李?lèi)?ài)梅，馮雪鳳，孫一文，陳德柱，郭萬(wàn)華

131碘化鈉(sodium iodide，131I)內(nèi)照射法是臨床治療甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism，甲亢)的非常成熟的方法，已有70余年歷史，具有適應(yīng)證寬且風(fēng)險(xiǎn)小的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，得到了越來(lái)越高的認(rèn)可度［1］。王加林等［2］總結(jié)了101例甲狀腺功能亢進(jìn)合并2型糖尿病患者131I治療的效果，認(rèn)為甲亢合并2型糖尿病的患者宜盡早使用131I治療，使甲亢盡快痊愈，從而有利于患者血糖的控制和穩(wěn)定。核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)為每位甲亢患者謀求效果最好且傷害最低的治療方法。本研究分析120例重癥甲亢患者131I治療效果的1年以上隨訪(fǎng)結(jié)果，總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2005年1月－2014年1月就診于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科并接受131I內(nèi)照射治療且隨訪(fǎng)時(shí)間大于1年的120例重癥甲亢患者。入選標(biāo)準(zhǔn):促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)＜0.005 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)＞50 pmol/L，游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)＞100 pmol/L，年齡17～71歲，平均 39.1 歲，女∶男 =3∶1。其中 20 例合并房顫，4例合并乙型肝炎，2例合并丙型肝炎，1例合并慢性腎炎，1例合并精神分裂癥，1例曾行雙側(cè)甲狀腺次全切術(shù)20余年，1例有明確甲亢家族史，1例合并干燥綜合征，在治療過(guò)程中專(zhuān)科密切隨訪(fǎng)相應(yīng)病史，患者均順利度過(guò)危險(xiǎn)期(131I治療后第1個(gè)月)。

1.2 治療方法 每位甲亢患者均記錄病程和抗甲亢藥物治療情況，測(cè)定甲狀腺功能3項(xiàng)指標(biāo)(TSH、FT3、FT4)、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體、促甲狀腺素受體抗體，檢測(cè)甲狀腺觸診質(zhì)地和大小、甲狀腺最高或有效攝碘率(需＞60%)。甲狀腺B超提示無(wú)“冷結(jié)節(jié)”或“熱結(jié)節(jié)”，由核醫(yī)學(xué)科給予個(gè)體化治療劑量。計(jì)量131I劑量時(shí)，參照半固定劑量法［2］:在估算甲狀腺質(zhì)量基礎(chǔ)上進(jìn)行計(jì)算。較小甲狀腺(＜30 g)劑量為185 MBq，中等大小甲狀腺(30～50 g)劑量為370 MBq，較大甲狀腺(＞50 g)劑量為555 MBq。通常采用標(biāo)準(zhǔn)公式求出131I劑量:劑量(MBq)=每克甲狀腺組織期望值(KBq)×甲狀腺重量(g)/24 h有效131I攝碘率。治療前需參考下列因素進(jìn)行劑量調(diào)整。增加131I劑量的因素有:①甲狀腺較大和質(zhì)地較硬者;②年齡大、病程較長(zhǎng)、長(zhǎng)期服用抗甲狀腺藥物治療效果不佳者;③有效半衰期較短者;④首次131I治療療效差或無(wú)效者;⑤伴有甲亢性心臟病、甲亢性肌病等嚴(yán)重合并癥者等。減少劑量的因素有:①年齡小、病程短、甲狀腺較小者;②未進(jìn)行任何治療或術(shù)后復(fù)發(fā)者;③經(jīng)1次131I治療后療效明顯，但未完全緩解者;④有效半衰期較長(zhǎng)者。其中22例接受2次治療，2例接受3次治療。所有接受131碘化鈉治療患者治療前均簽署治療知情同意書(shū)，其中2例危重患者因心功能不全于本院醫(yī)務(wù)處備案。

