林 璐 綜述; 宗娟娟 審校

(南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科, 江西 南昌 330006)

·綜述·

牙齦生物型

林 璐 綜述; 宗娟娟 審校

(南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科, 江西 南昌 330006)

牙齦生物型泛指牙周圍組織及牙體組織的形態(tài)特征，是種植、牙周等美學(xué)治療術(shù)后成功率的預(yù)測(cè)參考因素之一。個(gè)體間的牙齦生物型是存在差異的，并且不同的牙齦生物型對(duì)外界刺激的反應(yīng)不同。目前臨床上多根據(jù)齦緣下2 mm處的牙齦厚度將牙齦生物型分為厚型和薄型,其檢測(cè)手段主要有直接測(cè)量法、牙周探診法、CBCT掃描法等。由于牙齦生物型受地域、種族、遺傳、牙根位置的影響較大，目前為止，關(guān)于牙齦生物型的分型、特征等仍存在爭(zhēng)議，尚未達(dá)成共識(shí)。本文就牙齦生物型的定義、臨床分型和特征、測(cè)量方法、臨床應(yīng)用等作一綜述。

牙齦; 牙槽骨; 分型

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.09.016

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(9): 568]

隨著人們對(duì)美學(xué)要求的不斷提高，成功的口腔治療不單單要恢復(fù)咬合功能，還要達(dá)到患者對(duì)美觀的要求。因此，牙齦生物型作為影響美學(xué)修復(fù)的重要因素之一，越來(lái)越受到口腔醫(yī)生的重視。本文就牙齦生物型的定義、臨床分型和特征、測(cè)量方法、臨床應(yīng)用等作一綜述。

1 牙齦生物型的概念、臨床分型和特征

1.1 概念

牙齦生物型有廣義和狹義之分。廣義是指牙周表型(又稱牙齦表型)，用以描述受基因和環(huán)境因素影響的牙齦、牙槽骨及牙體組織的特征。狹義是指即牙周生物型(又稱牙齦生物型)，用以描述牙周軟組織及其牙槽骨組織的特征[1]。

1.2 臨床分型

目前臨床上多以齦緣下2 mm處的牙齦厚度將牙齦生物型分為薄齦生物型和厚齦生物型(因?yàn)槠渌R床參考因素如牙槽骨厚度、牙齦外形等都不能可靠地代表牙齦生物型)，但具體多少毫米為薄，多少毫米為厚,并沒(méi)有一個(gè)明確的定義。如Sin YW[2]將牙齦厚度<1.5 mm定義為薄，>1.5 mm定義為厚；Kan[3]將牙齦厚度≤1 mm定義為薄，>1 mm定義為厚。

Seibert等(1989)根據(jù)牙齦解剖外形曾將牙齦生物型分為厚平型和薄扇型，并認(rèn)為厚平型牙齦對(duì)應(yīng)的牙齒形態(tài)為方圓形，薄扇形牙齦對(duì)應(yīng)的牙齒形態(tài)為錐形或三角形[4-5]。但后續(xù)的研究結(jié)果不完全支持該論點(diǎn)。如De Rouck等[6](2009)根據(jù) 4種臨床參數(shù)(牙冠寬長(zhǎng)比CW/CL、牙齦寬度GW、齦乳頭高度PH、牙齦厚度GT)，對(duì)100例健康者的牙齦生物型進(jìn)行聚集分析后發(fā)現(xiàn)：有1/3不能歸于上述任何一類，表現(xiàn)為厚的牙齦伴隨纖長(zhǎng)的牙冠外形、窄的角化齦、高扇形的牙齦外形。此后，樂(lè)迪[7]等根據(jù)中國(guó)人群實(shí)際情況，通過(guò)牙周探診法將牙齦生物型定性地分為厚型、中間型、薄型。Kois[8]基于修復(fù)時(shí)生物學(xué)寬度的應(yīng)用提出了釉牙骨質(zhì)界與牙槽嵴頂關(guān)系的三分類法：正常牙槽嵴頂，牙槽嵴頂在釉牙骨質(zhì)界根方3 mm處(人群中占85%)；低牙槽嵴頂，牙槽嵴頂在釉牙骨質(zhì)界根方>3 mm處(人群中占13%)；高牙槽嵴頂，牙槽嵴頂在釉牙骨質(zhì)界根方<3 mm處(人群中占2%)。

