潘湘斌, 歐陽文斌，王首正，劉垚，張大偉，張鳳文，王劍鵬，李守軍，胡盛壽

單純超聲引導下經(jīng)頸靜脈室間隔缺損封堵術(shù)的探索研究

潘湘斌, 歐陽文斌，王首正，劉垚，張大偉，張鳳文，王劍鵬，李守軍，胡盛壽

目的：為了避免放射線及對比劑的損傷，擴展超聲引導經(jīng)皮室間隔缺損（VSD）封堵術(shù)的應用范圍，在經(jīng)股動脈封堵VSD的基礎上，探討使用單純超聲引導下進行經(jīng)頸靜脈VSD封堵術(shù)的有效性和安全性。

方法：2014-10至2015-04,入選先天性膜周型VSD患者12例，年齡1.2～3.5歲，平均（2.4±0.8）歲，體質(zhì)量7～15 kg，平均（11.6±2.6）kg，VSD直徑3.5～6.0 mm，平均（4.8±0.7）mm?；颊咴诮?jīng)食道超聲引導下經(jīng)頸靜脈行VSD封堵術(shù)，封堵后以超聲檢查評價治療效果。術(shù)后1、3、6個月在門診隨訪。

結(jié)果：9例患者成功經(jīng)食道超聲引導下完成經(jīng)頸靜脈VSD介入封堵術(shù)。1例患者因?qū)Ыz未能通過VSD，改為經(jīng)股動脈封堵成功；1例患者因?qū)Ч芪茨苎貙Ыz通過VSD，改超聲引導下經(jīng)胸小切口封堵成功；1例患者因殘余分流大于2 mm，改常規(guī)外科手術(shù)治療成功。手術(shù)時間為53～89 min，平均（67.2±12.5）min。對稱型VSD封堵器直徑6～8 mm，平均（7.0±0.9）mm。術(shù)后即刻微量殘余分流2例。所有患者康復出院，無外周血管損傷及心包填塞等并發(fā)癥。住院時間為3～5 d，平均（3.6±0.7）d。術(shù)后平均隨訪時間1～6個月，平均（3.9±2.1）個月，隨訪1個月時2例患者微量殘余分流消失，患者均未出現(xiàn)心包積液、封堵器脫落、主動脈瓣反流、房室傳導阻滯等并發(fā)癥。

結(jié)論：單純超聲引導下經(jīng)頸靜脈途徑封堵低齡VSD患者安全、有效，而且能避免使用放射線和對比劑。

室間隔缺損;間隔封堵器；超聲心動描記術(shù)

Objective: In order to avoid the radiation and contrast agent injury, and to extend the echocardiography guided percutaneous ventricular septal defects (VSD) closure, based on femoral artery approach, we assessed the effcacy and safety of VSD closure via trans-jugular approach solely under the guidance of echocardiography.

Methods: A total of 12 patients with peri-membranous VSD treated in our hospital from 2014-10 to 2015-04 were enrolled. The patients were at the age at (1.2-3.5 with the mean of 2.4 ± 0.8 ) years, the body weight at (7-15 with the mean of 11.6 ± 2.6) kg and the diameter of VSD was (3.5-6 with the mean of 4.8 ± 0.7) mm. The patients received percutaneous VSD closure via transjugular approach solely under the guidance of echocardiography. The procedural effect was evaluated by echocardiography and the follow-up study was conducted at 1, 3 and 6 month safter the procedures.

Results: There were 9 patients successfully fnished VSD closure via trans-jugular approach. 1 patient was converted to femoral artery approach because the wire could not pass through the defect of ventricular septal; 1 was converted to minimally invasive per-ventricular closure since the catheter could not pass through the defect; 1 was converted to conventional surgical repair due to the residual shunt was more than 2mm. The procedural time was (53-89 with the mean of 67.2±12.5) min, the diameter of symmetrical occluder was (6-8 with the mean of 7.0±0.9) mm. 2 patients had immediate post-operativeresidual shunt, all patients were recovered and discharged. No peripheral vascular injury and cardiac perforation occurred, the hospitalization time was (3-5 with the mean of 3.6 ± 0.7) days. The follow-up examination was conducted at (1-6 with the mean of 3.9 ± 2.1) months, the slight residual shunt in 2 patients disappeared at 1 month after procedure; no pericardial effusion, occluder malposition, aortic regurgitation and atria-ventricular block occurred.

Conclusion: Echocardiography guided trans-jugular approach of VSD closure is safe and effective, it may particularly avoid the radiation and contrast agent injury in clinical practice.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1204.)

