周 玲，閆佳佳，2

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215006；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510080）

食道癌術(shù)后并發(fā)Wernicke腦病及重度低鈉血癥一例

周 玲1，閆佳佳1，2

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215006；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510080）

Wernicke腦?。坏外c血癥；維生素B1缺乏

Wernicke腦?。╓ernicke’s encephalopathy，WE）是一種因維生素B1缺乏引起的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）代謝性腦病，起病隱匿，癥狀常不典型，多合并于各種相關(guān)疾病晚期，極易漏診和誤診。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治一病人因食管癌根治術(shù)后結(jié)腸代食管術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，長(zhǎng)期接受靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)生難以糾正的嚴(yán)重低鈉血癥后，突發(fā)腦神經(jīng)癥狀，經(jīng)補(bǔ)充B族維生素后情況好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)將臨床藥師參與該病人診治過程總結(jié)如下，以供臨床治療參考。

1 病例資料

病人，男性，55歲，因“食道癌根治術(shù)后結(jié)腸代食管術(shù)后并發(fā)吻合口瘺”于2013-11-14入院，既往有大量飲酒史，2型糖尿病史十多年。入院后予禁水禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，常規(guī)補(bǔ)充電解質(zhì)治療，2013-11-23血鈉為135.4mmol/L，2013-11-28開始增加經(jīng)鼻胃管少量流質(zhì)飲食，2013-11-29復(fù)查血鈉126.7mmol/L（中度低鈉血癥），予鼻飼補(bǔ)鈉后效果不佳。2013-12-02開始加強(qiáng)靜脈補(bǔ)鈉，期間復(fù)查血鈉濃度始終波動(dòng)在121～128mmol/L，并呈下降趨勢(shì)，至2013-12-12血鈉濃度最低，為121mmol/L（重度低鈉血癥）。當(dāng)日下午病人出現(xiàn)精神異常，表情淡漠，偶有胡言亂語，定向力與記憶力障礙，并有眼球震顫、視物模糊，乏力明顯。查體：雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)正常，時(shí)間、人物定向正常，空間定向障礙，顱神經(jīng)征陰性，四肢活動(dòng)可，病理征未引出。頭顱MRI提示“腦萎縮、中央髓鞘溶解可能”，考慮與低鈉血癥有關(guān)，故2013-12-12增強(qiáng)靜脈補(bǔ)鈉量，當(dāng)日總量約28.87g，次日復(fù)查血鈉141mmol/L，但腦部癥狀并無改善。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診考慮WE，建議補(bǔ)充B族維生素。臨床藥師查閱資料后，亦發(fā)現(xiàn)類似病例報(bào)道，建議對(duì)因治療，故當(dāng)日開始給予病人維生素B1100mg/d肌內(nèi)注射，加口服維生素B110mg，tid，同時(shí)補(bǔ)充其他B族維生素，以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。2013-12-20病人精神癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，乏力改善，眼球震顫消失，視物正常，空間定向正確，但記憶力仍有所減退。在補(bǔ)充B族維生素后，給予常規(guī)生理劑量氯化鈉的情況下，復(fù)查血鈉波動(dòng)在132～136mmol/L，較前明顯改善。

2 討 論

1881年，Carl Wernicke首先報(bào)道了維生素B1（硫胺）缺乏引起的嚴(yán)重CNS代謝性腦病，即WE，該病起病隱匿，但可急性或亞急性起病，典型“三聯(lián)征”包括精神與意識(shí)障礙、眼球活動(dòng)障礙和共濟(jì)失調(diào)，但并非所有病人均出現(xiàn)典型癥狀，常表現(xiàn)為某一個(gè)或兩個(gè)臨床癥狀為主的形式，此外，四肢無力也是較常見的癥狀［1］。慢性乙醇中毒、胃腸道術(shù)后及長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)等因素導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良者出現(xiàn)WE癥狀時(shí)可合并低鈉血癥，而過快或過度糾正低鈉血癥又可進(jìn)一步引起腦橋中央髓鞘溶解癥。該病人首先以嚴(yán)重低鈉血癥起病，予多日補(bǔ)鈉后血鈉未見明顯改善，并突發(fā)腦神經(jīng)癥狀，臨床表現(xiàn)為精神淡漠、空間定向力障礙與眼球震顫、視物模糊，乏力明顯，而頭顱MRI亦提示“腦萎縮、中央髓鞘溶解可能”，與上述描述癥狀相吻合。

WE的主要病因是維生素B1缺乏，而維生素B1是一種必須從食物中獲得的水溶性維生素，既不能在體內(nèi)合成，也不能被大量?jī)?chǔ)存，卻是維持循環(huán)、神經(jīng)及消化功能所必需的維生素。其缺乏引起腦損害機(jī)制尚未完全明確，有幾種解釋［2］：（1）腦能量代謝減少；（2）局部乳酸中毒；（3）谷氨酸受體神經(jīng)毒性作用；（4）血腦屏障破壞；（5）炎性反應(yīng)等。以上多種機(jī)制導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞水腫、凋亡、血腦屏障破壞，最終導(dǎo)致WE。而維生素B1缺乏伴發(fā)的低鈉血癥則與下丘腦功能障礙導(dǎo)致的多種激素分泌異常有關(guān)。由此看來，任何影響維生素B1吸收或?qū)е缕浯罅縼G失的疾病，均可引起WE，最常見的原因是長(zhǎng)期酗酒導(dǎo)致的慢性酒精中毒，其次多見于慢些胃病、胃切除術(shù)、胃腸道腫瘤、腸梗阻、妊娠劇吐、厭食、肝病、急性胰腺炎、慢些腹瀉、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、甲亢、腎衰竭血透等［3］。

