劉 云

（云南省曲靖市婦幼保健醫(yī)院B超室，曲靖 655000）

B超在瘢痕妊娠中的診斷價(jià)值

劉 云

（云南省曲靖市婦幼保健醫(yī)院B超室，曲靖 655000）

目的：探討B(tài)超檢查子宮疤痕妊娠的典型的超聲聲像圖。方法：回顧分析我院2005.10-2014.04確定子宮疤痕妊娠患者300余例典型的超聲聲像圖。結(jié)果：子宮疤痕妊娠患者300余例均有剖腹產(chǎn)史，B超診斷符合率較高，聲像圖主要表現(xiàn)妊娠囊型、妊娠囊部分位于宮腔型、不均質(zhì)回聲包塊型。結(jié)論：對(duì)于既往有剖腹產(chǎn)史合并有妊娠出血時(shí)應(yīng)高度警覺，及早診斷及時(shí)治療。

剖宮產(chǎn)；子宮疤痕；妊娠出血

瘢痕妊娠：指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為：1/1800-1/2216。瘢痕妊娠由Larsen于1978年首次報(bào)道，至2002年，經(jīng)MEDLINE檢索到的瘢痕妊娠19例。因此，瘢痕妊娠的發(fā)生率近年有明顯上升趨勢，成為較常見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，值得臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)師引起重視。近年來瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升的原因：國家二胎政策的逐年推廣，隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對(duì)值上升，手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因，對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，也使其發(fā)現(xiàn)率提高。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2005.10-2014.04確定子宮疤痕妊娠患者300余例典型的超聲聲像圖。年齡20-42歲，平均歲數(shù)為31歲，既往有剖腹產(chǎn)，剖腹產(chǎn)術(shù)后最短為6個(gè)月，最長為120個(gè)月，300例均有停經(jīng)吏，血HCG值在2000-10000mIU／m l之間，停經(jīng)時(shí)間大約35-60天，平均32.5天，100例為在外院行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)術(shù)后又反復(fù)出現(xiàn)陰道出血，之前均未明確診斷，后轉(zhuǎn)入我院B超檢查提示子宮下段前壁疤痕處妊聲像圖，其余200例在我院先行B超明確診斷，超聲聲像圖提示子宮下段前壁疤痕處聲像，聲像圖大致分為：妊娠囊型、妊娠囊部分位于宮腔型、不均質(zhì)回聲包塊型，局部血流信號(hào)豐富均呈低阻型，子宮前壁局部肌層變薄。

1.2 方法

采用日立公司HITACHI超聲診斷儀，3.5MHz低頻探頭、陰道探頭。

2 治療方法

行藥物治療口服米非司酮50mg，2次/日，連服2-3日，子宮動(dòng)脈栓塞及B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)后清出組織及宮腔鏡下清出組織送病理檢查，均提示為絨毛及蛻膜，術(shù)后復(fù)查彩超無明顯異常，血HCG值明顯下降。

3 結(jié)論

導(dǎo)致受精卵在前次剖宮產(chǎn)瘢痕位置著床的原因，目前還不清楚各種學(xué)說中涉及較多的發(fā)病機(jī)制。剖宮產(chǎn)術(shù)（CS）損傷了子宮內(nèi)膜；剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，而子宮內(nèi)膜基底層腺上皮細(xì)胞是修復(fù)內(nèi)膜功能層所必需的條件，瘢痕妊娠時(shí)由于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕聲像圖表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲，部分可見子宮下段切口處瘢痕裂隙，表現(xiàn)為瘢痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷，或呈三角形裂隙。

4 討論

近年來瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升的原因：國家二胎政策的逐年推廣，隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對(duì)值上升，手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因，對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，也使其發(fā)現(xiàn)率提高。

由于瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不充分時(shí)易致誤診;誤診為正常早孕時(shí)，若行人工流產(chǎn)術(shù)可能導(dǎo)致大出血，未及時(shí)診斷且瘢痕妊娠繼續(xù)妊娠時(shí)，有子宮破裂危及患者生命的危險(xiǎn)。誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠也可能因延誤診斷導(dǎo)致大出血或子宮破裂：①子宮下段剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)后有或無陰道不規(guī)則出血；③婦檢宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大；④瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學(xué)檢查：仔細(xì)觀察妊娠物著床位置，與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，若為瘢痕妊娠則進(jìn)一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周邊血流情況：瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度（瘢痕妊娠與膀胱間的肌層厚度）：宮腔、宮頸的情況。