1.3 隨訪(fǎng)記錄 接受131I內(nèi)照射治療的患者記錄在冊(cè)。常規(guī)治療3個(gè)月、6個(gè)月、1年及1年以上長(zhǎng)時(shí)間者門(mén)診就診時(shí)隨訪(fǎng)或電話(huà)隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)內(nèi)容必須包括癥狀、體征、甲狀腺功能3項(xiàng)和甲狀腺自身抗體檢測(cè)結(jié)果。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)甲亢療效的參考標(biāo)準(zhǔn)［3］如下:①完全緩解(臨床治愈):隨訪(fǎng)半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清FT3、FT4基本恢復(fù)正常;②部分緩解:甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清FT3、FT4明顯降低，但未降至正常水平;③無(wú)效:患者的癥狀和體征均無(wú)改善或反而加重，血清甲狀腺素水平無(wú)明顯降低;④復(fù)發(fā):131I治療達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)之后，再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征，血清甲狀腺素水平再次升高;⑤甲狀腺功能減退(甲減):131I治療后出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀和體征，血清甲狀腺素水平低于正常，TSH高于正常。通常，①、②、⑤均認(rèn)為131I治療有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，年齡、性別、病程、甲狀腺自身抗體、甲狀腺有效攝碘率、目測(cè)甲狀腺重量、抗甲狀腺藥物使用情況和131I劑量進(jìn)行單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 在半固定劑量的前提下個(gè)體化劑量治療1次或多次后，120例中有15例達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，100例出現(xiàn)不同程度甲狀腺功能減退，以?xún)?yōu)甲樂(lè)25～125 μg/d替代治療。5例復(fù)發(fā)，其中1例曾有甲亢危象，復(fù)發(fā)率為4.17%。治愈率為95.83%，其中完全緩解率達(dá)12.50%，見(jiàn)表1。

表1120例重癥甲亢患者131I治療劑量療效隨訪(fǎng)結(jié)果［n(%)］

2.2 單因素方差分析結(jié)果 年齡:t=－0.384，P=0.494;性別:t= － 1.394，P=0.624;病程:t=－3.004，P=0.024;甲狀腺微粒體抗體:t= －0.491，P=0.371;促甲狀腺素受體抗體:t= －3.074，P=0.049;甲狀腺攝碘率:t= －1.229，P=0.036;目測(cè)甲狀腺質(zhì)量:t= －3.953，P=0.013;抗甲狀腺藥物使用情況:t= －4.229，P=0.016;131I劑量:t=－1.985，P=0.028。病程、促甲狀腺素受體抗體、攝碘率、目測(cè)甲狀腺質(zhì)量、131I劑量為影響131I治療的有關(guān)因素。病程越短、癥狀越明顯、抗甲狀腺藥物干預(yù)越少，有效攝碘率越高，體積越小。應(yīng)注意給藥量的控制，其甲減發(fā)生率明顯高于病程長(zhǎng)、癥狀不明顯、抗甲狀腺藥物干預(yù)多、有效攝碘率相對(duì)低、甲狀腺質(zhì)量大的患者。

2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果 追蹤隨訪(fǎng)最長(zhǎng)時(shí)間為5年，最短時(shí)間為1年，其中80%患者生活質(zhì)量明顯改善，自我感覺(jué)良好。15%患者自我感覺(jué)較差，因甲狀腺功能減退不能接受長(zhǎng)期甲狀腺素(優(yōu)甲樂(lè)或雷替斯)替代治療，經(jīng)多次溝通后患者思想有所轉(zhuǎn)變，能積極配合治療。約5%患者表示失望。

3 討論

甲亢患者應(yīng)用131I治療有效。本研究分析了131I治療后隨訪(fǎng)超過(guò)1年的120例重癥甲亢患者甲狀腺功能的變化以及患者的主觀(guān)感受，以期使患者獲得最大的治療效果。