該病人食道癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，行結(jié)腸代食管消化道重建術(shù)，因腫瘤對(duì)機(jī)體的消耗作用，以及手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激，術(shù)后禁食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，給予長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，未注意補(bǔ)充足夠的B族維生素，同時(shí)術(shù)后給予胸腔引流也造成一定的B族維生素丟失，加之有長(zhǎng)期大量酒精攝入史，這些因素綜合作用引起維生素B1缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致WE發(fā)生。

WE是具有特異性治療方法的神經(jīng)系統(tǒng)急危癥之一，一旦確診，及早足量補(bǔ)充維生素B1是治療關(guān)鍵，但目前尚無統(tǒng)一的用藥劑量方案，初期多建議立即開始胃腸外大劑量維生素B1治療［4］，癥狀好轉(zhuǎn)后可改為口服維持治療，直到能夠進(jìn)食足夠食物。另外，還包括針對(duì)原發(fā)疾病的治療和心理支持治療。經(jīng)治療后大多數(shù)眼肌麻痹癥狀可在4～24h內(nèi)改善，眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)及精神癥狀可在2～11d內(nèi)改善，而記憶障礙的恢復(fù)往往需要1年左右的時(shí)間，但一半以上病人不能得到完全恢復(fù)［5］。

結(jié)合該病例，在單純補(bǔ)鈉無法糾正低鈉血癥同時(shí)并發(fā)WE癥狀后，采用肌內(nèi)注射與口服途徑及時(shí)補(bǔ)充維生素B1，同時(shí)補(bǔ)充其他B族維生素，并注意補(bǔ)充維生素B1前避免使用葡萄糖和激素，以免加大其消耗而加重癥狀，治療7d后眼部癥狀消失，精神有所好轉(zhuǎn)，但記憶力情況改善較差，與文獻(xiàn)資料相符。與此同時(shí)，足量補(bǔ)充維生素B1后低鈉血癥也明顯改善。上述情況進(jìn)一步證實(shí)了該病人WE診斷的正確性。

該病例提示，WE重在預(yù)防，針對(duì)圍手術(shù)期伴發(fā)營(yíng)養(yǎng)攝入障礙者應(yīng)注意全面補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)元素，不可忽視維生素與微量元素的補(bǔ)充，還應(yīng)重視神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改變等臨床表現(xiàn)，警惕維生素B1缺乏致WE的可能。一旦發(fā)生，應(yīng)及早大量補(bǔ)充維生素B1，以免造成不可逆性損害。與此同時(shí)，在臨床診治病人過程中，不能僅關(guān)注疾病表面現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)知識(shí)涉獵，追尋病因，從根本上解決疾病治療問題。

［1］柳欣欣，趙 艷，陳 平，等.術(shù)后胃癱并發(fā)Wernicke腦病及重度低鈉血癥1例［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2013，20（1）：46-47.

Liu XinXin，Zhao Yan，Chen Ping，et al. One case of subsequent Wernicke encephalopathy and severe hyponatremia after postoperative gastric paralysis［J］. Parenter Enteral Nutr，2013，20（1）：46-47. In Chinese.

［2］顧 翠，張 銳.Wernicke腦?。跩］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2009，17（3）：328-331.

Gu Cui，Zhang Rui.Wernicke’s encephalopathy［J］.Chin J Clin Neurosci，2009，17（3）：328-331.In Chinese with English abstract.

［3］李志方，孫彬彬，張樂石，等.惡性腫瘤并發(fā)Wernicke腦病早期診斷4例分析［J］.疑難病雜志，2014，13（3）：242-244.

Li ZhiFang，Sun BinBin，Zhang LeShi，et al. Early diagnosis of malignant tumor complicated by Wernicke encephalopathy：4 cases report［J］. Chin J Diffic Compl Cases，2014，13（3）：242-244. In Chinese with English abstract.

［4］郝 玲，王 健.Wernicke腦病的臨床進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（8）：1172-1175.

Hao Ling，Wang Jian.Clinical progress in Wernicke’s encephalopathy［J］.Med Recapitulate，2011，17（8）：1172-1175.In Chinese with English abstract.

［5］王 云，楊文舉.老年胃癌患者圍手術(shù)期并發(fā)Wernicke腦病7例分析［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（1）：77-81.

Wang Yun，Yang WenJu.Analysis on seven cases of subsequent Wernicke encephalopathy during perioperation in elderly patients with gastric caner［J］.Chin J Bases Clin General Surg，2012，19（1）：77-81.In Chinese with English abstract.

R742 ［

］ B ［

］ 1671-2838（2015）04-0298，302-02

10.5428/pcar20150418

2014-10-15

］ 2014-12-25

周 玲（女），主任藥師.E-mail：clsx5430@126.com

［

［本文編輯］ 陽凌燕