趙 珺

（湖北省咸寧監(jiān)獄病犯監(jiān)區(qū)，湖北 437100）

肺結核X線影像特征及其在監(jiān)獄肺結核防控中的應用

趙 珺

（湖北省咸寧監(jiān)獄病犯監(jiān)區(qū)，湖北 437100）

目的：提出科學的肺結核檢測技術和防控對策，提高監(jiān)獄服刑人員肺結核防控的有效性。方法：通過了解各類肺結核的特點及X線特征，提高X線對肺結核的檢出正確率，結合監(jiān)獄服刑人員肺結核防控的特點，提出科學的防控對策。結果：通過X線檢測，2012年5月到2014年4月我監(jiān)獄確診登記的肺結核患者58名，其中入監(jiān)篩查確診36例（62.1%），因病就診確診8例（13.8%），年度普查確診12例，占總確診數(shù)的20.7%，個案調查發(fā)現(xiàn)2例（3.4%）。結論：利用X線技術對于監(jiān)獄服刑人員肺結核檢出具有重要意義，科學的防控措施能有效減低監(jiān)獄服刑人員肺結核發(fā)病率。

監(jiān)獄；肺結核；X線；防控

結核病是結核分支桿菌侵入人體引起的慢性傳染性疾病，但結核桿菌主要通過人體的呼吸道進行傳播，所以在人體感染結核桿菌后發(fā)生肺結核者占絕大多數(shù)［1］，由于結核病的傳染性和致命性，所以密集人群結核的預防控制非常重要。監(jiān)獄是用來關押觸犯法律的人的場所，是一個強制形成的特殊的人群密集環(huán)境，監(jiān)獄服刑人員結核病傳染防控也具有其特殊性。部分服刑人員帶病入獄或入獄感染后，其他服刑人員無法選擇所處的環(huán)境，只有被動地暴露于潛在傳染病的危險中。加之，監(jiān)獄通風條件較差、生活設施簡單、人員衛(wèi)生習慣、服刑心理壓力等問題，容易導致服刑人員肺結核感染和病發(fā)。眾所周知，影像學是結核病診斷的重要手段，也是疾病嚴重和侵犯程度的判斷標準之一［2］，所以如何通過基本的X線平片正確的診斷治療結核，如何預防二次感染或者復發(fā)非常重要。

1 肺結核的分類及特點

按照2001年《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準》可將肺結核分為以下五類：①原發(fā)性肺結核；②血行播散型肺結核；③繼發(fā)型肺結核；④結核性胸膜炎；⑤肺外結核。

1.1 原發(fā)性肺結核

原發(fā)型肺結核即第一次感染所發(fā)生的結核，多發(fā)生于兒童或青年。初始階段無明顯癥狀，可見輕咳、低熱、盜汗、精神不振、食欲減退等輕微癥狀。一般沒有陽性的體征，當淋巴結增大壓迫支氣管導致肺不張或病變的范圍比較大時，會有呼吸音減弱、叩濁等體征。

1.2 血行播散型肺結核

血行播散型肺結核是結核分枝桿菌一次或反復多次進入血液循環(huán)，造成肺部病變以及相應的病理、病理生理學改變和臨床表現(xiàn)者稱為血行播散型肺結核，造成全身多臟器病變時則稱血行播散型結核病。根據(jù)結核分枝桿菌進入血液系統(tǒng)的次數(shù)、數(shù)量、途徑以及機體的反應，可分為急性粟粒型肺結核及慢性血行播散型肺結核。

急性粟粒型肺結核是由于大量結核分枝桿菌快速進入血流，并播散到肺部所導致。其發(fā)病較急，伴有高熱、呼吸困難、寒戰(zhàn)、咳嗽、昏睡、頭痛等癥狀。經(jīng)過有效治療后。病灶可以在幾個月內逐漸被吸收，也偶爾會以鈣化或纖維硬結而愈合。病情加重時，可能會發(fā)生病灶的融合，即病灶變大，邊緣變模糊，可以形成小片狀或大片狀影，甚至可干酪樣化而形成空洞。

亞急性或者慢性血行播散型肺結核是由于少量結核分支桿菌在較長時間內多次進入血流并播散至肺部導致的。這類患者一般抵抗力比較強，病灶大多以增殖為主，臨床癥狀表現(xiàn)為反復的發(fā)熱、畏寒，或者消瘦、無力、盜汗、低熱等。

1.3 繼發(fā)性肺結核

繼發(fā)性肺結核為成年人結核中最為常見的類型。大多是已經(jīng)靜止的原發(fā)性病灶重新活動造成，也有少數(shù)為外源性再感染。因為機體已具備特異性免疫力，病變一般只局限于肺部的一側，多發(fā)生在肺尖、下葉背段和鎖骨下區(qū)。由于病變性質不同，病灶多少不一，臨床癥狀也各有不同，輕的患者幾乎沒有任何癥狀，可能在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。一般的有咳嗽、乏力、盜汗、低熱等癥狀。嚴重者可有咯血、胸痛、消瘦。痰結核桿菌陽性率高，紅細胞沉降率增快。

1.4 結核性胸膜炎

結核性胸膜炎是結核分支桿菌由貼近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或者通過淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、發(fā)熱、氣急等。臨床上可以分為干性和滲出性結核性胸膜炎。

其中干性結核性胸膜炎不產生明顯滲出液或者只有少量纖維素滲出的胸膜炎。滲出液體積較大時可出現(xiàn)氣急。經(jīng)有效治療后滲出液可被完全吸收。滲出性結核性胸膜炎病程較長，會有大量纖維素沉著，引起胸膜肥厚、粘連、鈣化。