實(shí)際工作中，多數(shù)患者會(huì)配合做甲狀腺B超檢查，因顧慮射線(xiàn)作用而抗拒甲狀腺SPECT高锝酸鹽(99mTcO4－)掃描檢查。故本研究按甲狀腺目測(cè)結(jié)合B超結(jié)果給予半固定131I劑量，分為3檔。個(gè)體化治療劑量根據(jù)患者本人的病程、甲狀腺131I攝取率、抗甲狀腺藥物使用情況以及甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)等因素給予相應(yīng)調(diào)整。對(duì)療效不佳的病例及時(shí)進(jìn)行再次或多次治療，使1年以上治愈率達(dá)到95.83%，其中完全緩解率為 12.50%，復(fù)發(fā)率為 4.17%。Ross［4］提出131I治療甲亢的目標(biāo)是完全“切除”甲狀腺，足量的131I能使80%～90%的患者發(fā)生甲狀腺功能減退。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)和美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的指南指出:131I治療的目標(biāo)是使患者發(fā)生甲減以控制甲亢。此法非常有效，其推薦單次劑量為370～555 MBq。本研究甲亢治愈率基本符合預(yù)期，而完全緩解率偏低。分析原因如下:①早期治療過(guò)程患者多數(shù)未配合復(fù)查工作，常錯(cuò)過(guò)有效保護(hù)甲狀腺的功能恢復(fù)期。131I首次治療1年內(nèi)密切隨訪(fǎng)至關(guān)重要，可及時(shí)判斷治療情況，對(duì)發(fā)生甲減的病例予以及時(shí)適量替代治療以補(bǔ)充甲狀腺素不足，減輕患者不適，并不同程度地恢復(fù)甲狀腺功能;②個(gè)體化劑量尤其是重癥甲亢患者不可控因素較多，尤其是患者對(duì)射線(xiàn)的敏感性目前尚無(wú)法評(píng)估定量。Krohn等［5］研究認(rèn)為甲狀腺功能減退的發(fā)生與131I最大吸收率有關(guān)，而與甲狀腺131I吸收劑量無(wú)直接關(guān)系。

Moura-Neto等［6］用15 mci劑量治療87例甲亢患者，結(jié)果表明甲狀腺質(zhì)量過(guò)大(＞62 g)者風(fēng)險(xiǎn)增高，因而兩次或兩次以上治療必不可少。Lewis等［7］也得出同樣的結(jié)論。關(guān)于本研究中131I多次治療的輻射安全問(wèn)題，《指南》［8］相關(guān)推薦共5條，其中4條為A級(jí)，建議高度重視。主要內(nèi)容包括建立符合輻射安全的131I治療專(zhuān)區(qū)，嚴(yán)格控制治療流程，保證患者及周?chē)巳?、環(huán)境輻射安全，確保131I治療患者信息及治療劑量無(wú)誤。Enes Romero等［9］研究50例小于18歲的未成年患者對(duì)131I治療的療效，認(rèn)為131I對(duì)5歲以上兒童甲亢患者相對(duì)安全，不良反應(yīng)較少。兒童接受131I治療安全性評(píng)估有類(lèi)似報(bào)道［10］。Cui等［11］收集大量數(shù)據(jù)顯示，合理的時(shí)間和空間隔離對(duì)于131I治療后患者周?chē)芮薪佑|人群的輻射安全至關(guān)重要，這也提醒醫(yī)生應(yīng)該告知患者及家屬合理的防護(hù)措施，131I治療后的患者和密切接觸者應(yīng)遵循輻射安全注意事項(xiàng)，盡量將131I治療風(fēng)險(xiǎn)和輻射安全減至最低。

今后應(yīng)多積累類(lèi)似病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，治療全程評(píng)估患者心理狀況及生活質(zhì)量，并積極采取干預(yù)是促進(jìn)甲亢患者最大程度康復(fù)的重要措施［12］。努力探索甲亢患者的最優(yōu)個(gè)體化治療，減少患者不必要的擔(dān)憂(yōu)，以期獲得患者更高的滿(mǎn)意度［13］。

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