李?lèi)?ài)梅,馮雪鳳,孫一文,陳德柱,郭萬(wàn)華
131碘化鈉(sodium iodide,131I)內(nèi)照射法是臨床治療甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism,甲亢)的非常成熟的方法,已有70余年歷史,具有適應(yīng)證寬且風(fēng)險(xiǎn)小的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),得到了越來(lái)越高的認(rèn)可度[1]。王加林等[2]總結(jié)了101例甲狀腺功能亢進(jìn)合并2型糖尿病患者131I治療的效果,認(rèn)為甲亢合并2型糖尿病的患者宜盡早使用131I治療,使甲亢盡快痊愈,從而有利于患者血糖的控制和穩(wěn)定。核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)為每位甲亢患者謀求效果最好且傷害最低的治療方法。本研究分析120例重癥甲亢患者131I治療效果的1年以上隨訪(fǎng)結(jié)果,總結(jié)如下。
1.1 研究對(duì)象 選擇2005年1月-2014年1月就診于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科并接受131I內(nèi)照射治療且隨訪(fǎng)時(shí)間大于1年的120例重癥甲亢患者。入選標(biāo)準(zhǔn):促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)<0.005 mIU/L,游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,F(xiàn)T3)>50 pmol/L,游離甲狀腺素(free thyroxine,F(xiàn)T4)>100 pmol/L,年齡17~71歲,平均 39.1 歲,女∶男 =3∶1。其中 20 例合并房顫,4例合并乙型肝炎,2例合并丙型肝炎,1例合并慢性腎炎,1例合并精神分裂癥,1例曾行雙側(cè)甲狀腺次全切術(shù)20余年,1例有明確甲亢家族史,1例合并干燥綜合征,在治療過(guò)程中專(zhuān)科密切隨訪(fǎng)相應(yīng)病史,患者均順利度過(guò)危險(xiǎn)期(131I治療后第1個(gè)月)。
1.2 治療方法 每位甲亢患者均記錄病程和抗甲亢藥物治療情況,測(cè)定甲狀腺功能3項(xiàng)指標(biāo)(TSH、FT3、FT4)、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體、促甲狀腺素受體抗體,檢測(cè)甲狀腺觸診質(zhì)地和大小、甲狀腺最高或有效攝碘率(需>60%)。甲狀腺B超提示無(wú)“冷結(jié)節(jié)”或“熱結(jié)節(jié)”,由核醫(yī)學(xué)科給予個(gè)體化治療劑量。計(jì)量131I劑量時(shí),參照半固定劑量法[2]:在估算甲狀腺質(zhì)量基礎(chǔ)上進(jìn)行計(jì)算。較小甲狀腺(<30 g)劑量為185 MBq,中等大小甲狀腺(30~50 g)劑量為370 MBq,較大甲狀腺(>50 g)劑量為555 MBq。通常采用標(biāo)準(zhǔn)公式求出131I劑量:劑量(MBq)=每克甲狀腺組織期望值(KBq)×甲狀腺重量(g)/24 h有效131I攝碘率。治療前需參考下列因素進(jìn)行劑量調(diào)整。增加131I劑量的因素有:①甲狀腺較大和質(zhì)地較硬者;②年齡大、病程較長(zhǎng)、長(zhǎng)期服用抗甲狀腺藥物治療效果不佳者;③有效半衰期較短者;④首次131I治療療效差或無(wú)效者;⑤伴有甲亢性心臟病、甲亢性肌病等嚴(yán)重合并癥者等。減少劑量的因素有:①年齡小、病程短、甲狀腺較小者;②未進(jìn)行任何治療或術(shù)后復(fù)發(fā)者;③經(jīng)1次131I治療后療效明顯,但未完全緩解者;④有效半衰期較長(zhǎng)者。其中22例接受2次治療,2例接受3次治療。所有接受131碘化鈉治療患者治療前均簽署治療知情同意書(shū),其中2例危重患者因心功能不全于本院醫(yī)務(wù)處備案。
1.3 隨訪(fǎng)記錄 接受131I內(nèi)照射治療的患者記錄在冊(cè)。常規(guī)治療3個(gè)月、6個(gè)月、1年及1年以上長(zhǎng)時(shí)間者門(mén)診就診時(shí)隨訪(fǎng)或電話(huà)隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)內(nèi)容必須包括癥狀、體征、甲狀腺功能3項(xiàng)和甲狀腺自身抗體檢測(cè)結(jié)果。
1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)甲亢療效的參考標(biāo)準(zhǔn)[3]如下:①完全緩解(臨床治愈):隨訪(fǎng)半年以上,患者甲亢癥狀和體征完全消失,血清FT3、FT4基本恢復(fù)正常;②部分緩解:甲亢癥狀減輕,體征部分消失,血清FT3、FT4明顯降低,但未降至正常水平;③無(wú)效:患者的癥狀和體征均無(wú)改善或反而加重,血清甲狀腺素水平無(wú)明顯降低;④復(fù)發(fā):131I治療達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)之后,再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征,血清甲狀腺素水平再次升高;⑤甲狀腺功能減退(甲減):131I治療后出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀和體征,血清甲狀腺素水平低于正常,TSH高于正常。