何 瑜，賀國(guó)慶，沈 蘭

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科，綿陽(yáng) 621000）

CT增強(qiáng)掃描在肺結(jié)節(jié)病診斷中的價(jià)值

何 瑜，賀國(guó)慶，沈 蘭

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科，綿陽(yáng) 621000）

目的：探討肺結(jié)節(jié)病的多層螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)，特別是增強(qiáng)掃描后的特征，以提高本病的診斷水平。方法：回顧性分析經(jīng)病理及臨床證實(shí)的32例肺結(jié)節(jié)病患者的臨床資料和CT表現(xiàn)。結(jié)果：32例結(jié)節(jié)病中，肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大31例，特征為對(duì)稱性肺門淋巴結(jié)腫大伴縱隔淋巴結(jié)腫大，不融合，增強(qiáng)后呈中等度較均勻強(qiáng)化；肺內(nèi)病變25例，多表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布網(wǎng)狀結(jié)節(jié)。結(jié)論：肺結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)具有一定特征性，增強(qiáng)CT掃描有助于提高診斷正確率。

結(jié)節(jié)?。环?；體層攝影；X線計(jì)算機(jī)

結(jié)節(jié)病是一種原因未明的非干酪性慢性肉芽腫疾病，可累及全身多個(gè)臟器，90%以上的患者有不同程度的胸部受侵，常侵犯縱隔及雙側(cè)肺門淋巴結(jié)［1］。病變可自動(dòng)吸收或進(jìn)展為纖維化，其臨床表現(xiàn)多種多樣。常規(guī)CT可發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大及肺內(nèi)病變，但大多缺乏典型特征［2，3］。本文回顧性分析32例結(jié)節(jié)病患者的胸部CT增強(qiáng)掃描影像資料，總結(jié)其特征性表現(xiàn)，以期提高該病的診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月-2014年4月在我院確診為結(jié)節(jié)病的32例患者的CT影像資料，男12例，女20例，年齡19-64歲，平均39.6歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)專業(yè)組1994年修訂的結(jié)節(jié)病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀一般比較輕微，不具特異性，主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、胸悶、氣緊等呼吸道癥狀，其次有發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等，少數(shù)患者伴皮下結(jié)節(jié)、眼部癥狀等。

1.2 檢查方法

采用GE Discovery CT750 HD及GE LightSpeed 16層螺旋CT機(jī)，患者仰臥位，頭正，于屏氣末掃描，常規(guī)掃描自肺尖至腎上極，采用螺旋容積掃描，掃描參數(shù)：管電壓100-120kV，管電流150-240mA，層厚5mm。標(biāo)準(zhǔn)縱隔窗窗寬350Hu，窗位40Hu；肺窗窗寬1500 HU，窗位-550 HU。增強(qiáng)用非離子對(duì)比劑80-100ml，注射速率2.5-4.0ml/s。掃描完畢后，以1.25mm層厚重建數(shù)據(jù)并傳輸至ADW 4.6圖像處理工作站，采用多平面重組 （multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection MIP）等后處理技術(shù)進(jìn)行圖像分析處理。以淋巴結(jié)短徑>10mm為腫大標(biāo)準(zhǔn)。分別由2名以上高級(jí)職稱醫(yī)師采用雙盲法閱片。

2 結(jié)果

根據(jù)目前國(guó)內(nèi)采用的Siltzbach分期，同時(shí)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)結(jié)節(jié)病組1993年分期標(biāo)準(zhǔn)，將胸部結(jié)節(jié)病分為3期：Ⅰ期為肺門淋巴結(jié)腫大，而肺部無(wú)異常；ⅡA期為肺部彌散性病變，同時(shí)有肺門淋巴結(jié)腫大；ⅡB期為肺部彌散性病變，不伴有肺門淋巴結(jié)腫大；Ⅲ期為肺纖維化。此分期并不代表結(jié)節(jié)病發(fā)展的順序。本組Ⅰ期7例，Ⅱ期22例，Ⅲ期3例。

32例中僅1例未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，余31例均可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，腫大淋巴結(jié)邊緣較清晰、光整，均未見(jiàn)融合征。雙肺門淋巴結(jié)腫大伴縱隔淋巴結(jié)腫大者24例，其中20例雙肺門淋巴結(jié)腫大呈較對(duì)稱性分布；單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大合并縱隔淋巴結(jié)腫大5例；單純縱隔淋巴結(jié)腫大2例。31例均有隆突下間隙淋巴結(jié)腫大，29例有氣管前腔靜脈后間隙淋巴結(jié)腫大，21例有主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)腫大。增強(qiáng)掃描示26例患者腫大淋巴結(jié)呈較均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)后CT值增加約30-50HU；余5例患者腫大淋巴結(jié)強(qiáng)化欠均，以邊緣強(qiáng)化為主。

