王一芳，譚啟富，許愛剛，王正偉，吳章澤，陳 昌

創(chuàng)傷后腦積水(post-traumatic hydrocephalus，PTH)是顱腦外傷術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá) 88.2%［1］。腦室腹腔分流(ventriculoperitoneal shunts，VP)是腦積水最為常用的治療方法［2-3］，但VP也是目前各種神經(jīng)外科手術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥最多、再手術(shù)率最高的手術(shù)之一。腰大池腹腔分流(lumboperitoneal shunts，LP)近年在臨床應(yīng)用逐漸增多，但用于PTH治療的研究報(bào)道少見。2008年1月－2014年1月解放軍454醫(yī)院共收治PTH117例，其中52例采用可調(diào)壓分流管行LP術(shù)，65例采用可調(diào)壓分流管行VP術(shù)，現(xiàn)將兩種技術(shù)的療效及并發(fā)癥等比較報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年1月－2014年1月我院手術(shù)治療PTH117例，均存在大小不等的顱骨缺損。其中男78例，女39例;年齡16～72歲。PTH診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］包括:①傷后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn);②CT片示側(cè)腦室擴(kuò)大，兩側(cè)腦室前角與最大顱內(nèi)橫徑比值≥45%;③臨床出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能等再度惡化或恢復(fù)不佳或出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、記憶力下降、小便失禁等PTH臨床表現(xiàn)。在行分流術(shù)前，患者的臨床狀態(tài)以格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)來評估。所有患者術(shù)前行頭顱CT與MRI檢查、腰椎穿刺測顱內(nèi)壓，并排除梗阻性腦積水、腦脊液蛋白含量異常增高及腦脊液感染。PTH診斷明確后隨機(jī)行LP分流術(shù)52例、VP分流術(shù)65例。LP分流組與VP分流組在性別、年齡分布、術(shù)前GOS評分、PTH發(fā)生至分流術(shù)的時(shí)間上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 分流管均采用可調(diào)壓分流裝置(法國 SOPHYSA公司，型號為 SM3或 SM8)。LP術(shù):于腰3～4椎間隙處橫形切開皮膚0.5 cm，帶套管穿刺針穿刺進(jìn)入腰大池，經(jīng)穿刺針置入腰大池段分流管，腰大池內(nèi)分流管長度保留5 cm左右。在髂嵴上2 cm腋中線處作一2 cm長橫形皮膚切口，經(jīng)皮下將腰大池段分流管導(dǎo)入此切口內(nèi)，按順序連接分流管腰大池段-壓力調(diào)節(jié)系統(tǒng)-分流管腹腔段。于臍外下方鎖骨中線處作腹部切口進(jìn)入腹腔，經(jīng)皮下將分流管腹腔段引入腹腔并將分流管頭端置入盆腔方向。壓力調(diào)節(jié)系統(tǒng)固定于皮下隧道內(nèi)。VP術(shù):分流管腦室端置入側(cè)腦室，壓力調(diào)節(jié)系統(tǒng)置于耳后頭皮下，腹腔端經(jīng)臍外下方切口置入盆腔方向。分流管開放壓力術(shù)中設(shè)置:根據(jù)術(shù)前測得顱內(nèi)壓力，開放壓力設(shè)置低于顱內(nèi)壓20～40 mmH2O水平。

1.3 術(shù)后管理 主要根據(jù)患者術(shù)后臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征對分流管開放壓力進(jìn)行調(diào)整。上調(diào)分流壓力指征為:臨床出現(xiàn)低顱壓癥狀，表現(xiàn)為站立、坐位時(shí)頭痛劇烈，平臥可緩解;影像學(xué)顯示腦室系統(tǒng)明顯縮小，皮層塌陷，硬膜下積液。下調(diào)分流壓力指征為:術(shù)前臨床癥狀無改善，顱骨缺損處皮瓣張力仍較高，影像學(xué)顯示腦室系統(tǒng)未見明顯縮小。

1.4 術(shù)后評估 術(shù)后第2天及術(shù)后2周均行頭顱CT檢查，觀察分流管腦室端位置、腦室大小、顱內(nèi)有無血腫及硬膜下積液等。以后根據(jù)病情酌情進(jìn)行頭顱CT檢查。隨訪1～6年，根據(jù)術(shù)前術(shù)后臨床癥狀、體征、GOS評分及CT影像學(xué)特征比較評估手術(shù)療效與并發(fā)癥。

