楊易劍，侯翠紅，田叢娜，王偉學，魏紅星，趙敏，郭風，褚克維，耿慶海，王琦，姜楠，張宗耀，張利霞，張健，田月琴，張曉麗，劉秀杰

18F-氟代脫氧葡萄糖心肌代謝顯像探測左心室室壁瘤的存活心肌及其合并室性心律失常對患者長期預后的影響

楊易劍，侯翠紅，田叢娜，王偉學，魏紅星，趙敏，郭風，褚克維，耿慶海，王琦，姜楠，張宗耀，張利霞，張健，田月琴，張曉麗，劉秀杰

目的：評估左心室室壁瘤部位存活心肌和室性心律失常對室壁瘤患者預后的影響。

方法：研究納入160例左心室室壁瘤患者。所有患者均行99Tcm-甲氧基異丁基異腈（MIBI）心肌灌注顯像和門控18F-氟代脫氧葡萄糖（FDG）心肌代射顯像。定量門控心肌斷層軟件獲得患者左心室功能參數(shù)，包括舒張末期容積（EDV）、收縮末期容積（ESV）、左心室射血分數(shù)（LVEF）。對心肌灌注和代謝顯像圖像半定量分析，獲得心肌灌注和代謝的異常分，以及灌注-代謝不匹配分（MMS）。室壁瘤部位MMS≥2.0，定義為室壁瘤部位有存活心肌。160例患者根據(jù)室壁瘤部位心肌存活情況分為無心肌存活組（n=97）和有心肌存活組（n=63），兩組患者進一步根據(jù)是否合并室性心律失常分為4個亞組：無心肌存活且無室性心律失常為組1（n=68）、無心肌存活且有室性心律失常為組2（n=29）、有心肌存活且無室性心律失?；颊邽榻M3（n=50）、有心肌存活且有室性心律失常患者為組4（n=13）。平均隨訪（50±7）個月，心原性死亡為隨訪終點。Kaplan-Meier方法獲得生存曲線，并用Log-rank法比較率的差異。

結(jié)果：160例患者的平均LVEF為（34±11）%。共19例（11.9%）患者發(fā)生心原性死亡。組1患者的長期生存率達94.1%，但是與組2（89.7%）、組3（86.0%）的生存率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組4的生存率（61.5%）明顯低于其他3組（P=0.004）。多因素Cox回歸分析顯示：女性[風險比（HR）=5.101，95%可信區(qū)間（CI）：1.853～14.044，P=0.002]、門控正電子發(fā)射計算機斷層掃描（GPET）-ESV （HR= 1.009，95%CI：1.002～1.015，P=0.013）、室壁瘤部位MMS與室性心律失常交互作用（HR=1.368，95%CI：1.113～1.681，P=0.003）是心原性死亡的獨立危險因素，而手術(shù)治療（HR=0.199，95%CI：0.054～0.742，P=0.016）則降低心原性死亡風險。

結(jié)論：室壁瘤患者如果室壁瘤部位有存活心肌合并室性心律失常為高危患者，需要對這類患者早期采取積極治療措施（手術(shù)+糾正室性心律失常治療），以改善其長期預后。

心臟室壁瘤；存活率；放射性核素顯像

Objective: To assess the impact of viable myocardium in left ventricular aneurysm (LVA) and ventricular arrhythmia on prognosis of LVA patients.

Methods: A total of one hundred and sixty LVA patients who received99Tcm-MIBI SPECT and18F-FDG PET wereenrolled, including 139 male and 21 female with the mean age of (58 ± 10) years.There were 42 (26.3%) patients combining ventricular arrhythmia. LVEDV, LVESV and LVEF were detected. Semi-quantitative analysis of myocardium perfusion imaging was conducted, viable myocardium in aneurysm was defned as the perfusion-metabolism mismatch score (MMS) ≥ 2.0. According to myocardium viability, the patients were divided into 2 groups: No viability group, n=97 and With viability group, n=63; based on ventricular arrhythmia, the patients were divided into another 4 groups: Group①, viability-, ventricular arrhythmia-, n=68, Group②, viability-, ventricular arrhythmias+, n=29, Group③, viability+, ventricular arrhythmias-, n=50 and Group④, viability+,ventricular arrhythmias+, n=13. The average follow-up time was (50 ± 7) months, the end point was cardiac death. The survival curve was obtained by Kaplan-Meier method and survival rates were compared by Log-rank analysis.

