沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部(110840) 趙文靜 佟春雨 程人佳 王麗娜

熱射病(HS)是中暑最嚴重的一種類型，以神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(包括瞻望、抽搐和昏迷等)及惡性高熱(核心溫度急劇升高至40℃以上)、全身炎癥反應(yīng)、凝血、肝臟功能損傷及其他多器官功能障礙為特點，病死率高達40% ～50%［1］。臨床上可分為勞力性熱射病和非勞力性(或典型性)熱射病兩種類型。勞力性熱射病主要是在高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過多，患者多為平素健康的年輕人，運動數(shù)小時后發(fā)病，約50%患者大量出汗，心率可達160～180次/分，脈壓增大，此類患者可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭或多臟器功能衰竭綜合征(MODS)，病死率較高［2］。2010年6月至2014年8月我院共收治23例勞力性熱射病患者均致不同器官功能的衰竭，現(xiàn)將患者急救與護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2014年8月我院共收治23例HS患者，均為男性。年齡18～31歲，平均21.73歲。在行軍拉練，負重平均15kg左右，走平路、山路行進途中突然暈倒，出現(xiàn)意識不清等早期癥狀。

1.2 急救治療方法 早期快速降溫，在降溫優(yōu)先的前提下轉(zhuǎn)運，給予液體復(fù)蘇，呼吸機輔助呼吸，鎮(zhèn)靜，腦保護、保肝、保護胃黏膜，營養(yǎng)心肌、抗感染、抗氧化、抗凝，腸內(nèi)營養(yǎng)，血液凈化等治療。

1.3 結(jié)果 21例患者經(jīng)給予積極治療后各臟器功能恢復(fù)順利出院，隨訪6個月，生活自理。2例死亡。

2 護理

2.1 早期快速降溫護理 盡早快速的降溫，現(xiàn)場主要以物理降溫為主，主要給患者通風(fēng)，搬運至樹蔭下，脫去衣服，有條件的采用冰塊冰敷頭部、腋下或用冷鹽水灌腸等降溫方法。立即給予鎮(zhèn)靜、補液，靜滴生理鹽水及升壓等治療。

2.2 在降溫優(yōu)先的前提下轉(zhuǎn)運 迅速后送，轉(zhuǎn)運中有專業(yè)醫(yī)生、護士，保證醫(yī)療救護車的藥品、設(shè)備配置，車載標準為移動的ICU，確保持續(xù)降溫、鎮(zhèn)靜、藥物治療等。轉(zhuǎn)運過程中嚴密監(jiān)測患者的生命體征，繼續(xù)給予降溫治療。“先降溫，后轉(zhuǎn)運”原則確保了在疾病發(fā)展的前30分鐘內(nèi)完成對生存率起決定性作用的救治手段。

2.3 腦保護的護理 高熱能引起神經(jīng)細胞快速死亡，幾乎均有神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為譫妄、昏睡、昏迷和抽搐，存活患者中50%遺留精神癥狀，長期的神經(jīng)系統(tǒng)的損害約占20%。早期深度鎮(zhèn)靜，便于腦細胞休眠，護理期間避免躁動、抽搐，以免加重腦水腫，降低顱內(nèi)壓，保護腦功能。鎮(zhèn)靜期間護士每日評估鎮(zhèn)靜的程度，期間給予營養(yǎng)腦細胞、催醒，如奧拉西坦、納洛酮、尼莫地平等藥物。

2.4 休克的急救護理 HS后大量出汗、攝入水分不足、高熱致血管擴張，心輸出量(CO)下降，使平均動脈壓降低導(dǎo)致器官缺血缺氧，高溫橫紋肌溶解時，大量液體滲入肌間隙，有效循環(huán)血量降低，引起低血容量休克，使心肌細胞受損，早期易發(fā)生心律失常，后期心功能不全。因此，要積極擴容維持血流動力學(xué)，根據(jù)患者中心靜脈血、心率、血壓，必要時行piccd監(jiān)測，以便更精準的液體復(fù)蘇。大量補液的同時也可有足夠的液體沖刷，肌紅蛋白(Mb)堵塞腎小管造成腎功能不全。給予營養(yǎng)心肌和擴容，如磷酸肌酸鈉、左卡尼汀、萬汶、紅細胞懸液等藥物治療。

2.5 彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)護理 高溫首先造成凝血系統(tǒng)損害，早期即發(fā)生DIC，內(nèi)皮細胞損害和微血栓形成是勞力性熱射病的突出特點，肝細胞壞死和膽汁淤積，急性肝衰竭，加重DIC，直接的熱毒性和胃腸道血液灌注減少導(dǎo)致消化道出血?？谇缓蜌夤懿骞芪禃r，過程輕柔，避免管道在黏膜處反復(fù)拖拉，空腸管和氣管插管固定牢固，以免位置的移動造成黏膜的破損，進而引起出血，有凝血障礙時禁止經(jīng)鼻氣管插管，禁止氣管切開，禁止肢體的減張手術(shù)。早期補充大劑量凝血物質(zhì)，如新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等。新鮮冰凍血漿在37℃水浴融化后，2小時內(nèi)輸用，冷沉淀在37℃水浴中快速融化，不超過10分鐘，融化后在4小時之內(nèi)使用，30分鐘內(nèi)同型輸注，逐袋并以患者耐受的最大速度輸注。

