jìn)展[J].交通醫(yī)學(xué)，2006,20(3)：237-239.

[2]Czaja AJ,freese DK.Diagnosis and Treatment of Autoimmune Hepatitis[J]. Hepatology,2002,36(2):479.

[3]王倩怡，賈繼東. 自身免疫性肝病診斷與治療進(jìn)展[J]. 傳染病信息，2011，24(5)：257-260.

[4]田沂，龔國忠. 乙型肝炎病毒再激活致肝衰竭病例及其機(jī)制分析[J]. 中華肝臟病雜志，2014，4(4)：272-276.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，感染病學(xué)分會(huì)．慢性乙型肝炎防治指南[J]．中華內(nèi)科雜志，2006，45：162-170.

[6]戴茂林，何銳，王丹，等. 恩替卡韋治療乙型肝炎肝衰竭的安全性初步觀察[J]. 實(shí)用肝臟病雜志，2012，15(4)：352-353.

本文編輯：王霞

[作者簡介]師雁媛，女，主治醫(yī)師，從事傳染病治療工作

[中圖分類號(hào)]R575.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-0126(2015)02-0023-02