史欣，劉書花，焦清海

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罕少見病例

以膿毒癥為首發(fā)癥狀的急性早幼粒細胞白血病1例

史欣，劉書花，焦清海

急性早幼粒細胞白血?。荒摱景Y；彌散性血管內(nèi)凝血

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.027

患者，女，76歲。因全身不適1d，伴咯血、氣喘14h入院?；颊呷朐呵?d無明顯誘因出現(xiàn)全身不適，認為“感冒”，未予特殊處理。14h前患者出現(xiàn)右側(cè)胸痛，隨后咯出鮮紅色血液50ml，繼而出現(xiàn)氣喘，入住當?shù)乜h醫(yī)院，肺CT示右肺上葉、中葉外側(cè)段炎性反應(yīng)，右肺門略增大，血WBC0.66×109/L，考慮為“重癥肺炎”，后血壓降至70/30mmHg，血氧飽和度降至70%，給予經(jīng)口氣管插管球囊輔助通氣，靜脈滴注“多巴胺”后送至我院。既往“高血壓”病史20年。查體：T36.7℃，P110次/min，R30次/min，BP120/70mmHg(多巴胺維持下)。神志模糊，顏面發(fā)紺，四肢末梢濕冷，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。雙肺可聞及大量濕性啰音，以右肺為著，心率110次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部(-)，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血WBC0.79×109/L，RBC3.29×1012/L，PLT75×109/L；凝血功能：PT21.9s，INR2.005，F(xiàn)bg0.874g/L，F(xiàn)DP282.9mg/L，DD87.8mg/L；BNP10 623pg/ml，CRP115.1mg/L，入院時血氣分析示LAC8.34mmol/L，pH7.249，PaCO233.7mmHg，PaO238mmHg，SpO264%?？紤]為:(1)膿毒癥；(2)感染性休克；(3)重癥肺炎；(4)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)？給予內(nèi)科特級護理、呼吸機輔助通氣、抗感染、升壓、抗凝、止血等治療。當日組織全院會診，傾向于嚴重膿毒癥所致的多臟器功能衰竭合并DIC，因患者血白細胞明顯下降，建議完善骨穿檢查，向患者家屬交待病情后給予骨髓穿刺。但患者病情進行性加重，行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右肺活動性出血，給予止血效果欠佳，患者血氧飽和度、血壓進行性下降，經(jīng)搶救約10h，搶救無效，死亡。死亡后患者骨髓穿刺病理結(jié)果回報示急性早幼粒細胞白血病。

討 論 急性早幼粒細胞白血病(APL)是一種特殊類型的急性髓細胞白血病，其發(fā)病成年人居多(30～38歲)，是白血病中最危重的一種，特點是病情兇險，來勢迅猛，易出血、感染，合并DIC,病死率相對高[1]。本例患者癥狀表現(xiàn)為感染、DIC、白細胞減少，凝血機制異常，引起多臟器功能衰竭。因嚴重膿毒癥能夠解釋所有上述癥狀，所以忽視血液系統(tǒng)疾病，而骨穿結(jié)果為急性早幼粒細胞白血病。

APL為一種分化受阻的髓系白血病，粒細胞分化停滯在早幼粒細胞階段，其PML基因抑制細胞生長、促進凋亡的功能喪失，導(dǎo)致APL的發(fā)生。APL目前診斷依據(jù)包括臨床癥狀、血常規(guī)、血生化、凝血分析，細胞遺傳學(xué)，免疫分型，分子學(xué)檢測，骨髓細胞形態(tài)學(xué)等。

全反式維甲酸(ATRA)及三氧化二砷(ATO)的應(yīng)用，極大提高了DIC糾正率及緩解率，改善了預(yù)后。APL合并DIC發(fā)生率為27%～80%[2]。APL者并發(fā)DIC時，應(yīng)盡早給予ATRA誘導(dǎo)分化治療。在初期發(fā)生DIC，ATRA誘導(dǎo)出現(xiàn)高白細胞者，應(yīng)小劑量抗凝、化療，有效控制白細胞峰值的同時減少ATRA劑量糾正DIC，降低其病死率，DIC合并出血是APL早期主要的死亡原因，其發(fā)病機制為白血病細胞釋放的促凝活性物質(zhì)引起的彌漫性血管內(nèi)凝血。文獻報道，早幼粒細胞中嗜苯胺藍顆粒含組織因子樣促凝物，APL細胞中TF含量高，故更易發(fā)生DIC[3]。DIC的主要診斷標準：(1)血小板數(shù)低于100×109/L，或呈進行性下降；(2)血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L，或呈進行性下降；(3)3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L，或血漿DD高于正常4倍；(4)凝血酶原時間(PT)縮短或延長3s以上，或呈動態(tài)改變，或活化凝血酶時間(APTT)縮短或延長10s以上，優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，或纖溶酶原減低，符合3項異常均可考慮為DIC。治療上依據(jù)凝血功能分析給予新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶復(fù)合物。DIC早期為血栓形成階段，筆者認為抗凝是較為棘手問題，低分子肝素的主要抗凝機制為可與血漿中凝血酶3結(jié)合為復(fù)合物，抗凝作用弱，抗栓作用強，能有效治療APL合并DIC且相對安全。但是使用低分子肝素前提為補充充足的血漿、凝血酶原復(fù)合物及血小板，在無活動性出血情況下應(yīng)用。對于纖溶亢進的治療，因APL合并DIC主要由于原發(fā)性纖維蛋白原溶解亢進，一般情況下選用氨甲苯酸為較好抑制纖溶亢進藥物，并依據(jù)出血嚴重情況及纖溶指標及時調(diào)整用量。

1 林素霞，劉永武，嚴俊，等.急性白血病早期死亡相關(guān)因素分析「J」中國醫(yī)學(xué)實踐雜志，2004.3(9):78

2ChangH,KuoMC,ShihLY,etal.Clinicalbleedingeventsandlaboratorycoagulationprofilesinacutepromyelocyticleukemia[J].EurJHaematol,2012,88(4):321-328.

3 胡光玉,陳福雄,關(guān)鏡明,等.兒童急性早幼粒細胞白血病臨床特點和預(yù)后分析[J].中國小兒血液與腫瘤雜志,2008,13(4):168-171.

056002 邯鄲市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

2015-01-31)