2.6 連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)的護理 早血濾，血液凈化具有多靶點作用。首先有效降溫，其次，肝功能障礙，血氮、膽紅素急劇升高，血液凈化可有效清除肌Mb、膽紅素等毒性物質(zhì)，HS的病理生理類似于膿毒血癥［3］，體內(nèi)產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，CRRT可清除大量炎性介質(zhì)，減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)反應(yīng)程度，縮短病程，很快達到新的內(nèi)環(huán)境平衡。CRRT監(jiān)護中，初期使用置換液溫度22℃ ～24℃，體溫降至38℃ 以下調(diào)整置換液溫度為35℃左右，記錄CRRT運行期間監(jiān)測各參數(shù)，注意運行中有無凝血、漏血、血路不暢，并排除報警故障，統(tǒng)計每小時出入總量，確保容量平衡。勞力性熱射病可引起50%發(fā)生急性腎衰竭(ARF)，觀察患者尿色的變化。CRRT管道護理時，使用前將導(dǎo)管內(nèi)上次封管的肝素液抽出棄去，確定患者導(dǎo)管內(nèi)血流通暢、無血栓，CRRT期間根據(jù)患者的凝血功能調(diào)整抗凝劑濃度，無肝素化患者每30～60分鐘，用等滲鹽水100～200mL沖洗濾器及管路1次，確保濾器及管路通暢，CRRT結(jié)束后導(dǎo)管采用脈沖式?jīng)_管和正壓封管技術(shù)，肝素封管液濃度為50 U/mL，靜脈通路暫時不用時每24小時封管1次。CRRT治療多采用臨時性血管通道，易于感染，加之患者免疫力低下，因此在置管及接管過程中，嚴格無菌技術(shù)操作。

2.7 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護理 直接的熱毒性和胃腸道血液灌注的減少，導(dǎo)致肝細胞壞死和膽汁淤積，嚴重者可發(fā)生急性肝衰竭、腸黏膜缺血、通透性增加、水樣便、血便、腸道屏障功能減弱、菌群移位、感染、創(chuàng)傷性胰腺炎，及早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)［4］。每日測量胃殘余量，適度調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)，注意濃度逐漸增加，調(diào)整進入速度，溫度適宜，抬高床頭 ＞30°，預(yù)防肺內(nèi)感染。

2.8 橫紋肌溶解的護理 患者應(yīng)用氣墊床，抬高腫脹雙上肢，雙下肢抬高30°，促進血液回流，取舒適體位，防止肌間隙綜合征發(fā)生加重橫紋肌溶解，翻身時不予拍背，減少對患者肌肉的刺激而加重疼痛，護理操作宜集中，靜脈采血時不扎止血帶，禁止肌肉注射。監(jiān)測雙下肢腿圍及張力，雙下肢氣壓治療每日2次，促進靜脈回流。

2.9 氣管插管的護理 深鎮(zhèn)靜患者，利于早期氣管插管，便于昏迷患者氣道管理。高熱致肺血管內(nèi)皮損傷，主要誘發(fā)急性肺損傷(ALI)，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，早期機械通氣，防治ALI向ARDS的發(fā)展。DIC期間，肺出血吸痰時易輕柔，避免反復(fù)刺激損傷黏膜，患者昏迷，深度鎮(zhèn)靜時，抬高床頭＞30°，防誤吸引起肺部感染。

2.10 心理護理及康復(fù)訓(xùn)練 患者清醒后難以接受現(xiàn)實，擔(dān)心愈后不良，此時鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心，加強健康知識宣教。時時關(guān)注患者的心理感受，在進行各項護理操作時與患者溝通，鼓勵家屬和朋友與患者溝通，消除憂慮，增強治病的信心。積極配合治療，鼓勵患者早期行肢體的康復(fù)訓(xùn)練，由輕度訓(xùn)練逐漸增加強度。及早恢復(fù)肌肉功能。

［1］ 邱海波，于凱江.重癥醫(yī)學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版，2013:437

［2］ 于學(xué)忠，王仲，王厚力，等.協(xié)和急診醫(yī)學(xué)［M］.科學(xué)出版社，2011:603

［3］ 陳瑤，宋青，康紅軍，等.熱射病并發(fā)多臟器功能不全2例報道［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(13):140

［4］ 宋清，王秀英，周飛虎，等.越野訓(xùn)練致熱射病并發(fā)多器官功能不全救治分析［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2007，32(3):265