室間隔缺損（VSD）是常見的先天性心臟病，經(jīng)皮介入封堵術(shù)無需開胸及體外循環(huán)，是治療VSD的重要方法，但是術(shù)中放射線對醫(yī)生及患者均有輻射損傷[1,2]；使用對比劑有引起過敏和腎功能衰竭的風險[3]。為了克服上述缺點并充分發(fā)揮超聲的優(yōu)勢[4]，我們以超聲為唯一影像學工具經(jīng)股動脈行VSD封堵術(shù)，并取得了良好的效果[5]。但是年幼患者股動脈纖細，限制了該技術(shù)的應用。由于年幼患兒的頸靜脈直徑比股動脈粗，所以經(jīng)頸靜脈途徑進行封堵可以克服年齡及體重的限制，我們對其可行性進行了探索。

1　資料與方法

研究對象：2014-10至2015-04，連續(xù)入選先天性膜周型VSD患者。入選標準：（1）體重≥5 kg。（2）有血流動力學異常的膜周型VSD，3 mm＜直徑＜10 mm。（3）VSD上緣距主動脈右冠瓣≥2 mm，無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣反流。排除標準:（1）感染性心內(nèi)膜炎；（2）嚴重肺動脈高壓出現(xiàn)右向左分流；（3）合并需要外科手術(shù)處理的心臟畸形。共入選12例患者，其中男性7例，女性5例?；颊吣挲g1.2～3.5歲，（2.4±0.8）歲，體質(zhì)量7～15 kg，平均（11.6±2.6）kg，VSD直徑3.5～6.0 mm，平均（4.8±0.7）mm。

手術(shù)方法：患者在術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，明確VSD位置并測量直徑（圖1A）?；純喝⊙雠P位，常規(guī)全麻氣管插管后插入食道超聲。穿刺右側(cè)頸靜脈，測量穿刺點到右側(cè)第三肋間的距離，標記為工作距離。消毒后于頸靜脈內(nèi)置入6 Fr鞘管，根據(jù)VSD方向，部分修剪5 Fr豬尾導管，使其頭部呈半圓弧形。經(jīng)動脈鞘送入5 Fr豬尾導管及導絲。在食道超聲引導下，將導絲及導管送入達到工作距離后，旋轉(zhuǎn)導管，超聲即可發(fā)現(xiàn)右心房內(nèi)的導管（圖1B），調(diào)整導管方向并推送導管通過三尖瓣進入右心室。調(diào)整導管方向，使其開口朝向VSD，在超聲引導下，輕輕推送導絲，于主動脈短軸切面顯示導絲位置并調(diào)整方向，使導絲經(jīng)VSD進入左心室內(nèi)（圖1C）。退出豬尾導管。根據(jù)術(shù)前超聲測量的VSD直徑，加1～2 mm選擇封堵器及相應的輸送系統(tǒng)。在超聲監(jiān)測下，沿導絲送入輸送鞘，輸送鞘通過VSD進入左心室后，退出輸送鞘內(nèi)芯及導絲，沿輸送鞘送入封堵器。于左心室內(nèi)釋放封堵器左心室側(cè)傘盤（圖1D），后撤輸送系統(tǒng)，使傘盤緊貼VSD左心室側(cè)開口，后撤輸送鞘，釋放封堵器右心室面。

圖1　經(jīng)頸靜脈室間隔缺損封堵術(shù)中超聲心動圖影像

導絲通過VSD困難的患者，采用可調(diào)彎導管（深圳先健科技有限公司），該導管可以0～90度調(diào)整頭部彎度，方便導絲通過VSD（圖2A～2D）。超聲評估殘余分流、封堵器是否遠離主動脈瓣。若封堵效果滿意，逆時針旋轉(zhuǎn)輸送桿釋放封堵器，撤出輸送系統(tǒng)，壓迫止血，繃帶包扎。所有患者于術(shù)后1、3、6個月在門診隨訪超聲、胸片、心電圖。