1.3 特征

以往研究認(rèn)為：薄齦生物型的角化齦窄，牙齦外形呈扇形，牙槽骨較薄易出現(xiàn)骨開窗或骨開裂，對(duì)應(yīng)的牙齒外形纖長(zhǎng)，且接觸區(qū)更靠近切緣，厚齦生物型患者則相反[6,9-10]。但從近10年來(lái)的研究看，牙齦的厚薄與牙冠外形、牙齦形態(tài)、角化齦寬度、齦乳頭的充盈度、頰側(cè)牙槽骨板厚度的關(guān)系存在很大爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，牙齦的形態(tài)與牙齒外形的關(guān)系更為密切，而與牙齦的厚薄無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高扇型的牙齦乳頭對(duì)應(yīng)的牙冠呈長(zhǎng)窄型，而平坦型的牙齦乳頭對(duì)應(yīng)的牙冠則呈短寬型[5，10]。其中高扇型牙齦乳頭的患者，更難維持外科術(shù)后牙齦乳頭的高度，且易導(dǎo)致黑三角的形成，特別在種植修復(fù)、牙周美學(xué)治療中發(fā)生上述情況的風(fēng)險(xiǎn)更大[11]。

Cook[10]通過(guò)CBCT對(duì)牙槽骨的厚度進(jìn)行測(cè)量時(shí)發(fā)現(xiàn)，唇側(cè)骨板的厚度與牙齦的厚薄呈正相關(guān)，對(duì)于任何牙位的任何部位，薄齦生物型組的唇側(cè)骨板厚度均明顯薄于厚齦生物型組。Fu等研究了22具新鮮尸體的牙齦生物型與唇腭側(cè)牙槽嵴頂下2 mm處的相關(guān)性，并認(rèn)為他們之間呈中度相關(guān)[12]。曹潔等[13](2012)用CBCT對(duì)60個(gè)上頜前牙的牙齦厚度及骨厚度進(jìn)行測(cè)量時(shí)則發(fā)現(xiàn)，上前牙唇側(cè)中央牙槽骨嵴頂下2 mm處的牙齦厚度與骨厚度呈負(fù)相關(guān)，與Fu等報(bào)道的結(jié)果完全相反。另外， La Rocca[14]對(duì)180個(gè)前牙的釉牙骨質(zhì)界下4 mm處、根尖處以及兩者之間的頰側(cè)牙槽骨的厚度進(jìn)行測(cè)量后，再分別與齦緣下1 mm處，膜齦聯(lián)合上方1 mm處以及兩者之間的牙齦厚度進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)牙齦的厚度與骨的厚度無(wú)相關(guān)性。

以上這些差異可能是因?yàn)檠例l、牙冠和牙槽骨易受到種族、年齡、性別、牙齒位置等多因素的影響；也有可能是牙槽骨厚度只受個(gè)別牙的牙齦厚度的影響，比如中切牙，也就是說(shuō)中切牙的牙齦厚度可能代表了患者的牙槽骨厚度的趨向。

2 牙齦生物型的判斷方法

2.1 直視法

檢查者通過(guò)肉眼觀察主觀判斷牙齦的厚薄。經(jīng)大量研究證實(shí)，直視法并不能作為一種可靠的臨床檢查方法[15-16]。

2.2 牙周探診法

用牙周探針探入頰側(cè)齦溝，并通過(guò)觀察牙周探針透過(guò)牙齦組織的清晰度判斷牙齦的厚薄。此法簡(jiǎn)單、便捷、易于操作，是目前臨床上應(yīng)用最廣的檢測(cè)方法，其可靠性和準(zhǔn)確性也得到了多數(shù)學(xué)者的肯定[6-7]。

2.3 CBCT測(cè)量法

用開口器撐開唇頰側(cè)軟組織，并囑患者舌頭上卷或下壓至口底；然后再用CBCT進(jìn)行掃描，并通過(guò)圖像處理以判斷牙齦的厚度。但CBCT無(wú)法對(duì)軟組織定性，所以無(wú)法分辨紅腫的牙齦，如果在牙齦有炎癥的情況下進(jìn)行掃描會(huì)錯(cuò)誤判斷牙齦的真實(shí)厚度[17]。

