張 潔，萬(wàn)文輝，徐 軍

Parikh等［1］發(fā)現(xiàn)有61%的慢性心衰患者存在鐵缺乏，這些患者大部分并不合并貧血。Rhodes等［2］經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，有43%的心衰患者存在鐵缺乏現(xiàn)象，在靜脈補(bǔ)充鐵劑治療后，患者的心功能分級(jí)得到改善，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但其血紅蛋白水平在補(bǔ)鐵前后無(wú)明顯變化。Ankit等［3］進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究選取了40例左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%的慢性心衰合并鐵缺乏的非貧血患者，靜脈補(bǔ)充蔗糖鐵治療后患者鐵蛋白水平增高，LVEF明顯得到改善，腦鈉肽前體及C反應(yīng)蛋白(CRP)也明顯下降，但血紅蛋白變化在治療前后無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前國(guó)內(nèi)鐵缺乏和心功能的相關(guān)性研究較少，而高齡患者為心衰的高發(fā)人群。本研究對(duì)181例心功能分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)之間的高齡慢性心衰患者是否合并鐵缺乏、心衰嚴(yán)重程度、貧血、血脂、尿酸等指標(biāo)進(jìn)行分析，旨在探討鐵缺乏和高齡老年心功能不全患者腦鈉肽前體水平的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 連續(xù)納入2011年1月－2013年12月因慢性心衰住院的181例高齡老年患者，男175例，女6例，年齡為(85.2±5.0)歲，近3個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯急性心衰發(fā)作，診斷符合紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)修訂的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①研究前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性冠脈綜合征、血運(yùn)重建及任何重大手術(shù)者;②有嚴(yán)重肺部疾病并且近期有急性發(fā)作或近期有肺部感染者;③慢性腎功能不全需要透析治療者或者3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)任何原因的急性腎損害患者;④患者任何急性或慢性可能涉及貧血及鐵代謝的疾病者，包括已知的惡性腫瘤、感染、血液病、肝功能障礙、自身免疫病及不明原因發(fā)熱等;⑤有消化系統(tǒng)疾病如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、結(jié)直腸癌或嚴(yán)重痔瘡等慢性失血者;⑥在研究期間服用過(guò)鐵劑治療的患者。

1.2 檢測(cè)方法 所有患者于入院后第2天清晨空腹采集靜脈血5 mL，測(cè)定血清腦鈉肽前體、血紅蛋白、血肌酐、血脂、尿酸。使用自動(dòng)測(cè)量?jī)x器進(jìn)行血生化法和酶檢測(cè)試劑盒分析。國(guó)際普遍沿用的鐵缺乏標(biāo)準(zhǔn)為:鐵蛋白＜100 μg/L，或者鐵蛋白在100～299 μg/L但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 ＜20%［4］。貧血定義為:血紅蛋白水平小于120 g/L(男性)。反映腎功能標(biāo)記物:肌酐(酶法)，腎小球率過(guò)濾定義為基于血肌酐(Cr)的腎臟病膳食改良實(shí)驗(yàn)(MDRD)公式:eGFR=186×(Cr/88.4)－1.154 ×(年齡)－0.203(女性 ×0.742)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)資料采用獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。偏相關(guān)分析校正年齡及影響腦鈉肽前體的其他相關(guān)混雜因素，分析鐵蛋白水平和腦鈉肽前體水平的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間比較證實(shí)鐵蛋白與腦鈉肽的相關(guān)性 根據(jù)血清鐵蛋白水平，將181例分為鐵缺乏組105例和鐵正常組76例。兩組患者基線資料和臨床特征比較見(jiàn)表1，結(jié)果示:鐵缺乏組患者腦鈉肽前體水平明顯高于鐵正常組，血紅蛋白水平明顯低于鐵正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。年齡、是否合并高血壓及其他血清學(xué)指標(biāo)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 鐵缺乏組和鐵正常組患者基線資料和臨床特征比較

2.2 偏相關(guān)分析示血清鐵蛋白水平和腦鈉肽前體水平呈獨(dú)立負(fù)相關(guān) 組間分析證實(shí)鐵缺乏組患者腦鈉肽前體水平明顯高于鐵正常組患者。Pearson相關(guān)分析示，血清鐵蛋白水平和高齡老年心功能不全患者腦鈉肽前體水平呈負(fù)相關(guān)(r=－0.162，P=0.023)。但這不足以說(shuō)明鐵缺乏是腦鈉肽前體水平的獨(dú)立影響因素，因?yàn)樨氀矔?huì)影響患者心功能，如表1所示，鐵缺乏組患者血紅蛋白水平更低。經(jīng)偏相關(guān)分析校正年齡及血紅蛋白等影響腦鈉肽前體指標(biāo)后證實(shí)，上述關(guān)系仍然存在，鐵蛋白水平與腦鈉肽前體水平呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)(r= －0.160，P=0.030)。