圖2　可調(diào)彎導管實物圖像及術(shù)中圖像

2　結(jié)果

9例患者成功在食道超聲引導下完成經(jīng)頸靜脈VSD封堵術(shù)，全部使用對稱型VSD封堵器，封堵器直徑6～8 mm，平均（7.0±0.9）mm。從穿刺至拔除鞘管的操作時間為53～89 min，平均（67.2±12.5）min。1例患者因?qū)Ыz未能通過VSD，改為經(jīng)股動脈封堵VSD成功；1例患者因?qū)Ч芪茨苎貙Ыz通過VSD，改超聲引導下經(jīng)胸小切口封堵成功；1例患者因殘余分流大于2 mm，改常規(guī)外科手術(shù)治療成功。早期3例患者導絲通過VSD困難，改用可調(diào)彎導管，幫助導絲通過VSD后封堵成功；5例患者因左心室腔較小，導絲進入淺，支撐力不夠，經(jīng)股動脈送入圈套器，建立頸靜脈-VSD-股動脈的軌道后封堵成功。2例患者術(shù)后即刻存在約1 mm微量殘余分流。患者均無外周血管損傷、心臟穿孔等并發(fā)癥?；颊咦≡?～5 d，平均（3.6±0.7）d，均順利出院。封堵成功的9例患者均在門診隨訪，平均隨訪時間1～6個月，平均（3.9±2.1）個月，所有患者未出現(xiàn)心包積液、封堵器脫落、主動脈瓣反流、房室傳導阻滯等并發(fā)癥；隨訪1個月時2例患者殘余分流消失。

3　討論

經(jīng)皮VSD封堵術(shù)優(yōu)點顯著，無手術(shù)切口，目前已成為一種重要治療方式[6,7]。但是在介入治療過程中,必須使用放射線及對比劑，增加了治療的風險及損傷[1,2]。近年來，使用超聲完全替代放射線進行介入治療,成為改進經(jīng)皮介入技術(shù)的重要方法[5,8-10]。目前，單純超聲引導經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)、動脈導管未閉封堵術(shù)等已經(jīng)獲得認同并廣泛開展[10-12]。開啟了介入技術(shù)克服放射線損傷的新時代。

為了進一步擴展超聲在經(jīng)皮介入技術(shù)中的應用，我們在完成單純超聲引導下經(jīng)股動脈VSD封堵術(shù)的基礎上[5]，開展超聲引導下經(jīng)頸靜脈VSD封堵術(shù)，以進一步擴展超聲引導經(jīng)皮介入技術(shù)的適應征。該技術(shù)在沒有使用放射線及對比劑的情況下，不但有效地完成了VSD的封堵，而且沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，顯示出良好的安全性及有效性。另一方面，我們在探索過程中遇到諸多困難，該技術(shù)難度大，學習曲線長：（1）導管、導絲定位困難。在傳統(tǒng)的介入技術(shù)中，放射線是投影式探測，所以很容易判斷導管、導絲的位置，但是超聲卻是用切面的方式進行探測，往往不能準確顯示導管、導絲頭端的位置，造成治療失敗。我們在術(shù)前先測量胸骨右緣第3肋間至穿刺點的距離，并在導管上標記相應距離，當導管進入體內(nèi)達到該距離后，既可旋轉(zhuǎn)導管，方便超聲在右心房內(nèi)探測到導管，并引導導管經(jīng)三尖瓣進入右心室。（2）導絲通過VSD困難。我們根據(jù)VSD右心室面血流方向修剪豬尾導管，獲得最佳角度。血流方向朝向流出道的患者，需要將豬尾導管修剪為約160～180度??；血流方向朝向三尖瓣下方的，將豬尾導管修剪為約100～120度?。谎鞣较蛟谏鲜鰞烧咧g的，在上述范圍內(nèi)適當調(diào)整導管弧度有利于導絲通過VSD。（3）使用可調(diào)彎導管有利于操縱導絲通過VSD，該導管以直線型經(jīng)頸靜脈送入右心室，通過旋轉(zhuǎn)操縱器，導管頭部逐漸彎曲，達到適合的弧度，方便導絲通過VSD，但是可調(diào)彎導管直徑較粗、費用較貴并有可能損傷三尖瓣腱索，可作為常規(guī)方法的有益補充。（4）導絲通過室間隔進入左心室后，部分小年齡患者因左心室較小，導絲進入左心室部分較短，不能提供足夠的支撐力，導致1例患者導管未能沿導絲通過VSD。對于這類患者，我們制定了新的治療方案，經(jīng)股動脈送入圈套器，于升主動脈內(nèi)張開圈套器，調(diào)整導絲方向，使其通過VSD后經(jīng)主動脈瓣進入升主動脈，圈套器抓捕導絲后，建立經(jīng)頸靜脈-VSD-股動脈的軌道，沿導絲經(jīng)頸靜脈送入導管即可通過VSD進行封堵。