28例可見(jiàn)肺內(nèi)病變，包括結(jié)節(jié)影、小斑片影、磨玻璃影、索條影等，主要改變?yōu)殡p肺多發(fā)散在結(jié)節(jié)，直徑多為2-5mm，多沿支氣管血管束分布，部分支氣管血管束增粗；5例以雙肺斑片狀、磨玻璃模糊影為主，其中可見(jiàn)支氣管氣象；3例為雙肺纖維化。5例有少量胸腔積液。

3 討論

結(jié)節(jié)病是一種原因不明、多系統(tǒng)多器官受累的疾病，病理上以非干酪樣肉芽腫為特征，90%有胸部受累，少數(shù)可有自愈，部分患者因發(fā)展為肺間質(zhì)性纖維化而導(dǎo)致死亡。發(fā)病年齡多為30-40歲，女性略多于男性，約有40%病例無(wú)明顯臨床癥狀，在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)；大多數(shù)病例起病隱匿，癥狀輕微，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。本組32例中，12例患者無(wú)癥狀，因體檢時(shí)胸部X線發(fā)現(xiàn)異常而就診；20例因各種癥狀就診，主要為呼吸道癥狀，部分患者合并其他系統(tǒng)非特異性癥狀或體征。與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符［1-3］。

肺結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)以肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大最為常見(jiàn)，本組約97%（31/32）病例可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)；典型表現(xiàn)為雙肺門對(duì)稱淋巴結(jié)腫大合并縱隔淋巴結(jié)腫大，部分以縱隔淋巴結(jié)腫大為主。而縱隔淋巴結(jié)腫大，以隆突下、氣管前腔靜脈后間隙及主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)腫大最常見(jiàn)，前縱隔及后縱隔腫大淋巴結(jié)相對(duì)少見(jiàn)［4，5］。增強(qiáng)后腫大淋巴結(jié)呈中等度以上強(qiáng)化，強(qiáng)化的淋巴結(jié)密度均勻一致，邊界清楚，未見(jiàn)融合，這也是CT增強(qiáng)后結(jié)節(jié)病的特點(diǎn)。可與其他原因所致淋巴結(jié)腫大相鑒別：①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤：為縱隔淋巴結(jié)腫大較常見(jiàn)的原因，一般為氣管前血管后間隙及主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)腫大較明顯，可合并前縱隔及雙肺門淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)大小不一，部分相互融合，增強(qiáng)后以邊緣環(huán)形強(qiáng)化為主；部分患者伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)及癌性淋巴管炎。②淋巴瘤：胸內(nèi)淋巴瘤以霍奇金淋巴瘤較多見(jiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)為前、中縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，以血管前間隙和氣管前血管后間隙最常見(jiàn)，常相互融合成不規(guī)則的腫塊，常伴有其他部位淋巴結(jié)腫大，肺門淋巴結(jié)也受累。增強(qiáng)后腫大淋巴結(jié)呈輕度較均勻強(qiáng)化，邊界不清，包繞或壓迫鄰近大血管，形成血管“淹沒(méi)征”，此為淋巴瘤特征表現(xiàn)［6］。結(jié)節(jié)病以雙肺門及中縱隔腫大淋巴結(jié)為主，且淋巴結(jié)強(qiáng)化較明顯，邊界清晰，不融合，二者很容易鑒別。③淋巴結(jié)結(jié)核：縱隔淋巴結(jié)結(jié)核常見(jiàn)于氣管旁淋巴結(jié)，伴同側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)后淋巴結(jié)呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化，中心干酪壞死不強(qiáng)化［7］；大部分患者伴有肺內(nèi)結(jié)核灶；可與結(jié)節(jié)病相鑒別。

結(jié)節(jié)病肺內(nèi)浸潤(rùn)的CT表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)有結(jié)節(jié)影、小斑片影、磨玻璃影、索條影等。①肺內(nèi)結(jié)節(jié)：為肺內(nèi)肉芽腫病灶，直徑約2-10mm，大多表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布的網(wǎng)狀結(jié)節(jié)，冠狀面及矢狀面重組的圖像示病變以中上肺野較明顯，邊緣欠規(guī)則，HRCT掃描或薄層圖像MIP重建可提高小結(jié)節(jié)的檢出率。結(jié)節(jié)多圍繞淋巴管周圍分布，即沿支氣管血管束或小葉間隔胸膜下的淋巴管周圍分布，導(dǎo)致正常的支氣管血管束增粗，小葉間隔、葉間裂和胸膜不均勻增厚［8］。②肺內(nèi)斑片狀影：此為肺泡浸潤(rùn)性病變。表現(xiàn)為肺內(nèi)散在分布的小斑片狀、磨玻璃樣高密度影，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征，可自愈或在治療后吸收、好轉(zhuǎn)，病程愈短者愈易吸收；該征象預(yù)后相對(duì)較好［9，10］。③纖維化灶：病變后期可發(fā)展間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為纖維索條影，可見(jiàn)支氣管扭曲、蜂窩肺或彌漫線狀影，可繼發(fā)鄰近支氣管擴(kuò)張。高分辨率CT可更好地顯示肺內(nèi)病變的細(xì)微特點(diǎn)，有助于鑒別診斷。發(fā)生于支氣管內(nèi)的結(jié)節(jié)病變可引起管腔狹窄、閉塞，相應(yīng)區(qū)域肺組織出現(xiàn)阻塞性肺炎或肺不張，增強(qiáng)掃描可觀察病變的強(qiáng)化特點(diǎn)。少部分病例合并少量胸腔積液及心包積液。