Results: The mean LVEF in 160 patients was (34 ± 11) %, cardiac death occurred in 19 (11.9%) patients. Long-term survival rates in Groups ①, ② and ③ were 94.1%, 89.7% and 86.0%, respectively, P＞0.05; while in Group④, the survival rate was 61.5%, which was lower than the other 3 groups, P=0.004. Multivariate Cox regression analysis showed that female (HR=5.101, 95% CI 1.853-14.044, P=0.002), GPET-ESV (HR=1.009, 95% CI 1.002-1.015, P=0.013), interaction between MMS and ventricular arrhythmia (HR=1.368, 95%CI 1.113-1.681, P=0.003) were independent risk factors for cardiac death; while surgical treatment (HR=0.199, 95% CI 0.054-0.742, P=0.016) could decrease the risk of cardiac death.

Conclusion: Patients with viable aneurysm and ventricular arrhythmia had poor long-term prognosis; while early and active treatment is needed for them (surgery with anti-arrhythmic therapy).

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1152.)

左心室室壁瘤是心肌梗死的嚴重并發(fā)癥，而心律失常是室壁瘤的主要并發(fā)癥之一[1,2]。研究發(fā)現(xiàn)，室壁瘤合并室性心律失常的患者，如果治療不及時，容易發(fā)生心原性猝死[3]。

我們既往對室壁瘤患者的研究表明，室壁瘤部位有存活心肌的患者，預后差，早期進行血管重建術(shù)治療可以明顯改善患者預后[4-6]。因此，我們推測室壁瘤部位有存活心肌合并室性心律失常的患者預后會更差。為此，本小組在既往研究基礎上，采用心肌灌注顯像結(jié)合心肌代謝顯像評估室壁瘤部位心肌存活性，并篩查患者合并室性心律失常的情況，探討室壁瘤部位心肌存活性和室性心律失常二者相互作用對室壁瘤患者長期預后的影響。

1　資料與方法

患者資料：選擇2009-09至2012-05期間經(jīng)心臟磁共振顯像（MRI）和（或）超聲心動圖確診的160例室壁瘤患者?；颊呔袉喂庾影l(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）心肌灌注顯像和門控正電子發(fā)射計算機斷層掃描（GPET）心肌代謝顯像，并在兩周內(nèi)行MRI和（或）超聲心動圖檢查。室壁瘤診斷標準：以MRI和（或）超聲心動圖檢查為標準，局部室壁變薄向外膨出，伴有局部室壁無運動或反向運動。排除標準：（1）合并瓣膜??；（2）心肌??；（3）既往接受冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）或者室壁瘤切除術(shù)。

160例室壁瘤患者中，男性139例，女性21例，平均年齡（58± 10）歲，平均LVEF為（34±11）%。合并高血壓80例，合并糖尿病40例，合并高脂血癥100例。42例患者合并室性心律失常，其中37例（88.0%）為頻發(fā)室性早搏，5例（12.0%）為陣發(fā)性室性心動過速。53例患者接受藥物治療；107例患者接受手術(shù)治療，其中55例行單純血管重建術(shù)（CABG或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)），47例行CABG+室壁瘤切除術(shù)，5例行單純室壁瘤切除術(shù)。

心肌顯像方法：（1）靜息SPECT心肌灌注顯像采用德國西門子公司e.cam雙探頭SPECT儀，配平行孔低能高分辨率準直器?；颊咴陟o息狀態(tài)下，靜脈注射925 MBq99Tcm-甲氧基異丁基異腈（MIBI），90～120 min后行靜息SPECT顯像。（2）靜息GPET心肌代謝顯像采用德國西門子公司PET儀（Truepoint Biography64）?；颊咴诮碃顟B(tài)下口服25～50 g葡萄糖，使用快速血糖儀測定血糖，根據(jù)血糖濃度靜脈注射普通胰島素，將患者血糖調(diào)節(jié)到7.77～8.88 mmol/L后，靜脈注射111-185MBq18F-氟代脫氧葡萄糖，1 h后采集GPET心肌代謝圖像。具體方法見我們既往的相關研究[4、7]。