3 討論

許多研究表明，慢性心衰患者普遍存在鐵缺乏現(xiàn)象，但并非所有心衰患者都合并貧血。在予以靜脈補(bǔ)充鐵劑治療后，其血清腦鈉肽前體水平降低、左室EF值增高、臨床癥狀緩解等，但血清鐵蛋白水平變化不明顯［5］。以往認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)障礙、細(xì)胞因子介導(dǎo)的促紅細(xì)胞生成素下降、骨髓抑制、血容量過(guò)多致血液稀釋等因素，均為心功能不全患者合并貧血的原因［6］。鐵缺乏常常導(dǎo)致貧血，臨床常忽視缺鐵本身與心功能不全之間的關(guān)系。貧血其實(shí)為終末期鐵缺乏的結(jié)果，在貧血出現(xiàn)之前，鐵缺乏便已經(jīng)影響心衰患者的腦鈉肽前體水平等［7］。其他相關(guān)研究也證實(shí)了同樣的結(jié)果，即使不合并貧血，鐵缺乏和活動(dòng)耐量的下降及血清學(xué)指標(biāo)也存在明確的相關(guān)性［8］。糾正心衰患者的鐵缺乏將使患者臨床癥狀、心功能分級(jí)等得到明顯改善。最新歐洲的心衰治療指南中也指出，應(yīng)當(dāng)關(guān)注心衰患者的鐵缺乏現(xiàn)象，并將其作為治療的其中一方面［9］。

本研究主要針對(duì)年齡＞75歲的高齡老年人群，進(jìn)行了相關(guān)分析研究后證實(shí)，超過(guò)半數(shù)的高齡老年心衰患者存在鐵缺乏現(xiàn)象，鐵缺乏組的患者其血清腦鈉肽前體水平明顯高于鐵正常組。在校正了影響腦鈉肽前體水平的相關(guān)因素后，證實(shí)鐵缺乏程度與心功能呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)，鐵蛋白水平越低，腦鈉肽前體水平越高。這與Chen等［10］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致，慢性心衰患者疾病的嚴(yán)重程度即N末端腦鈉肽水平與鐵缺乏的程度獨(dú)立相關(guān)。

鐵主要參與形成機(jī)體運(yùn)輸氧的主要物質(zhì)血紅蛋白。而鐵缺乏與心功能不全關(guān)系的機(jī)制目前尚不明確。可能的原因有:①鐵除了參與形成血紅蛋白攜帶運(yùn)輸氧的重要組成部分血紅素外，還存在于肌紅蛋白中［5］，而肌紅蛋白是體內(nèi)儲(chǔ)存氧的主要物質(zhì)，它能在肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的氧濃度，促使細(xì)胞內(nèi)的氧從毛細(xì)血管血液擴(kuò)散至氧耗高的、線粒體豐富的組織如心肌細(xì)胞，并且能清掃氧化磷酸化作用產(chǎn)生的活性氧，包括骨骼肌和心肌代謝產(chǎn)生的NO，從而減弱其擴(kuò)張血管作用，間接影響患者的活動(dòng)耐量。②鐵是電子傳遞鏈中一些蛋白的金屬輔因子，是細(xì)胞產(chǎn)生能量的發(fā)動(dòng)機(jī)。一些含鐵的酶在產(chǎn)生ATP的過(guò)程中都起到了必不可少的作用。在小鼠的實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，鐵缺乏會(huì)損害小鼠心臟的線粒體電子傳遞過(guò)程。③慢性炎癥中，雖然機(jī)體的儲(chǔ)鐵量是足夠的，但是儲(chǔ)備的鐵不能被激活轉(zhuǎn)運(yùn)至血循環(huán)中，這種情況被稱為“功能性的鐵缺乏”，而慢性心衰從某種程度上講即是一種慢性炎性疾?。?-10］。此外，鐵缺乏可誘導(dǎo)超微畸形，能使心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，心臟肥大擴(kuò)張，這些都已從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)［11］?；顒?dòng)耐力的損傷和線粒體功能不良有關(guān)，也和鐵在肌紅蛋白中的儲(chǔ)存下降有關(guān)，這些都會(huì)使能量的效用降低［12］。

本研究根據(jù)血清中鐵蛋白和(或)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的測(cè)量分析，證實(shí)了心衰患者存在鐵缺乏現(xiàn)象并且其血清腦鈉肽前體水平與鐵蛋白水平獨(dú)立負(fù)相關(guān)。但需要引起注意的是血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等不能充分反映人體內(nèi)鐵含量的真實(shí)情況。有研究通過(guò)骨髓穿刺分析證實(shí)，73%的心衰患者都存在鐵缺乏的現(xiàn)象，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于通過(guò)血清測(cè)量指標(biāo)而得出的數(shù)據(jù)［8］。所以評(píng)估鐵缺乏的患病率，往往因評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不同或研究對(duì)象數(shù)量的差異而無(wú)法得到確切真實(shí)的數(shù)據(jù)，這也是本研究不足之處之一。

國(guó)內(nèi)外許多研究表明糾正鐵缺乏會(huì)使心衰患者獲益。新近的心衰治療指南也將糾正鐵缺乏作為治療的其中一方面［13］。心臟內(nèi)科及老年科醫(yī)生應(yīng)重視鐵缺乏對(duì)心衰尤其是高齡心衰患者的影響。

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