多層螺旋CT空間分辨率高，可以進(jìn)行任意方向重建，清楚顯示肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描能更加清晰顯示腫大淋巴結(jié)，進(jìn)一步了解腫大淋巴結(jié)的強(qiáng)化特點(diǎn)及肺內(nèi)病變的細(xì)節(jié)。診斷肺結(jié)節(jié)病最可靠的影像學(xué)征象是對(duì)稱性肺門淋巴結(jié)腫大伴縱隔淋巴結(jié)腫大，特別是CT增強(qiáng)掃描后淋巴結(jié)呈較均勻強(qiáng)化，且淋巴結(jié)不融合是其特點(diǎn)；大多合并肺內(nèi)沿支氣管血管束分布的結(jié)節(jié)；即是CT診斷肺結(jié)節(jié)病的典型表現(xiàn)。此外結(jié)節(jié)病臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不相稱，即臨床癥狀較輕，而影像學(xué)表現(xiàn)非常明顯。對(duì)激素治療有效，可避免通過(guò)有創(chuàng)傷、高風(fēng)險(xiǎn)的縱隔鏡、胸腔鏡活檢手術(shù)來(lái)明確診斷。

［1］高紅霞，齊書(shū)山，祁昕等.胸腔鏡手術(shù)對(duì)肺結(jié)節(jié)63例診療體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2012，47（7）：61-62.

［2］蔡祖龍.努力提高胸部結(jié)節(jié)病的影像學(xué)診斷水平［J］.中華放射學(xué)雜志，2003，37（4）：293-294.

［3］Park HJ,Jung JI,Chung MH,et al.Typical and atypical manifestations ofintrathoracic sarcoidosis［J］.Korean JRadiol, 2009,10（6）：623-631.

［4］Chiles C.Imaging features of thoracic sarcoidosis［J］.Semin Roentgenol,2002,37（1）：82-93.

［5］周勝利，徐春玲，張永剛等.螺旋CT在非典型結(jié)節(jié)病鑒別診斷中的價(jià)值［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2011，26（1）：47-50.

［6］林建煌，于紅，李惠民.胸部結(jié)節(jié)病CT影像表現(xiàn)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2011，17（2）：118-121.

［7］魏君培.64層螺旋CT在肺部結(jié)節(jié)病影像學(xué)診斷中的價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（8）：1317-1319.

［8］Wilsher ML,Menzies RE,Croxson MC.Mycobacterium tuberculosis DNA in tissues affected by sarcoidosis［J］. Thorax,1998,53（10）：871-874.

［9］Akira M,Kozuka T,Inoue Y,etal.Long-term follow-up CT［1］scan evaluation in patients with pulmonary sarcoidosis［J］.［1］Chest,2005，127（1）：185-191.

［10］馬駿，朱曉華，孫希文等.結(jié)節(jié)病肺部改變的CT征象分析［10］［J］.中華放射學(xué)雜志，2006，40（9）：923-928.

The Diagnostic Value of CT Enhanced Scan in Pulmonary Sarcoidosis

HE Yu,HE Guo-qing,SHEN Lan
（Department of Radiology,Mianyang Central Hospital,Mianyang 621000,China）

Objective：To investigate the CT manifestations of pulmonary sarcoidosis,especially the features of enhanced scan,so as to improve diagnostic accuracy.Methods：This study included 32 patients with pulmonary sarcoidosis were proved by pathology and clinical therapy,their clinical data and CT features were retrospectively analyzed.Results：In the 32 cases,hilar and mediastinal lymphadenectasis were found in 31 cases,the features were symmetry bilateral hilar lymphadenectasis with mediastinal lymphadenectasis,without integration,showed medium homogeneous enhancement. Pulmonary parenchymal abnormality was found in 25 cases,the features were nodes distributing along bronchi and vascular bundle.Conclusion：CT manifestations of pulmonary sareoidosis has some specific radiographic features,CT enhanced scan is helpfulto improve the accuracy of diagnosis.

Sarcoidosis;Pulmonary;Tomography;X-Ray Computed

R563；R816.41

B

10.3969/j.issn.1001-0270.2015.02.25

2014-10-21