圖像分析：所有圖像資料均由2位核醫(yī)學科醫(yī)師進行重建和雙盲法分析。采用17節(jié)段5分法，分別獲得心肌灌注異?？偡e分（SRS）和代謝異常分，并計算二者差值，定義為灌注-代謝不匹配分（MMS），代表心肌存活的程度和范圍，值越高，提示心肌存活量越多。室壁瘤部位MMS≥2.0，定義為室壁瘤部位有存活心肌，如果室壁瘤部位MMS＜1.0，認為室壁瘤部位無存活心肌。

所有患者在住院期間均行動態(tài)心電圖檢查以明確有無室性心律失常，包括頻發(fā)室性早搏和陣發(fā)性室性心動過速。根據(jù)室壁瘤部位心肌存活情況分為無心肌存活組（n=97）和有心肌存活組（n=63），兩組患者分別根據(jù)是否合并室性心律失常分為4個亞組：無心肌存活且無室性心律失常為組1（n=68），無心肌存活且有室性心律失常為組2（n=29），有心肌存活且無室性心律失常為組3（n=50），有心肌存活且有室性心律失常為組4（n=13）。

門控GPET心肌代謝顯像采用迭代法進行圖像重建，采用QGS軟件（3.1版，美國西德斯西奈醫(yī)學中心）進行分析，獲得左心室整體功能參數(shù)，包括舒張末期容積

（EDV）、收縮末期容積（ESV）、左心室射血分數(shù)（LVEF）。既往我們的研究發(fā)現(xiàn)GPET與MRI獲取的心功能參數(shù)有很好的相關性，可以準確評價室壁瘤患者的左心室功能[8]。

隨診：定期對患者或者家屬進行電話隨訪，最后隨訪時間2015-06。以心原性死亡為隨訪終點。除

發(fā)生心原性死亡外，所有患者隨訪時間均≥35個月，平均隨訪時間為（50±7）個月。

統(tǒng)計學處理：采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用頻數(shù)（構(gòu)成比）表示。組間均數(shù)比較采用t檢驗和單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析。采用Kaplan-Meier方法獲得生存曲線，并用Log-rank法比較率的差異，用Cox單因素和多因素逐步回歸法分析預測心原性死亡的獨立危險因素。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

4組患者的臨床資料比較（表1）：4組間比較，年齡、性別、心功能分級、心血管病危險因素的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），僅GPET測定的EDV差異有統(tǒng)計學意義（P=0.039）。SRS在有心肌存活組和無心肌存活組差異無統(tǒng)計學意義[（33.0±8.8） vs（33.5±8.4），P=0.204]，而室壁瘤部位的MMS在有心肌存活組明顯高于無心肌存活組[（3.8±1.9）vs（0.1±0.3），P＜0.001]。頻發(fā)室性早搏發(fā)生率（15.9% vs 27.8%）和陣發(fā)性室性心動過速發(fā)生率（4.8% vs 2.1%）在有心肌存活組和無心肌存活組間差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。此外，42例合并室性心律失常的室壁瘤患者的EDV[（198±67）ml vs（169±53）ml]和ESV[（142±63）ml vs（114±50）ml]較無室性心律失?；颊呙黠@增大（P=0.005），而LVEF較無室性心律失?；颊呙黠@減低[（30±11）% vs （35±11）%，P=0.016]。

表1　160例室壁瘤患者的臨床資料及顯像結(jié)果

表1　160例室壁瘤患者的臨床資料及顯像結(jié)果

注：NYHA：紐約心臟協(xié)會；GPET：門控正電子發(fā)射計算機斷層掃描；EDV：舒張末期容積；ESV：收縮末期容積；LVEF:左心室射血分數(shù)；MMS：灌注-代謝不匹配分

?