經(jīng)陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結(jié)構(gòu)、血流情況、肌壁厚度等均優(yōu)于經(jīng)腹超聲，是目前最常用的檢查方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)80%以上;經(jīng)腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置、與子宮下段的關(guān)系及子宮體、宮頸情況時(shí)更有優(yōu)勢，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)兩種途徑聯(lián)合應(yīng)用，以獲取更全面清晰的超聲圖像，根據(jù)瘢痕妊娠的聲像圖表現(xiàn)可大致將其超聲表現(xiàn)分為三種類型：妊娠囊型、妊娠囊部分位于宮腔型、不均質(zhì)回聲包塊型。

妊娠囊型：

剖宮產(chǎn)瘢痕處見胎囊，胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見胎芽或卵黃囊，活胎時(shí)可見胎心搏動(dòng)；胎囊較大時(shí)可明顯向前（膀胱方向）凸出，前方肌層變薄，胎囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI顯示滋養(yǎng)血管來自切口肌層。

部分位于宮腔型：

超聲表現(xiàn)，一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，此時(shí)妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長或混合回聲包塊型者妊娠物有少部分伸入宮腔，因此，瘢痕妊娠時(shí)宮腔內(nèi)并不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處，此時(shí)尤需注意與宮內(nèi)妊娠鑒別。超聲在瘢痕妊娠治療隨診中起到重要作用：定期隨診超聲觀察瘢痕妊娠病灶大小變化、瘢痕處子宮肌層厚度改變、及病灶血流情況，特別是保守治療后的隨診觀察非常必要，期待療法也必須超聲隨診以觀察病灶變化情況。

混合回聲包塊型：

①子宮下段前壁瘢痕處見不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見無回聲、低回聲及中等回聲區(qū)；②子宮下段常見局部隆起，包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變薄（甚至菲?。?；③CDFI顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主。

1997年Godin等首先提出瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁；④膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于大多數(shù)瘢痕妊娠的超聲診斷，但是不包括妊娠囊部分位于宮腔型。因?yàn)樯贁?shù)瘢痕妊娠，其妊娠囊除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)，此類表現(xiàn)的瘢痕妊娠易被漏、誤診，尤其需要超聲醫(yī)師引起重視。宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮頸管內(nèi)可見妊娠囊或不均勻混合回聲包塊。

宮頸妊娠病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：絨毛著床于宮頸腺體上。

病史：瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產(chǎn)史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內(nèi)口水平以下（宮頸管內(nèi)），超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見妊娠囊或混合回聲包塊，而宮頸妊娠時(shí)超聲示宮頸管異常膨大，內(nèi)見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口緊閉、外口松。

超聲表現(xiàn)為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，鑒別要點(diǎn)：

經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號(hào)，瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常常物血流信號(hào)，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流。

血β-hCG的測定：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血βhCG水平常常異常升高，而瘢痕妊娠血β-hCG水平常明顯低于正常妊娠。

治療方法：全身或局部藥物治療+清宮、選擇性子宮動(dòng)脈栓塞 （UAE）+清宮術(shù)、子宮局部病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮全切術(shù)等。

如妊娠囊侵入瘢痕較表淺，或大部分凸向?qū)m腔時(shí)，可在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)，必要時(shí)可先進(jìn)行選擇性子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）后再行清宮術(shù)。子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）可有效、快速止血，成功保留子宮，使清宮術(shù)中出血減少，或可栓塞后聯(lián)合藥物、手術(shù)或期待治療。

綜上所述，由于瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后容易發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全，早期診斷和正確處理至關(guān)重要。超聲檢查可清晰顯示瘢痕妊娠的位置、范圍、子宮肌壁厚度以及其血供情況等，能準(zhǔn)確、及時(shí)診斷瘢痕妊娠，并能動(dòng)態(tài)觀察瘢痕妊娠治療效果及保守治療時(shí)病灶變化，因此超聲檢查在瘢痕妊娠的診斷、治療中起著非常重要的作用。對(duì)典型超聲圖像超聲醫(yī)師診斷并不困難。但因患者就診時(shí)間不同，或臨床忽略早期超聲檢查，待檢查時(shí)已無典型超聲圖像，易引起誤診。因此，遇有剖宮產(chǎn)史的早孕婦女，尤其伴有陰道出血者，應(yīng)警惕瘢痕妊娠的可能性，超聲醫(yī)師應(yīng)對(duì)本病有足夠的認(rèn)識(shí)，方可對(duì)不典型超聲圖像做出正確判斷。

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R445.1；R714.22

B

10.3969/j.issn.1001-0270.2015.02.22

2014-10-13