分流術(shù)后療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為［5］:分流術(shù)后臨床癥狀改善伴有GOS評分提高，或者在神經(jīng)心理學(xué)檢測和日常生活能力方面有明顯提高但不伴有GOS評分提高均判斷為治療有效;分流術(shù)后臨床癥狀無改善、GOS評分無提高判斷為治療無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例(率)［n(%)］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

LP分流組與VP分流組的治療有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。分流術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)，LP分流的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于VP分流。LP分流組中有4例并發(fā)癥，分別為分流管堵塞3例、腦脊液感染1例。VP組中有15例并發(fā)癥，分別為分流管堵塞9例、腦脊液感染2例、腦內(nèi)穿刺道血腫1例、癲癇1例、腦室內(nèi)出血2例。兩組中分流管堵塞均位于腹腔段，行分流管腹腔段沖洗重置后臨床癥狀好轉(zhuǎn)、腦室系統(tǒng)縮小。腦脊液感染患者拔除分流管行腰大池外引流，感染控制后重置分流管后臨床癥狀改善。

表1 LP分流與VP分流的隨訪結(jié)果［n(%)］

3 討論

經(jīng)皮腰穿置管行LP分流術(shù)能否替代VP分流術(shù)，首先要肯定其療效是否確切。目前LP分流術(shù)的療效已有許多學(xué)者對其進(jìn)行了研究。Nakajima等［6］對51例特發(fā)性正壓性腦積水患者行LP分流治療，1年后隨訪結(jié)果顯示，正壓性腦積水分級評分在81%的患者得到改善，衡量日?；顒?dòng)能力的改良蘭金評分(mRs)在64%的患者得到改善。而應(yīng)用VP分流治療特發(fā)性正壓性腦積水，日本有多中心研究報(bào)道，術(shù)后一年正壓性腦積水分級評分和改良蘭金評分的改善率分別為80%和69%［7］;歐洲有多中心研究報(bào)道為術(shù)后一年正壓性腦積水分級評分和改良蘭金評分的改善率分別為84%和69%［8］。Singh等［9］比較了LP分流與VP分流治療兒童腦炎后腦積水的療效，有效率分別為77.4%和83.8%，兩者療效無顯著差異。El-Saadany等［10］應(yīng)用LP分流治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓，結(jié)果86.4%的患者頭痛癥狀消失、72.7%的患者視乳頭水腫完全消退。Jia等［11］應(yīng)用LP分流治療256例各種原因?qū)е碌慕煌ㄐ阅X積水，治療有效率達(dá)91.4%。以上結(jié)果說明LP分流治療腦積水的療效肯定，與VP分流療效相同。本文應(yīng)用 LP分流治療 PTH，有效率為88.5%，而同期應(yīng)用VP分流治療PTH的有效率為90.8%，進(jìn)一步說明LP分流的療效可以與VP分流的療效相媲美。

經(jīng)皮腰穿置管行LP分流術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，無腦內(nèi)或腦室內(nèi)出血、癲癇等顱內(nèi)并發(fā)癥，其療效已被普遍肯定，但目前尚未被神經(jīng)外科醫(yī)師普遍接受，爭論的焦點(diǎn)在于其并發(fā)癥的發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為LP分流術(shù)的并發(fā)癥略高于VP分流術(shù)，且其價(jià)格較昂貴，LP分流不能替代VP分流。Menger等［12］進(jìn)行多中心調(diào)查研究顯示，特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者術(shù)后5年內(nèi)7%的LP分流者需要行分流重置手術(shù)，而VP分流者的分流重置率僅為3.9%。Singh等［9］報(bào)道以LP分流與VP分流治療兒童腦炎后腦積水，在術(shù)后36～54個(gè)月，分流重置率分別為22.6%與13.5%，同時(shí)強(qiáng)調(diào)LP分流術(shù)無致死性并發(fā)癥。也有學(xué)者認(rèn)為LP分流術(shù)后并發(fā)癥并不高于VP分流，應(yīng)當(dāng)在臨床普遍開展。Nakajima等［6］采用LP分流術(shù)治療特發(fā)性正壓性腦積水，術(shù)后1年內(nèi)需進(jìn)行分流重置率為11.8%，而Klinge等［8］采用 VP分流術(shù)治療特發(fā)性正壓性腦積水，術(shù)后1年15%的患者需進(jìn)行分流重置。Jia等［11］報(bào)道交通性腦積水LP分流管的堵塞率只有5.85%，遠(yuǎn)低于VP分流管的堵塞率13.5%。本文采用LP分流與VP分流治療PTH，術(shù)后1～5年的并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.7%與23.1%，結(jié)果支持LP分流術(shù)可在臨床普遍開展。