通常,①、②、⑤均認(rèn)為131I治療有效。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,年齡、性別、病程、甲狀腺自身抗體、甲狀腺有效攝碘率、目測(cè)甲狀腺重量、抗甲狀腺藥物使用情況和131I劑量進(jìn)行單因素方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 療效 在半固定劑量的前提下個(gè)體化劑量治療1次或多次后,120例中有15例達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn),100例出現(xiàn)不同程度甲狀腺功能減退,以?xún)?yōu)甲樂(lè)25~125 μg/d替代治療。5例復(fù)發(fā),其中1例曾有甲亢危象,復(fù)發(fā)率為4.17%。治愈率為95.83%,其中完全緩解率達(dá)12.50%,見(jiàn)表1。
表1120例重癥甲亢患者131I治療劑量療效隨訪(fǎng)結(jié)果[n(%)]
2.2 單因素方差分析結(jié)果 年齡:t=-0.384,P=0.494;性別:t= - 1.394,P=0.624;病程:t=-3.004,P=0.024;甲狀腺微粒體抗體:t= -0.491,P=0.371;促甲狀腺素受體抗體:t= -3.074,P=0.049;甲狀腺攝碘率:t= -1.229,P=0.036;目測(cè)甲狀腺質(zhì)量:t= -3.953,P=0.013;抗甲狀腺藥物使用情況:t= -4.229,P=0.016;131I劑量:t=-1.985,P=0.028。病程、促甲狀腺素受體抗體、攝碘率、目測(cè)甲狀腺質(zhì)量、131I劑量為影響131I治療的有關(guān)因素。病程越短、癥狀越明顯、抗甲狀腺藥物干預(yù)越少,有效攝碘率越高,體積越小。應(yīng)注意給藥量的控制,其甲減發(fā)生率明顯高于病程長(zhǎng)、癥狀不明顯、抗甲狀腺藥物干預(yù)多、有效攝碘率相對(duì)低、甲狀腺質(zhì)量大的患者。
2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果 追蹤隨訪(fǎng)最長(zhǎng)時(shí)間為5年,最短時(shí)間為1年,其中80%患者生活質(zhì)量明顯改善,自我感覺(jué)良好。15%患者自我感覺(jué)較差,因甲狀腺功能減退不能接受長(zhǎng)期甲狀腺素(優(yōu)甲樂(lè)或雷替斯)替代治療,經(jīng)多次溝通后患者思想有所轉(zhuǎn)變,能積極配合治療。約5%患者表示失望。
甲亢患者應(yīng)用131I治療有效。本研究分析了131I治療后隨訪(fǎng)超過(guò)1年的120例重癥甲亢患者甲狀腺功能的變化以及患者的主觀(guān)感受,以期使患者獲得最大的治療效果。
實(shí)際工作中,多數(shù)患者會(huì)配合做甲狀腺B超檢查,因顧慮射線(xiàn)作用而抗拒甲狀腺SPECT高锝酸鹽(99mTcO4-)掃描檢查。故本研究按甲狀腺目測(cè)結(jié)合B超結(jié)果給予半固定131I劑量,分為3檔。個(gè)體化治療劑量根據(jù)患者本人的病程、甲狀腺131I攝取率、抗甲狀腺藥物使用情況以及甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)等因素給予相應(yīng)調(diào)整。對(duì)療效不佳的病例及時(shí)進(jìn)行再次或多次治療,使1年以上治愈率達(dá)到95.83%,其中完全緩解率為 12.50%,復(fù)發(fā)率為 4.17%。Ross[4]提出131I治療甲亢的目標(biāo)是完全“切除”甲狀腺,足量的131I能使80%~90%的患者發(fā)生甲狀腺功能減退。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)和美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的指南指出:131I治療的目標(biāo)是使患者發(fā)生甲減以控制甲亢。此法非常有效,其推薦單次劑量為370~555 MBq。本研究甲亢治愈率基本符合預(yù)期,而完全緩解率偏低。分析原因如下:①早期治療過(guò)程患者多數(shù)未配合復(fù)查工作,常錯(cuò)過(guò)有效保護(hù)甲狀腺的功能恢復(fù)期。131I首次治療1年內(nèi)密切隨訪(fǎng)至關(guān)重要,可及時(shí)判斷治療情況,對(duì)發(fā)生甲減的病例予以及時(shí)適量替代治療以補(bǔ)充甲狀腺素不足,減輕患者不適,并不同程度地恢復(fù)甲狀腺功能;②個(gè)體化劑量尤其是重癥甲亢患者不可控因素較多,尤其是患者對(duì)射線(xiàn)的敏感性目前尚無(wú)法評(píng)估定量。Krohn等[5]研究認(rèn)為甲狀腺功能減退的發(fā)生與131I最大吸收率有關(guān),而與甲狀腺131I吸收劑量無(wú)直接關(guān)系。