隨訪期間，共19例患者發(fā)生心原性死亡，另外，3例為非心原性死亡，均發(fā)生于室壁瘤切除術(shù)后（1例腦梗死，1例腦出血，1例肺癌），死亡日期為隨訪終止日期。藥物治療患者的心原性死亡率明顯高于手術(shù)治療患者[28.3% vs 3.7%，P＜0.001]。女性患者心原性死亡率顯著高于男性患者[33.3% vs 8.6%，P=0.005]。

組1、組2、組3和組4的心原性死亡率分別為5.9%（4/68）、10.3%（3/29）、14.0%（7/50）和38.5%（5/13），組4的死亡率最高，與其他3組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004），Kaplan-Meier生存曲線見圖1。

單因素Cox逐步回歸分析結(jié)果提示年齡、女性、合并糖尿病、室壁瘤部位MMS、室壁瘤部位MMS與室性心律失常交互作用、GPET測定的心功能參數(shù)（EDV、ESV、LVEF）均為心原性死亡的獨立危險因素，手術(shù)治療則降低心原性死亡風險[風險比（HR）=0.139，95%可信區(qū)間（CI）：0.041～0.478，P=0.002，表2]。多因素Cox回歸分析結(jié)果表明，女性（HR=5.101，95% CI：1.853～14.044，P=0.002）、GPET-ESV（HR=1.009，95%CI：1.002～1.015，P=0.013）、室壁瘤部位MMS與室性心律失常交互作用（HR=1.368，95%CI：1.113～1.681，P=0.003）是預測心原性死亡的獨立危險因素，而手術(shù)治療（HR=0.199，95%CI：0.054～0.742，P=0.016）則降低心原性死亡風險。

圖1　4個亞組患者的Kaplam-Meien生存曲線

表2　單因素Cox逐步回歸法分析預測心原性死亡的獨立危險因子

3　討論

我們研究小組既往對室壁瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，室壁瘤部位有存活心肌的患者如果接受藥物治療，其預后差[4-6]。另有研究顯示，室壁瘤患者合并心律失常的患者預后差[9]。為此，我們推測，室壁瘤部位有存活心肌合并室性心律失常的患者預后可能更差，但是，國內(nèi)外尚無相關研究報道。

本研究中，39.4%（63/160）的患者室壁瘤部位有存活心肌。與既往研究[4-6]一致，室壁瘤部位有心肌存活患者的預后差，心原性死亡率是室壁瘤部位無存活心肌患者的2.7倍，其1年、3年和5年的生存率分別為93.6%、82.2%、80.2%，明顯低于室壁瘤部位無存活心肌患者的生存率（97.9%、93.8%、90.5%）（P＜0.05）。

本研究發(fā)現(xiàn)26.2%（42/160）的室壁瘤患者合并室性心律失常，其心原性死亡率高于無室性心律失常的患者（19.0% vs 9.3%），但是差異無統(tǒng)計學意義（P=0.069）。

既往我們研究小組對室壁瘤存活心肌的研究，單因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)室壁瘤部位，以及室壁瘤部位+室壁瘤周邊部位的心肌存活量（MMS代表）是預測心原性死亡的獨立危險因素，而多因素Cox回歸分析提示室壁瘤部位的心肌存活量是預測死亡的唯一獨立危險因素[4-5]，但沒有探討心律失常與心肌存活交互作用估測預后的價值。而本研究發(fā)現(xiàn)室壁瘤部位有存活心肌合并室性心律失常的患者的心原性死亡率高達38.5%（5/13），其1年、3年、5年的生存率分別為92.3%、67.1%、55.9%，提示這類患者為高?；颊?。單因素Cox回歸分析示室性心律失常不是預測心原性死亡的獨立危險因素，而室壁瘤部位的MMS，室壁瘤部位MMS與室性心律失常交互作用是預測心原性死亡的獨立危險因素。但是，多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)室壁瘤部位MMS與室性心律失常交互作用是預測心原性死亡的獨立危險因子之一。在隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)室壁瘤心肌存活患者死亡原因多為心原性猝死，推測室壁瘤部位的存活心肌可能是室性心律失常的誘發(fā)因素。室壁瘤導致室性心律失常發(fā)生的可能機制為室壁瘤患者在心肌梗死部位形成疤痕組織，正常心肌組織與室壁瘤瘢痕組織交界部位可見片狀或者島狀存活心肌，稱為周邊區(qū)。周邊區(qū)改變了心肌細胞原有的傳導性和不應期等電生理特點，形成折返環(huán)，在室壁瘤室性心律失常形成中起關鍵作用[10]。既往有研究報道心肌存活的患者心電圖示QT離散度明顯增加，與心律失常發(fā)生率呈正比[11]。也有的研究表明，心肌纖維化或者心肌細胞牽拉導致異位興奮灶出現(xiàn)，存活心肌導致局部心肌的電激動傳導異常，引起室性心律失常的發(fā)生[12，13]。另外，心肌梗死后神經(jīng)重構(gòu)以交感神經(jīng)纖維增多為主，交感神經(jīng)活性增加，釋放大量兒茶酚胺作用于腎上腺素受體，通過cAMP途徑引起鈣離子大量外流，引起后除極，從而致使室性心律失常的發(fā)生[14，15]。期待將來我們可以行神經(jīng)受體顯像，從而幫助我們探明其機制。另外，與既往研究[4-6]結(jié)果一致，手術(shù)治療組的心原性死亡率明顯低于藥物治療組，因此，綜上所述，室壁瘤部位有存活心肌合并室性心律失常的患者為高危患者，應該早期接受手術(shù)治療并糾正室性心律失常，從而改善患者的長期預后。

