張志遠(yuǎn)

(陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院，山西 陽(yáng)泉　045000)

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甲狀腺結(jié)節(jié)不同手術(shù)方式的臨床比較

張志遠(yuǎn)

(陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院，山西 陽(yáng)泉045000)

[摘要]目的：探討甲狀腺結(jié)節(jié)2種不同手術(shù)方式的療效。方法：隨機(jī)選取甲狀腺結(jié)節(jié)患者116例，分成觀察組58例(采用腔鏡治療)、對(duì)照組58例(采用甲狀腺腺葉切除術(shù)或次切除術(shù))，并分析其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量等情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組出血量少于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后引流量、住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論：腔鏡手術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的一種比較好的手術(shù)方式，創(chuàng)傷小，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺結(jié)節(jié)；腔鏡手術(shù)；并發(fā)癥

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，可以單發(fā)，也可以多發(fā)，有報(bào)道說(shuō)明在我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在4%[1]，大多數(shù)是良性，少數(shù)有惡性的可能。甲狀腺結(jié)節(jié)大多首選手術(shù)治療，而對(duì)于手術(shù)方式的選擇，除了根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)本身的性質(zhì)、大小等之外，還應(yīng)考慮患者的生活質(zhì)量、美容效果等。以下回顧性分析陽(yáng)泉第一人民醫(yī)院行腔鏡下治療或者傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者116例，比較其療效，為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院2012年4月～2014年8月甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者116例，其中采用腔鏡手術(shù)治療的58例為觀察組，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療的58例為對(duì)照組。觀察組中男21例，女37例，年齡17～52歲，平均41.6±13.7歲，病程7 d～3.6年。對(duì)照組中男23例，女35例，年齡19～57歲，平均42.2±14.8歲，病程10 d～4.1年。所有患者均行B超檢查，其中單發(fā)結(jié)節(jié)患者有59例(左葉28例，右葉31例)；多發(fā)結(jié)節(jié)患者57例，結(jié)節(jié)直徑大小0.46～4.86 cm。觀察組中單發(fā)32例(左葉17例，右葉15例)，多發(fā)26例；對(duì)照組中單發(fā)27例(左葉11例，右葉16例)，多發(fā)31例。所有患者一般情況好，未合并其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，可耐受手術(shù)創(chuàng)傷，并且具有手術(shù)指征。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面具有可比性，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

所有患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理，在氣管插管全身全麻下，對(duì)照組取仰臥位，切口選擇胸骨上切跡上方2橫指處，沿皮紋作約6 cm長(zhǎng)的弧形切口，采用傳統(tǒng)甲狀腺單純腺葉切除或者甲狀腺次全切除術(shù)，最后徹底止血、放置引流管接負(fù)壓引流瓶，應(yīng)用美容線縫合，清潔傷口、包扎傷口。在氣管插管全身全麻下，觀察組患在取仰臥位，頭略向后仰，術(shù)者站在患者兩腿之間，助手站于患者兩側(cè)。在患者兩乳頭之間連線中點(diǎn)即胸骨前(預(yù)造空間處)用1 ∶200 000 腎上腺素生理鹽水行皮下注射，并做約1～2 cm切口。深達(dá)皮下深筋膜層，用特制穿刺棒在此平面作皮下隧道行胸前初步分離，再置入10 mm穿刺管，導(dǎo)入10 mm 30°腹腔鏡。在左側(cè)乳暈內(nèi)上緣作一約5 mm長(zhǎng)弧形切口，右側(cè)乳暈內(nèi)上緣分別作一約10 mm長(zhǎng)弧形切口，均注入CO2氣體， 使內(nèi)壓達(dá)6～8 mm Hg，分別置入5 mm、10 mm穿刺管各 1 只，主操作孔在右側(cè)。用超聲刀在胸前皮下深筋膜層進(jìn)行分離，然后沿頸闊肌分離直至甲狀腺上緣，縱行切開(kāi)頸白線、離斷患側(cè)頸前肌群、剪開(kāi)甲狀腺外科被膜，充分暴露甲狀腺。之后順次暴露甲狀腺下動(dòng)脈、靜脈，分別離斷。再用超聲刀離斷患側(cè)葉與峽部連接處，分離甲狀腺后被膜前注意保留其被膜，并防止損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等。最后離斷甲狀腺懸韌帶，甲狀腺上動(dòng)脈結(jié)扎或超聲刀直接切斷。腫塊游離完全后，送術(shù)中冰凍排除惡性腫瘤。創(chuàng)面不縫合，在腔鏡下縫合頸前肌群，創(chuàng)口放置引流管，從右乳暈切口引出，拔除穿刺管，縫合切口[2]。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)用時(shí)、出血量、引流量、住院天數(shù)，術(shù)后再出血、呼吸困難、神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量和引流量的比較