Moura-Neto等[6]用15 mci劑量治療87例甲亢患者,結(jié)果表明甲狀腺質(zhì)量過(guò)大(>62 g)者風(fēng)險(xiǎn)增高,因而兩次或兩次以上治療必不可少。Lewis等[7]也得出同樣的結(jié)論。關(guān)于本研究中131I多次治療的輻射安全問(wèn)題,《指南》[8]相關(guān)推薦共5條,其中4條為A級(jí),建議高度重視。主要內(nèi)容包括建立符合輻射安全的131I治療專(zhuān)區(qū),嚴(yán)格控制治療流程,保證患者及周?chē)巳?、環(huán)境輻射安全,確保131I治療患者信息及治療劑量無(wú)誤。Enes Romero等[9]研究50例小于18歲的未成年患者對(duì)131I治療的療效,認(rèn)為131I對(duì)5歲以上兒童甲亢患者相對(duì)安全,不良反應(yīng)較少。兒童接受131I治療安全性評(píng)估有類(lèi)似報(bào)道[10]。Cui等[11]收集大量數(shù)據(jù)顯示,合理的時(shí)間和空間隔離對(duì)于131I治療后患者周?chē)芮薪佑|人群的輻射安全至關(guān)重要,這也提醒醫(yī)生應(yīng)該告知患者及家屬合理的防護(hù)措施,131I治療后的患者和密切接觸者應(yīng)遵循輻射安全注意事項(xiàng),盡量將131I治療風(fēng)險(xiǎn)和輻射安全減至最低。
今后應(yīng)多積累類(lèi)似病例,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),治療全程評(píng)估患者心理狀況及生活質(zhì)量,并積極采取干預(yù)是促進(jìn)甲亢患者最大程度康復(fù)的重要措施[12]。努力探索甲亢患者的最優(yōu)個(gè)體化治療,減少患者不必要的擔(dān)憂(yōu),以期獲得患者更高的滿(mǎn)意度[13]。
[1] 黃 鋼.科學(xué)應(yīng)用指南,合理首選甲狀腺功能亢進(jìn)131I治療[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2013,33(2):81-82.
[2] 王加林,王 猛,楊文娟,等.131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并2型糖尿病101例[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2011,13(2):109-112.
[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì).131I治療格雷夫斯甲亢指南(2013版)[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2013,33(2):83-95.
[4] Ross DS.Radioiodine therapy for hyperthyroidism[J].N Engl J Med,2011,364(6):542-550.
[5] Krohn T,Hnscheid H,Müller B,et al.Maximum dose rate is a determinant of hypothyroidism after131I therapy of Graves'disease but the total thyroid absorbed dose is not[J].J Clin Endocrinol Metab,2014,99(11):4109-4115.
[6] Moura-Neto A,Mosci C,Santos AO,et al.Predictive factors of failure in a fixed 15 mCi131I-iodide therapy for Graves'disease[J].Clin Nucl Med,2012,37(6):550-554.
[7] Lewis A,Atkinson B,Bell P,et al.Outcome of131I therapy in hyperthyroidism using a 550MBq fixed dose regimen[J].Ulster Med J,2013,82(2):85-88.
[8] 蔣寧一.對(duì)《131I治療格雷夫斯甲亢指南(2013版)》有關(guān)問(wèn)題的解答[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2014,34(1):3-4.
[9] Enes Romero P,Martín-Frías M,de Jesús M,et al.Efficacy of treatment with I(131)in paediatric Graves disease[J].An Pediatr(Barc),2014,80(1):16-20.
[10] Ostroumova E,Rozhko A,Hatch M,et al.Measures of thyroid function among Belarusian children and adolescents exposed to iodine-131 from the accident at the Chernobyl nuclear plant[J].Environ Health Perspect,2013,121(7):865-871.
[11] Cui S,Jiao L,Tan J,et al.Estimating radiation absorbed dose of individuals nearby131I-treated hyperthyroid patients[J].Health Phys,2014,106(3):365-369.
[12]張海三,張紅星,劉保平.Graves病患者131I治療后疾病影響程度與生活質(zhì)量變化[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(10):904-908.
[13]繆漢韜,陳敬芳,尹 寧,等.2012年某院健康體檢人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出情況分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2014,14(1):86-88.