朱 敏，劉高飛，李達(dá)文，丁蓉蓉

頸動(dòng)脈狹窄是引起缺血性腦血管病的重要原因，且發(fā)病率有逐年上升之趨勢(shì)，而頸動(dòng)脈狹窄確診的金標(biāo)準(zhǔn)一直以來都是數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital substraction angiography，DSA)，但該項(xiàng)技術(shù)屬于創(chuàng)傷性檢查，而且價(jià)格比較昂貴，設(shè)備操作復(fù)雜，偶有造影劑過敏、粥樣硬化斑塊及血栓脫落或動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，故微創(chuàng)技術(shù)檢查受到臨床醫(yī)師和廣大患者的青睞［1-3］。超聲造影技術(shù)可明顯改善血流信號(hào)，提高檢測(cè)血流的敏感性，具有無溢出偽差，造影效果清晰等優(yōu)點(diǎn)［4］。我們基于微創(chuàng)技術(shù)理念探討超聲造影對(duì)頸動(dòng)脈狹窄診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年1月－2013年10月本院神經(jīng)內(nèi)科住院考慮為頸部血管狹窄的患者60例為研究對(duì)象，男21例，女39例，年齡(63.58±9.64)歲。排除有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者;有造影劑、金屬和造影器材過敏者;有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者;全身感染未控制或穿刺部位局部感染者?；颊咧橥獠⒆栽负炇鹬橥鈺?，均予以行普通超聲、超聲造影及DSA檢查;選取資料信息完整且以DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)確診為頸動(dòng)脈狹窄者。

1.2 方法 所有患者均簽訂DSA及超聲造影檢查知情同意書。頸動(dòng)脈超聲造影檢查方法:患者充分暴露頸部區(qū)域，首先用二維超聲掃查頸部動(dòng)脈，記錄斑塊的數(shù)量、部位、大小及形態(tài)特征，做出造影前初步診斷。然后抽取配置好的造影劑2.4 mL快速注入肘前靜脈，隨即推注5 mL等滲鹽水沖洗。在注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)內(nèi)置定時(shí)器，實(shí)時(shí)不間斷觀察并記錄斑塊內(nèi)造影劑顯影變化情況，直至造影劑注射后約5 min。DSA造影方法:對(duì)右側(cè)腹股溝區(qū)域備皮、清潔和消毒后，予0.2%利多卡因注射劑行股動(dòng)脈局部麻醉，行Seldinger穿刺法成功后置5F血管鞘，靜脈推注2000 U肝素，行全腦DSA檢查，包括主動(dòng)脈弓，雙側(cè)頸總動(dòng)脈和雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后前位以及側(cè)位、雙側(cè)椎動(dòng)脈后前位以及側(cè)位檢查。選用美國(guó)GE公司生產(chǎn)雙向數(shù)字減影機(jī)造影，自動(dòng)高壓注射器，造影劑選用碘海醇3.0，注射參數(shù):主動(dòng)脈弓上造影:注射速率20 mL/s，劑量30 mL，注射壓力600 P;頸總動(dòng)脈造影:注射速率5 mL/s，劑量8 mL，注射壓力200 P;頸內(nèi)動(dòng)脈正側(cè)位造影:注射速率4 mL/s，劑量 6 mL，注射壓力 200 P。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 狹窄判斷:采用北美有癥狀的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)法(North American Symptomatic carotid endarterectomy test，NASCET)判斷狹窄率，狹窄率(%)=(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑－狹窄段最窄直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。狹窄程度分為4級(jí)，輕度狹窄:狹窄＜50%;中度狹窄:狹窄＜75%;重度狹窄:狹窄＞75%;100%為完全閉塞。

頸動(dòng)脈斑塊大小以及性質(zhì)的測(cè)定:頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)＞ 1.0 mm，頸動(dòng)脈分叉部IMT＞1.2 mm定義為IMT增厚。根據(jù)斑塊表面的特征分為均質(zhì)性(Ⅰ類)和非均質(zhì)性斑塊(Ⅱ類)，將斑塊內(nèi)＞20%面積的回聲與其他并發(fā)回聲不同者視為非均質(zhì)性斑塊。Ⅰ類斑塊回聲特征分為Ⅰa:強(qiáng)回聲;Ⅰb:等回聲;Ⅰc:低回聲斑塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用直線相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性分析，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共完成了60例的頸動(dòng)脈血管的DSA檢查工作，其中頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄情況:輕度狹窄56支，中度狹窄24支，重度狹窄25支，完全閉塞11支。分別予以普通超聲和超聲造影檢查60例的頸部血管，超聲造影檢查對(duì)患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度明顯優(yōu)于普通超聲檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，同支血管行血管造影前后斑塊的類型和性質(zhì)分別為(Ⅰa:28;Ⅰb:19;Ⅰc:9;Ⅱ:14)和(Ⅰa:36;Ⅰb:27;Ⅰc:19;Ⅱ:20)(P＜0.05)。其結(jié)果與普通超聲檢查比較，在頸動(dòng)脈輕度狹窄、中度狹窄及重度狹窄方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而與超聲造影比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。以DSA的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用普通超聲和超聲造影對(duì)輕、中、重度頸動(dòng)脈狹窄及閉塞的診出率分別為67.9%vs 89.3%(P ＜ 0.05)，66.7%vs 91.7%(P＜0.05)，60.0%vs 88.0%(P ＜ 0.05)，72.7%vs 90.9%(P＜0.05)。見表1。