2.4 直接測(cè)量法

局麻下，在頰側(cè)中間釉牙骨質(zhì)界處或齦緣下2 mm將帶標(biāo)志閥的銼或鐵絲垂直牙面刺入牙齦，用標(biāo)志閥標(biāo)記后取出，再用游標(biāo)卡尺測(cè)量。該方法是一種較為客觀的測(cè)量方法，但有創(chuàng)傷，患者難以接受[18]。

2.5 超聲測(cè)量法

超聲也是一種較為準(zhǔn)確的測(cè)量方法[19]，但花費(fèi)高、操作難度大，且不能準(zhǔn)確定位、可重復(fù)性差，從而限制了其在口腔內(nèi)的應(yīng)用。

3 牙齦生物型的臨床應(yīng)用

3.1 在牙周治療中的應(yīng)用

3.1.1在非手術(shù)治療中的應(yīng)用

對(duì)慢性牙齦炎(PD<3 mm)的患者進(jìn)行牙周非手術(shù)治療時(shí)，與厚齦生物型相比，薄齦生物型(牙齦厚度≤1.5 mm)會(huì)表現(xiàn)出更為明顯的牙齦退縮和附著喪失；而對(duì)于輕中度慢性牙周炎(3 mm

3.1.2 在手術(shù)治療中的應(yīng)用

進(jìn)行牙冠延長(zhǎng)術(shù)時(shí)，厚齦生物型患者的牙齦在術(shù)后更容易冠向生長(zhǎng)[21]。在根面覆蓋術(shù)中，如果采用的是結(jié)締組織移植或者引導(dǎo)性組織再生術(shù)(GTR)，當(dāng)瓣厚>1.1 mm時(shí)，其術(shù)后的牙齦穩(wěn)定性較好，根面覆蓋率更高；如果采用的是冠向復(fù)位瓣，瓣的厚薄則對(duì)根面覆蓋程度沒(méi)有影響[22-23]。此外，薄齦生物型的患者對(duì)應(yīng)的腭側(cè)黏膜也更薄，可能不適合做牙周手術(shù)中結(jié)蹄組織瓣的供區(qū)[24]。

3.2 在傳統(tǒng)修復(fù)中的應(yīng)用

由于薄齦生物型在炎癥刺激下易發(fā)生牙齦退縮，所以臨床醫(yī)生面對(duì)頰側(cè)牙齦很薄的患者時(shí)，在取模、備牙、冠邊緣的放置等方面都要進(jìn)行個(gè)性化的處理。對(duì)于薄齦生物型的患者，排齦線的使用時(shí)間不要超過(guò)15 min，肩臺(tái)預(yù)備時(shí)盡量避免損傷牙齦邊緣，修復(fù)體邊緣最好放置于齦上；因?yàn)榧?xì)微的慢性刺激或創(chuàng)傷均可能引起其牙齦退縮，并且薄齦生物型的牙齦透明度好，如果將烤瓷熔附金屬全冠的邊緣置于齦下，可能會(huì)透出金屬邊緣的顏色，從而影響美觀[25]。針對(duì)厚齦生物型的患者，如果將冠邊緣置于齦下也會(huì)引起慢性炎癥，其病理表現(xiàn)一般為牙周袋的形成，炎癥導(dǎo)致的血管改建還可使齦邊緣呈現(xiàn)紅色或紫紅色，不僅影響前牙美觀還影響牙周組織的健康[26]。

3.3 在種植中的應(yīng)用(Socket preservation procedure)