1.5 肺外結核病

肺外結核是指結核菌通過呼吸系統(tǒng)感染而使人患肺結核病，還可以由肺部病變通過血液或淋巴系統(tǒng)播散到人體的各個臟器。發(fā)生在肺部以外各部位結核病。包括結核性腦膜炎、肝結核、腸結核、腎結核、骨關節(jié)結核等。

2 各類肺結核X線平片特征

2.1 原發(fā)性肺結核X線平片特征

原發(fā)病灶及病灶周圍炎癥X線表現(xiàn)為邊界模糊的云絮狀影，大小不一，大的可以侵襲幾個肺段甚至整個肺葉。從原發(fā)病灶延伸到肺門的淋巴管炎X線特征表現(xiàn)為幾條索條狀致密影，當病灶周圍炎癥范圍較大時則淋巴管炎及淋巴結炎可被掩蓋而不能顯示?？v隔和肺門變大的淋巴結表現(xiàn)為腫塊狀影。當原發(fā)性病灶周圍炎癥范圍比較小時，表現(xiàn)為淋巴結炎-淋巴管炎-原發(fā)病灶三者組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象，但這種特征并不多見。

2.2 血行播散型肺結核X線平片特征

由于病灶是經(jīng)多次血液播散而形成的，所以血行播散型肺結X線呈現(xiàn)為大大小小不等、密度不均、分布不同的多種性質的癥灶。小的就像粟粒大小，大的可以是比較大的結節(jié)，主要分布于雙側肺部的上、中部，下部較少。較早播散的病灶有可能已發(fā)生鈣化，而近期播散的病灶可能還是增殖性或者滲出性。血行播散型肺結核發(fā)展比較緩慢，經(jīng)有效治療后新發(fā)的病灶可以被吸收，陳舊的病灶則通常通過纖維鈣化獲得愈合。此種病灶惡化是可數(shù)個融合并形成空洞。

2.3 繼發(fā)性肺結核X線平片特征

繼發(fā)性肺結核X線表現(xiàn)可各不相同，在鎖骨上、下區(qū)的陳舊性病灶周圍炎，X線表現(xiàn)為中心致密但是邊緣模糊影。在鎖骨下區(qū)新出現(xiàn)的滲出性病灶，X線表現(xiàn)為小片云絮狀影，范圍變大時可表現(xiàn)為肺葉或肺段性浸潤。繼發(fā)性肺結核病情的發(fā)展過程比較復雜，早期的滲出性病變可以被完全吸收，但通常表現(xiàn)為時好時壞的慢性過程，故可有播散、增殖、滲出、纖維和空洞等多種性質的病灶同時存在。

2.4 結核性胸膜炎X線平片特征

結核性胸膜炎臨床上分為干性及滲出性結核性胸膜炎。其中結核性干性胸膜炎X線檢查可能沒有異常的表現(xiàn)，或者僅僅是出現(xiàn)病灶側膈肌運動受限。結核性滲出性胸膜炎的X線表現(xiàn)無特異性特征。只依靠X線檢查不能確定胸腔積液的性質及原因，需要結合臨床資料來確診。

3 討論

X線技術因為其較高的肺結核檢測準確性和較低的花費在肺結核的篩查中廣泛應用。有了很好的檢測手段，還需要科學的防控體系才能有效控制監(jiān)獄肺結核的傳播。做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。

對于肺結核的發(fā)現(xiàn)有以下幾個方法。先結合我監(jiān)區(qū)2012年5月到2014年4月確診登記的肺結核患者58名發(fā)現(xiàn)情況闡述這幾種方法。首先，對每一名新入監(jiān)服刑人員進行全身體檢，X線胸部檢查作為發(fā)現(xiàn)患肺結核患者的主要手段，入監(jiān)篩查確診36例，占總確診數(shù)的62.1%。其次，每年對全體監(jiān)獄服刑人員進行年度肺結核普查，對全部服刑人員進行X線胸部透視篩查肺結核，對可疑者再攝線胸片痰涂片及培養(yǎng)檢查并對培養(yǎng)陽性菌株進行藥物敏感性試驗。年度肺結核普查確診12例，占總確診數(shù)的20.7%。另外，對出現(xiàn)肺結核可疑癥狀前來就診的服刑人員均進行肺部X線檢查，因癥就診發(fā)現(xiàn)患者，因病就診確診8例，占總確診數(shù)的13.8%。最后，開展肺結核流行病學個案調查，對于與監(jiān)區(qū)肺結核患者密切接觸者進行檢查，個案研究確診2例，占總確診數(shù)的3.4%。

發(fā)現(xiàn)肺結核病例后需要及時隔離并治療，治療過程中涂陽和涂陰的患者分病房治療。另外，還需改善監(jiān)區(qū)衛(wèi)生環(huán)境和服刑人員衛(wèi)生習慣，保證監(jiān)區(qū)的通風條件，鼓勵服刑人員積極鍛煉身體，對服刑人員進行心理疏導緩解由于服刑帶來的焦慮，這樣可以降低肺結核傳染和發(fā)病的幾率。

［1］結核病防治知識宣傳材料［EB/OL］.http://bzfgw.bzjj.gov.cn/ html/cjwm/2012-7/22/2012_07_22_618.html，2014-3-24.

［2］張宜文，李東方，姜維周等.老年肺結核395例臨床分析［J］.安徽預防醫(yī)學雜志，2011，17（6）：470-471.

R521；R816.41

B

10.3969/j.issn.1001-0270.2015.02.14

2014-10-10