張旭光，韓宇東，趙文藝，胡中耀

河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南駐馬店 463000

ST段抬高型急性心肌梗死擇期介入治療120例臨床分析

張旭光，韓宇東，趙文藝，胡中耀

河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南駐馬店 463000

目的 評(píng)估失去溶栓機(jī)會(huì)的ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）仍有自發(fā)癥狀或誘發(fā)缺血表現(xiàn)的患者行擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的安全性及近中期療效。方法作為一個(gè)前瞻性的，觀察性的研究，對(duì)失去溶栓機(jī)會(huì)及急診PCI機(jī)會(huì)的120例ST段抬高型仍有自發(fā)癥狀或誘發(fā)缺血表現(xiàn)的急性心肌梗死（AMI）患者行PCI治療。應(yīng)用支架預(yù)擴(kuò)張后置入藥物洗脫支架，術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查造影或隨訪。結(jié)果120例患者196枚支架全部植入成功。術(shù)后隨訪腦出血1例，3例上消化道出血為術(shù)后12個(gè)月內(nèi)主要不良反應(yīng)事件。 結(jié)論 擇期手術(shù)有良好的安全性和滿意的近中期臨床效果，并未增加出血等并發(fā)癥，可以在臨床中推廣。

急性心肌梗死；擇期；經(jīng)皮冠脈介入治療

在臨床治療過(guò)程中，我們常見一些心肌梗死或數(shù)年后心肌纖維化，發(fā)生心衰，心律失常，發(fā)展為缺血性心肌病型，治療效果差，預(yù)后差，病死率高。而缺血性心肌病心肌減少和壞死是心肌梗死或（和）慢性累積性心肌缺血的直接后果[1]。因此，在急性心肌梗死的早期再灌注治療尤為重要。該研究旨在研究失去溶栓機(jī)會(huì)和急診PCI治療但仍有自發(fā)癥狀或誘發(fā)缺血表現(xiàn)的AMI患者的PCI治療的安全性及近中期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象均為2008年1月—2012年1月住院治療的梗死后3～7 d仍有自發(fā)癥狀或誘發(fā)缺血表現(xiàn)的120例STEMI患者，其中男性81例，女性39例，年齡47～72歲（58.15±6.71）歲；所有患者均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。合并糖尿病20例，高血壓病48例，高血脂癥32例。心電圖示：梗死部位于前壁54例,前壁合并下壁8例，下壁12例，右室39例，下壁合并右室7例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前用藥 患者術(shù)前口服阿司匹林300 mg/d，至少術(shù)前3 d口服氯吡格雷75 mg/d或負(fù)荷量一次口服300 g/d。

1.2.2 冠脈造影術(shù) 行橈動(dòng)脈穿刺，按標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠脈造影。

1.2.3 PCI方法 按方法標(biāo)準(zhǔn)行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，觀察冠狀動(dòng)脈橫截面積狹窄＞70%后，術(shù)中鞘管推注普通肝素8 000～10 000 u冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油再行多體位投照。PCI器械采用常用導(dǎo)管和導(dǎo)絲，所有患者對(duì)梗死相關(guān)血管球囊擴(kuò)張后均常規(guī)置入國(guó)產(chǎn)雷帕霉素洗脫藥物支架，PCI術(shù)后高壓后擴(kuò)張等。治療完成后需有≥2個(gè)與介入治療前相同的靶病變透視角度造影圖像。支架植入要達(dá)到冠狀動(dòng)脈造影顯示支架擴(kuò)張至造

影劑充滿的血管邊界。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：成功植入洗脫藥物支架，靶病變殘余狹窄＜10%，達(dá)到心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TMI）3級(jí)血流及完全性血管重建。

1.2.4 術(shù)后用藥 術(shù)后血栓負(fù)荷重的患者使用替羅非班，低分子肝素常規(guī)使用7 d。至少服用1年氯吡格雷75 mg/d；以300 mg/d為量，服用1個(gè)月拜阿司匹林，繼而改為以100 mg/d為量，長(zhǎng)期服用。

1.2.5 隨訪 包括：每月門診隨訪和（12±6）月的部分冠狀動(dòng)脈造影隨訪。MACE觀察情況包括：心源性死亡、急性（亞急性）血栓形成、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、致命性心律失常和再次靶病重建（TLR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈病變情況及置入支架資料

120例患者的冠脈血管病變及靶血管分布狀況見表1。由表1可見病變以雙支和三支病變?yōu)橹?，約占總例數(shù)2/3，靶血管分布以左前降支和右冠為主，約占總例數(shù)的80%。靶病變狹窄程度（87.67±11.55）。表2中平均操作時(shí)間、平均病變長(zhǎng)度、擴(kuò)張次數(shù)與患者合并癥有直接關(guān)系，術(shù)中觀察AMI合并糖尿病、高脂血癥明顯高于無(wú)合并癥患者。

表1 病變及植入支架情況[n（%）]

表2 PCI參數(shù)（,n=135）

表2 PCI參數(shù)（,n=135）

PCI參數(shù)數(shù)值平均操作時(shí)間(min)參照血管直徑(mm)平均病變長(zhǎng)度平均支架長(zhǎng)度(mm)擴(kuò)張次數(shù)擴(kuò)張時(shí)間(s)擴(kuò)張壓力(am)預(yù)擴(kuò)張(例數(shù))后擴(kuò)張(例數(shù))單支架(例數(shù))多支架(例數(shù))平均照影劑使用量（mL）27.14±13.33 3.13±0.36 23.43±5.47 24.19±5.19 1.82±0.24 8.55±2.13 14.02±1.50 135 90 72 48 180