目前對于PTH的治療，尚未見有LP分流與VP分流的對照研究，本文認(rèn)為臨床可優(yōu)先選用LP分流治療PTH，因?yàn)?①其療效與VP分流療效無差異;②無顱內(nèi)并發(fā)癥，患者及其家屬更愿意接受;③LP分流術(shù)后發(fā)生分流管堵塞的幾率較小。LP分流管近端游離在腰大池馬尾神經(jīng)之間不易堵塞;LP分流管總長度較短，減少了分流管堵塞的幾率;LP分流管腹腔段很容易置入盆腔，分流管腹腔段如果位于盆腔，就不易被大網(wǎng)膜包裹，堵塞的幾率就很小。而LP分流時(shí)將分流管腹腔段置入盆腔的幾率較大，可能與手術(shù)體位有關(guān)。行LP分流手術(shù)時(shí)，患者處于側(cè)臥位，腹腔內(nèi)小腸與網(wǎng)膜因重力作用墜積在腹腔側(cè)下方，腹腔側(cè)上方則存在較大的空間，分流管腹腔段在無阻擋的情況下很容易置入盆腔?？傊?，經(jīng)皮腰穿置管行LP分流治療PTH的療效肯定，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Ding J，Guo Y，Tian H.The influence of decompressive craniectomy on the development of hydrocephalus:a review［J］.Arq Neuropsiquiatr，2014，72(9):715-720.

［2］ 楊綺帆，錢鎖開，夏 瑜，等.同期鈦金屬網(wǎng)修補(bǔ)和分流術(shù)在顱腦損傷后顱骨缺損并腦積水中的應(yīng)用［J］.東南國防醫(yī)藥，2014，16(2):150-152.

［3］ 趙 琳，王守森，王如密.腦室-腹腔分流術(shù)治療小兒腦積水的體會(huì)［J］.東南國防醫(yī)藥，2005，7(5):360-361.

［4］ 王雷平，吳崇光，姚 軍.顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷后腦積水的危險(xiǎn)因素［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2014，30(4):307-310.

［5］ 馮值仙，李全成，蘇 琳，等.創(chuàng)傷后腦積水合并嚴(yán)重意識(shí)障礙患者側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)的療效［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(9):824-826.

［6］ Nakajima M，Miyajima M，Ogino I，et al.Use of external lumbar cerebrospinal fluid drainage and lumboperitoneal shunts with strata NSC valves in idiopathic normal pressure hydrocephalus:a singlecenter experience［J］.World Neurosurg，2015，83(3):387-393.

［7］ Hashimoto M，Ishikawa M，Mori E，et al.Study of INPH on neurological improvement(SINPHONI).Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-based scheme:a prospective cohort study［J］.Cerebrospinal Fluid Res，2010，7:18

［8］ Klinge P，Hellstrom P，Tans J，et al.European iNPH multicentre study group:one-year outcome in the European multicentre study on iNPH［J］.Acta Neurol Scand，2012，126(3):145-153.

［9］ Singh A，Vajpeyi IN.Comparative study of lumboperitoneal shunt versus ventriculoperitoneal shunt in post meningitis communicating hydrocephalus in children［J］.Neurol India，2013，61(5):513-516.

［10］ El-Saadany WF，F(xiàn)arhoud A，Zidan I.Lumboperitoneal shunt for idiopathic intracranial hypertension:patients'selection and outcome［J］.Neurosurg Rev，2012，35(2):239-243.

［11］ Jia L，Zhao ZX，You C，et al.Minimally-invasive treatment of communicating hydrocephalus using a percutaneous lumboperitoneal shunt［J］.J Zhejiang Univ Sci B，2011，12(4):293-297.

［12］ Menger RP，Connor DE Jr，Thakur JD，et al.A comparison of lumboperitoneal and ventriculoperitoneal shunting for idiopathic intracranial hypertension:an analysis of economic impact and complications using the Nationwide Inpatient Sample［J］.Neurosurg Focus，2014，37(5):4.