表1 普通超聲、超聲造影以及DSA對(duì)60例頸動(dòng)脈不同狹窄程度的判斷(支)

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，普通超聲和DSA共同檢查出的頸動(dòng)脈血管狹窄率計(jì)算值呈線性正相關(guān)(r=0.692，P＜0.05)，但是超聲造影檢查和DSA檢查共同檢查出的頸動(dòng)脈血管狹窄率計(jì)算值呈明顯線性正相關(guān)(r=0.988，P ＜0.01)。

3 討論

我國(guó)第三次死亡原因的回顧性抽樣調(diào)查報(bào)告結(jié)果顯示，卒中明顯超過了腫瘤及心血管疾病而成為現(xiàn)階段中國(guó)人死亡和致殘的第一位疾病，而且正以每年8.7%的速度不斷上升，其病死率顯著高于同時(shí)期的歐美國(guó)家，是日本的5.5倍左右，甚至高于印度及泰國(guó)等發(fā)展中國(guó)家，而導(dǎo)致占腦血管病3/4的缺血性卒中的重要原因就是頸部動(dòng)脈狹窄［5-7］。國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的檢查以DSA為主。近年來，各種無創(chuàng)或微創(chuàng)檢查技術(shù)迅速發(fā)展，如超聲檢查技術(shù)、CT或磁共振的血管造影技術(shù)(CTA或MRA)引領(lǐng)了頸部血管檢查的新方案，無需頸部動(dòng)脈的插管，減少不必要的并發(fā)癥，尚能夠清楚顯示頸部血管腔和管壁的變化，有助于相關(guān)血管病變的早期篩查及診斷，有利于及時(shí)選取合適的預(yù)防措施或治療方案［8-9］，而應(yīng)用超聲造影檢查技術(shù)進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄的檢查，更具有操作簡(jiǎn)便、無放射損傷、無過敏風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于臨床診療工作。

我們正是基于此種微創(chuàng)檢查理念，采用與普通超聲和DSA比較的方式，探討超聲造影檢查技術(shù)在頸動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用價(jià)值。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲造影檢查技術(shù)對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄患者診斷準(zhǔn)確度明顯高于普通超聲檢查(P＜0.05)。在頸部動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估方面與DSA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且與DSA共同檢查出的頸動(dòng)脈血管狹窄率計(jì)算值呈顯著線性正相關(guān)(r=0.988，P＜0.01)，其原因可能為超聲造影檢查主要是將不同于人體組織聲學(xué)特性的物質(zhì)注入人體內(nèi)，以增強(qiáng)相關(guān)組織和血流回聲對(duì)比的探測(cè)方法，是綜合造影劑和超聲成像的新技術(shù)，能夠較為清晰地增強(qiáng)圖像的對(duì)比度，呈現(xiàn)血管及組織血流灌注，早期準(zhǔn)確診斷［10-11］。但研究過程中我們也發(fā)現(xiàn)超聲造影重度頸動(dòng)脈狹窄患者是慢血流還是阻塞的區(qū)分有困難，有出現(xiàn)假陽(yáng)性的可能，其圖像的呈現(xiàn)與醫(yī)師的操作技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。我們的研究結(jié)果顯示超聲造影檢查技術(shù)在明確頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊的類型及性質(zhì)等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)閼?yīng)用超聲造影劑之后，造影劑與血液之間產(chǎn)生較大的聲阻抗差，不產(chǎn)生偽像，提升圖像清晰度，能夠早期清晰顯示IMT及斑塊的輪廓，對(duì)于低回聲的斑塊效果更佳。

綜上所述，超聲造影檢查技術(shù)是基于微創(chuàng)檢查理念下的綜合造影劑和超聲成像的新技術(shù)，能夠較為準(zhǔn)確地評(píng)估患者頸動(dòng)脈狹窄的情況，顯著優(yōu)于普通超聲檢查，且與DSA有顯著線性正相關(guān)，且在檢查斑塊的類型及性質(zhì)等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，可用于頸動(dòng)脈狹窄的篩查和早期診斷，以更好地進(jìn)行中風(fēng)的一、二級(jí)預(yù)防。

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