2.2 術(shù)后結(jié)果

手術(shù)即刻成功率99%，住院期間無(wú)死亡。

2.3 術(shù)后隨訪

對(duì)術(shù)后患者的隨訪，12個(gè)月的隨訪率達(dá)到98%，6個(gè)月隨訪率的達(dá)到100%。術(shù)后8個(gè)月，3例患者因消化道出血（黑便）暫停服用氯吡格雷與阿司匹林約1周，住院輸血治療1例，經(jīng)抑酸與保護(hù)胃粘膜措施后停止出血，進(jìn)行氯吡格雷抗血小板治療后，癥狀未再發(fā)生。剩余患者在服滿12個(gè)月氯吡格雷和阿司匹林后，皆改為單一抗血小板治療。術(shù)后 10個(gè)月，有1例出現(xiàn)腦出血，其余置入支架后的患者心絞痛均得到有效緩解，無(wú)再發(fā)心肌梗死及死亡事件發(fā)生。術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率約0.3%。

3 討論

目前，支架植入術(shù)已被公認(rèn)為首選的最安全有效的恢復(fù)心肌再灌注的治療手段。對(duì)發(fā)病最初12小時(shí)內(nèi)未接受在灌注治療的穩(wěn)定型ST-AMI患者目前不主張?jiān)?周內(nèi)對(duì)這些患者行冠脈照影和PCI，但病變適合且有自發(fā)癥狀或誘發(fā)缺血表現(xiàn)的患者在我國(guó)2000年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指南中為Ⅰ類適應(yīng)癥[3]。在120例患者2支病變以上者占2/3，約1/3病例病變程度為95%～99%，這些病人在住院期間反復(fù)心絞痛發(fā)作，且易再梗死,心肌慢性缺氧導(dǎo)致心肌纖維化，許多證據(jù)表明，即使在數(shù)小時(shí)乃至數(shù)天后開通梗死機(jī)關(guān)動(dòng)脈也能改善預(yù)后，其機(jī)制不是預(yù)防梗死區(qū)擴(kuò)張和膨脹，左心室重塑和急性心律失常，而是挽救心肌，。有助于增大AMI患者的生存機(jī)率[3]。也為此類患者PCI提供了理論支持。

該研究中，我們觀察到有1/3病人梗死部位為95%～99%狹窄，可能與入院后抗凝治療有關(guān)，急性Q波AMI為紅色血栓，在形成過(guò)程中，和血栓溶解是一對(duì)同時(shí)進(jìn)行的動(dòng)態(tài)反應(yīng)，若能有效抑制血栓，即抗凝治療，內(nèi)源性溶栓的最后結(jié)果并不比藥物溶栓差[4]。因此在心肌梗死的治療中抗凝治療同樣十分重要。

在梗死后3～7 d，紅色血栓未機(jī)化，導(dǎo)絲通過(guò)率100%，無(wú)復(fù)流發(fā)生，無(wú)死亡，仍有自發(fā)癥狀或誘發(fā)缺血表現(xiàn)的患者行擇期PCI手術(shù)有良好的安全性和滿意的近中期臨床效果，并未增加出血等并發(fā)癥，可以在臨床中推廣。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 1490-1491.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).急性心肌梗死的診斷和治療指南[J].中華心血管雜志,2001,29（12）:710-725.

[3]高潤(rùn)霖.心血管病治療指南和建議[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:57-58.

[4]Falk E.Dynamics in thrombus formation[J].Ann NY Acad Sci,1992,667:204.

Clinical Analysis of the Elective Interventional Treatment for 120 Patients with ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction

ZHANG Xu-guang,HAN Yu-dong,ZHAO Wen-yi,HU Zhong-yao
Department of Cardiology,The First People's Hospital of Zhumadian City,Henan Province,Zhumadian,Henan Province, 463000 China

Objective To evaluate the safety and short-term and mid-term efficacy of elective percutaneous coronary intervention(PCI)for ST-segment elevation acute myocardial infarction(STEAMI)with spontaneous or induced ischemia and loss of the chance of thrombolysis therapy.Methods A prospective and observational study was used.The PCI was given 120 STEAMI patients with spontaneous or induced ischemia and loss of the chance of thrombolysis therapy and emergency PCI. Drug-eluting stents were implanted after the pre-dilation was done by stents.The patients were given the review of coronary arteriongraphy or a follow-up of 6～12 months after the surgery.Results The 196 stents were successfully implanted into the 120 patients.The follow-up showed that,1 case with cerebral hemorrhage,and 3 cases with upper gastrointestinal bleeding were the major adverse events occurred within the 12 months after the surgery.Conclusion The elective PCI has good safety and satisfactory short-term and mid-term clinical effect without increasing bleeding and other complications,so it can be promoted in clinical practice.

Acute myocardial infarction;Elective;Percutaneous coronary intervention

R542.2

A

1674-0742（2015）12（a）－0061-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.34.061

2015-09-03）

張旭光（1972.8-），男，河南駐馬店人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：冠脈介入治療。