值得一提的是，多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)女性是心原性死亡的獨立危險因素。與既往研究[4]一致，本研究中女性室壁瘤患者例數(shù)明顯少于男性患者（13.1% vs 86.9%，P＜0.001），但是其心原性死亡率顯著高于男性（33.3% vs 8.6%，P=0.005），因此，女性室壁瘤患者在臨床上應引起高度重視。

另外，既往研究報道ESV作為反映心室重構(gòu)程度參數(shù)對評估心肌梗死患者的預后有重要價值[16]。本研究小組既往對93例室壁瘤患者采用多種影像學技術(shù)，發(fā)現(xiàn)GPET測定的ESV較其他影像學方法測定的心室重構(gòu)參數(shù)對估測預后具有更高價值[17]。本研究進一步驗證了GPET測定的ESV為評價心室重構(gòu)的重要參數(shù)，對估測室壁瘤患者的預后有重要價值。

本研究的初步結(jié)果表明，室壁瘤部位有存活心肌合并室性心律失常的患者心原性死亡率高，如果同時是女性以及ESV明顯增大的患者長期預后會更差，需要對其早期采取積極治療措施（手術(shù)+糾正室性心律失常治療）。

本研究不足之處為回顧性分析，病例數(shù)相對較少，室性心律失常的嚴重程度以及存活心肌的部位等因素無法通過再細化分組進行研究，因此，需要大樣本的前瞻性研究來完成并驗證目前結(jié)論。

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（編輯：許菁）

Long-term Prognosis in Patients With Viable Myocardium in Left Ventricular Aneurysm and Arrhythmia Asseeed by18F-FDG Imaging

YANG Yi-jian, HOU Cui-hong, TIAN Cong-na, WANG Wei-xue, WEI Hong-xing, ZHAO Min, GUO Feng, CHU Ke-wei, GENG Qing-hai, WANG Qi, JIANG Nan, ZHANG Zong-yao, ZHANG Li-xia, ZHANG Jian, TIAN Yue-qin, ZHANG Xiao-li, LIU Xiu-jie.
Department of Nuclear Medicine, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Co-corresponding Authors: ZHANG Xiao-li, Email:xlzhang68@yahoo.com and WEI Hong-xing, Email: weihongxing@263.net

Aneurysm; Survival rate; Radionuclide imaging

國家自然基金資助項目（81071177）；北京市科技計劃首都臨床特色應用研究（Z131107002213181）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 核醫(yī)學科（楊易劍、王偉學、魏紅星、郭風、褚克維、耿慶海、王琦、姜楠、張宗耀、張利霞、田月琴、張曉麗、劉秀杰），心律失常診治中心（侯翠紅），心力衰竭診治中心（張?。?；河北省人民醫(yī)院 核醫(yī)學科（田叢娜）；山東省淄博市中心醫(yī)院 核醫(yī)學科（趙敏）

楊易劍 碩士研究生 主要研究方向為心臟核醫(yī)學 Email:aboutme0377@sina.com 通訊作者：張曉麗 Email:xlzhang68@yahoo.com

魏紅星 Email:weihongxing@263.net

R54

A

1000-3614（2015）12-1152-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.005

（2015-09-07）