Ahmad等認(rèn)為，由于薄齦生物型患者的頰側(cè)牙槽骨板較薄，拔牙后容易造成頰側(cè)牙槽骨內(nèi)陷、頰舌向牙槽骨過(guò)窄，從而影響種植和正畸治療；一般都需進(jìn)行拔牙窩洞保存術(shù)或者牙槽嵴頂保存術(shù)(Ridge preservation procedure)[27]。另有學(xué)者認(rèn)為，薄齦生物型的患者發(fā)生牙齦退縮和牙槽骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)均比厚齦生物型的患者大得多，即使采用轉(zhuǎn)移平臺(tái)的方式進(jìn)行種植也難以維持其軟硬組織的形態(tài)[28]，而厚齦生物型的患者種植后則可較好地預(yù)測(cè)其種植效果。Remeo等[29]對(duì)48個(gè)非埋植型即刻種植體進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，厚齦生物型患者的牙齦乳頭存在率為84%，而薄齦生物型患者為42.8%。 Si MS等也認(rèn)為，厚齦生物型比薄齦生物型在齦乳頭重建方面有著更好的再生能力[30]。但Siqueira Jr S等則認(rèn)為，牙齦厚薄對(duì)牙齦乳頭的充盈度無(wú)影響[11,31]。比較肯定的是，齦乳頭的存在與否決定于種植體與鄰牙的距離(Interimplant- tooth distance,ITD)以及鄰接點(diǎn)到牙槽嵴頂?shù)木嚯x(Distance from the base of the contact point to the interdental bone,CPB)，當(dāng)2.5 mm≤ITD≤4 mm、CPB≤7 mm時(shí)，齦乳頭的存在率更高[32-33]。

種植體周圍的生物學(xué)寬度被稱為種植體周圍黏膜寬度(Periimplant mucosal dimensions)，常規(guī)是3 mm，比自然牙的生物學(xué)寬度寬1 mm。和自然牙的生物學(xué)寬度一樣，種植體周圍黏膜寬度也能夠抵御外界細(xì)菌的入侵，所以保證一定的種植體周圍黏膜寬度是有必要的。Kan等認(rèn)為，種植體周圍黏膜厚度與牙齦厚度成正比關(guān)系，薄齦生物型種植體周圍黏膜厚度一般<3 mm，而厚齦生物型則>4 mm[34]。Linkevicius等建議，薄齦生物型患者的種植體最好放置在牙槽嵴頂?shù)乃交蜓啦坩枕斚?；如果放置在牙槽嵴頂上方則會(huì)導(dǎo)致牙槽嵴頂?shù)奈掌茐模@可能與其沒(méi)有足夠的種植體周圍黏膜寬度有關(guān)[35]。有文獻(xiàn)表明，臨床上可以通過(guò)種植體周圍軟組織擴(kuò)增術(shù)來(lái)解決薄齦生物型種植體周圍黏膜寬度不足的問(wèn)題[36]。

3.4 在正畸治療中的應(yīng)用

角化齦寬度、牙齦生物型都是成人正畸治療中前牙牙齦退縮的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，患者擁有窄的角化齦寬度、薄齦生物型時(shí)更易發(fā)生牙齦退縮[37]。是否可以在正畸治療前對(duì)這些牙齦退縮的高危人群進(jìn)行一些干預(yù)措施(如牙齦厚度擴(kuò)增術(shù)、植骨術(shù)等)來(lái)預(yù)防牙齦退縮？目前尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道，有待進(jìn)一步考證。

4 小結(jié)

目前，牙齦生物型的相關(guān)研究對(duì)象大多為白種人，國(guó)內(nèi)研究較少。而牙齦生物型又存在很大的種族差異性，所以我們不能依靠國(guó)外的研究結(jié)果來(lái)定義國(guó)內(nèi)人群的牙齦特點(diǎn)，還需針對(duì)國(guó)人的牙齦生物型進(jìn)行更深入的探討和研究。

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Gingival biotype

LIN Lu, ZONG Juan-juan

(StomatologicalHospitalAffiliatedtoNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Gingival biotype is used to describe the features of the marginal periodontium and tooth form, and it is one predicting indicator for dental implant and periodontal treatment. It was presumed that the gingival biotype in individuals may be different. Different types of gingival biotype respond to chronic stimulations differently. Currently, gingival biotype is clinically classified as thin or thick according to the thickness at a point 2 mm apicaly to gingival margin examined by means of transgingival probing, probe transparency, CBCT and so on. So far, the classification and characteristics of ginvival biotype are still controversial. This paper reviews the definition, classification, characteristics, measurement methods and clinical application of various gingival biotypes.

gingiva; alveolar bone; classification

2014-12-04

江西省科技廳社會(huì)發(fā)展支撐項(xiàng)目(20141BBG70058)

林 璐(1990-)女，漢族，江西撫州人

宗娟娟， E-mail:jj-671109@163.com

R780.4

A

1005-2593(2015)09-0568-05