殘余分流為VSD經(jīng)皮介入封堵的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約5%左右，按彩色多普勒血流束寬度，將殘余分流分為微量分流（1 ＜mm），少量分流(1～2 mm)，中量分流(2～4 mm)及大量分流(＞4 mm)[13]。一般而言，中量以上殘余分流術(shù)后閉合的概率較小，且多合并心臟雜音，需術(shù)中即刻轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療；而中量以下殘余分流，在取得患者家屬的知情同意后，可選擇隨診觀察。本組即有1例中量以上殘余分流患者轉(zhuǎn)為常規(guī)外科手術(shù)，2例微量殘余分流患者在1個月隨訪時殘余分流消失。

超聲引導下經(jīng)頸靜脈行VSD介入封堵術(shù)在克服輻射損傷的同時，保持了傳統(tǒng)介入治療微創(chuàng)、安全的優(yōu)點，雖然在探索過程中遇到諸多困難，但是采用相應的技巧及設備后，能夠充分利用頸靜脈直徑粗的優(yōu)勢，為低齡患者介入治療提供新的選擇。該技術(shù)具有廣闊的發(fā)展及應用前景。

[1] Roguin A, Goldstein J, Bar O, et al. Brain and neck tumors among physicians performing interventional procedures. Am J Cardiol, 2013, 111: 1368-1372.

[2] Yakoumakis EN, Gialousis GI, Papadopoulou D, et al. Estimation of children's radiation dose from cardiac catheterisations, performed for the diagnosis or the treatment of a congenital heart disease using TLD dosimetry and monte carlo simulation. J Radiol Prot, 2009, 29: 251-261.

[3] Marenzi G, Lauri G, Assanelli E, et al. Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2004, 44: 1780-1785.

[4] 展英華, 劉薇, 王雪, 等. 經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動圖在室間隔缺損封堵術(shù)中的應用. 中國循環(huán)雜志, 2006, 21: 131-133.

[5] 潘湘斌, 逄坤靜, 歐陽文斌, 等. 單純超聲引導下經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)的應用研究. 中國循環(huán)雜志, 2015, 30: 774-776.

[6] Lee SM, Song JY, Choi JY, et al. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect using amplatzer ductal occluder. Catheter Cardiovasc Interv, 2013, 82: 1141-1146.

[7] Zhou D, Pan W, Guan L, et al. Transcatheter closure of perimembranous and intracristal ventricular septal defects with the SHSMA occluder. Catheter Cardiovasc Interv, 2012, 79: 666-674.

[8] 潘湘斌, 李守軍, 胡盛壽, 等. 經(jīng)胸超聲心動圖引導房間隔缺損封堵術(shù)的可行性. 中華心血管病雜志, 2014, 42: 744-747.

[9] 潘湘斌, 胡盛壽, 歐陽文斌, 等. 單純超聲引導下經(jīng)皮肺動脈瓣球囊成形術(shù)的應用研究. 中華小兒外科雜志, 2015, 36: 286-288.

[10] 潘湘斌, 歐陽文斌, 李守軍, 等. 單純超聲心動圖引導下行動脈導管未閉封堵術(shù)的安全性和有效性. 中華心血管病雜志, 2015, 43: 31-33.

[11] Pan XB, Ou-Yang WB, Pang KJ, et al. Percutaneous closure of atrial septal defects under transthoracic echocardiography guidance without fluoroscopy or intubation in children. J Interv Cardiol, 2015, 28: 390-395.

[12] 王首正, 劉垚, 王珊, 等. 單純超聲引導下經(jīng)股靜脈行動脈導管封堵術(shù)的應用研究. 中華醫(yī)學雜志, 2015, 95: 2183-2185.

[13] Esteves CA, Solarewicz LA, Cassar R, et al. Occlusion of the perimembranous ventricular septal defect using CERA(R) devices. Catheter Cardiovasc Interv, 2012, 80: 182-187.

（編輯：常文靜）

Exploration Research of Ventricular Septal Defect Closure via Trans-jugular Approach Solely Under the Guidance of Echocardiography

PAN Xiang-bin, OU-YANG Wen-bin, WANG Shou-zheng, LIU Yao, ZHANG Da-wei, ZHANG Feng-wen, WANG Jian-peng, LI Shou-jun, HU Sheng-Shou.
Department of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: HU Sheng-shou, Email: fuwaiyiyuan28@163.com

Heart septal defects, ventricular; Septal occluder; Echocardiography

中國醫(yī)學科學院協(xié)和新星項目(2014—152)；北京市科技新星計劃（xxjh2015B088）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心臟外科

潘湘斌 副主任醫(yī)師 博士 主要從事先天性心臟病外科介入治療和研究 Email: xiangbin428@hotmail.com 通訊作者：胡盛壽

Email:fuwaiyiyuan28@163.com

R54

A

1000-3614（2015）12-1204-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.017

（ 2015-08- 28）