兩組患者手術(shù)均順利完成，其中部分腔鏡手術(shù)治療請(qǐng)外院專家協(xié)助完成。根據(jù)相關(guān)病歷資料，觀察組患者手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組出血量比對(duì)照組明顯減少，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后引流量、住院天數(shù)與對(duì)照組相當(dāng)，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量和住院天數(shù)的比較(±s)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組患者術(shù)后病情平穩(wěn)，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥共7例，發(fā)生率為12.07%，其中術(shù)后再出血2例，神經(jīng)損傷2例(喉上神經(jīng)損傷1例，喉返神經(jīng)損傷1例)，手足抽搐1例，皮下氣腫1例，脂肪液化1例。對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥共9例，發(fā)生率為15.52%，其中術(shù)后再出血3例，呼吸困難1例，神經(jīng)損傷2例(喉上神經(jīng)損傷1例，喉返神經(jīng)損傷1例)，手足抽搐2例，甲狀腺危象1例。觀察組并發(fā)癥總的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.29，P>0.05)。其中神經(jīng)損傷患者均為暫時(shí)性，可能與手術(shù)操作中的牽拉、挫夾、超聲刀的熱力損傷等有關(guān)，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、理療等治療，隨訪半年后均恢復(fù)正常。呼吸困難患者可能與術(shù)后再出血、喉頭水腫、異物等有關(guān)，給予抬高床頭、吸痰、充分吸氧、剪開(kāi)縫線、敞開(kāi)傷口、清除血腫等各種不同處理后好轉(zhuǎn)。手足抽搐患者經(jīng)口服鈣劑后好轉(zhuǎn)，隨訪3個(gè)月后停藥無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)查血鈣均在正常范圍。皮下氣腫可能與建立操作空間時(shí)CO2的壓力控制失調(diào)有關(guān)，予以拆除兩針縫線，癥狀緩解。脂肪液化，可能與術(shù)前建立操作空間時(shí)分離層次不對(duì)，損傷脂肪層、甚至真皮層有關(guān)，予以拆除胸骨前縫線，自然引流，每日換藥3次，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。甲狀腺危象患者可能與術(shù)前準(zhǔn)備不足、甲亢癥狀控制不佳有關(guān)，給予吸氧、口服碘劑、肌注冬眠靈、大量補(bǔ)液等后好轉(zhuǎn)，隨訪3個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。所有隨訪患者中，行腔鏡手術(shù)治療的患者對(duì)于皮膚傷口瘢痕等美觀要求，無(wú)明顯異議。行甲狀腺腺葉切除術(shù)或次切除術(shù)患者對(duì)于美觀要求不滿意，有的認(rèn)為影響其生活質(zhì)量。

3討論

甲狀腺結(jié)節(jié)在我國(guó)多好發(fā)于中年女性，發(fā)病率較高[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)的危害是非常嚴(yán)重的，臨床上常見(jiàn)的有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、炎性結(jié)節(jié)、甲狀腺囊腫、甲狀腺腫等。雖然目前超聲診斷、PET檢查、甲狀腺細(xì)針抽吸學(xué)檢查等技術(shù)的提高，確診率提高，但仍然存在漏診[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，生活質(zhì)量的改善，患者對(duì)美容的重視，促使臨床上大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者首選腔鏡手術(shù)治療。

腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，視野清晰，有美容效果。腔鏡下切除甲狀腺的一般適應(yīng)證[5]為：甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑在5 cm 以下; 囊性結(jié)節(jié)直徑可在5 cm以上; 原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)腫大在Ⅱ度以下; 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部侵害的低度惡性甲狀腺癌。其禁忌證為：甲狀腺囊腫較大；頸部有手術(shù)史；惡性腫瘤局部浸潤(rùn)；有淋巴轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤；而對(duì)于頸部放療史、甲狀腺炎等被認(rèn)為是相對(duì)禁忌證[6]。隨著臨床治療經(jīng)驗(yàn)積累、腔鏡器械的改善、腔鏡技術(shù)的嫻熟、提高，可適當(dāng)放寬其適應(yīng)證。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組出血量比對(duì)照組明顯減少，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后引流量、住院天數(shù)與對(duì)照組相當(dāng)，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與洪泓等[7]的研究結(jié)果基本相符。由于甲狀腺本身解剖學(xué)特點(diǎn)比較復(fù)雜，緊鄰食管、氣管，后方又緊貼迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等，周邊也要重要的大血管、神經(jīng)等，均可增加甲狀腺手術(shù)的難度，無(wú)形中使并發(fā)癥的發(fā)生率增高。結(jié)合術(shù)中操作、術(shù)后管理，嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，術(shù)中注意甲狀旁腺的解剖位置、正確辨認(rèn)，仔細(xì)分離，盡量減少對(duì)甲狀旁腺血供的損傷，依靠解剖結(jié)構(gòu)分辨腺葉，緊貼上極，遠(yuǎn)離下極，避免損傷神經(jīng)；檢查切除標(biāo)本，防止誤切甲狀旁腺，若誤切下，應(yīng)立即埋藏于胸鎖乳突肌內(nèi)；術(shù)中切除腺體標(biāo)本后，細(xì)心檢查，嚴(yán)格止血，確保整個(gè)創(chuàng)面無(wú)出血后方可縫合；術(shù)后要密切觀察患者生命體征，傷口滲血情況，放置氣管插管，口服碘劑、鈣劑等減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，在術(shù)中應(yīng)用超微化后被膜解離技術(shù)也非常有效[8]，可以有效地減少喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少?gòu)?fù)發(fā)等。

綜上所述，腔鏡手術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的一種比較好的手術(shù)方式，創(chuàng)傷小，有一定的美容效果，值得臨床推廣。

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本文編輯：王霞

[作者簡(jiǎn)介]張志遠(yuǎn)，男，主治醫(yī)師，從事普外臨床工作

[中圖分類號(hào)]R653

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-0126(2015)02-0032-02