牟 華，王紅民

（昆明市中醫(yī)院 外科 云南 昆明 650011）

隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的增高，膽囊切除術(shù)在普外中是最常見的手術(shù)，經(jīng)過20 多年的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。無論開腹還是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。其手術(shù)存在著潛在的危險性和嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。本文對我院1998 年8 月—2014 年8 月間膽囊切除術(shù)中周圍臟器資料進(jìn)行回顧性分析，分析其原因及防治方法，并從中吸取教訓(xùn)。

資料與方法 一、 一般資料 1998 年8 月-2003年3 月間腹腔鏡膽囊切除術(shù)212 例，2003 年3 月—2014 年8 月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)1056 例，共計病例1268例。男性510例，女性758例，年齡39-74歲。平均53.8 歲。周圍臟器損傷，其中結(jié)腸損傷1 例，肝中靜脈及其屬支損傷2 例，肝總管損傷6 例，其中1 例為（OC）術(shù)中縫合膽囊床時縫扎了肝總管，3 例為LC 術(shù)電灼致肝總管灼傷一小洞，2 例術(shù)后腹腔引流管漏膽汁。十二指腸損傷2 例。LC 手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)1 例，致LC 術(shù)中大出血，盲目燒灼及鉗夾止血，損傷肝外膽管及中轉(zhuǎn)開腹壓腸板損傷水腫的十二指腸球部。

二、術(shù)中情況及處理 1 例結(jié)腸損傷，慢性萎縮性膽囊炎，膽囊粘連于橫結(jié)腸，分離膽囊時辨識不清，造成2cm 橫結(jié)腸損傷，術(shù)中給予修補(bǔ)，術(shù)畢膽囊床處留置腹腔引流管。2 例肝中靜脈及其屬支損傷，為分離嵌入肝內(nèi)膽囊時，分離過深，致肝組織破裂出血，用熱鹽水紗布壓迫止血，均未能奏效，拭干后見一粗大靜脈(直徑約0.8cm)壁破裂出血，于出血處填塞明膠海綿后用殘留的膽囊漿膜為襯墊貫穿縫扎。出血量1 例約700ml，1 例約1 200ml，術(shù)中均給予輸血抗休克治療。肝總管損傷5 例，其中1 例為開腹行膽囊切除術(shù)時，縫合膽囊床縫合較深，縫扎肝總管所致，術(shù)后10天再次手術(shù)，術(shù)中于左右肝管分叉處劈開肝管行膽腸吻合術(shù)。3 例為LC 術(shù)電灼致肝總管灼傷一小洞，術(shù)中發(fā)現(xiàn)縫合1 針，留置腹腔引流管引流及觀察。2 例術(shù)中未見肝總管明顯灼傷小洞，術(shù)后腹腔引流管引流膽汁樣液體60-220ml/d，右上腹痛，低熱，右上腹局限性腹膜炎。當(dāng)腹腔引流管無液體引出，B 超復(fù)查右側(cè)上下腹無包裹性積液時，約10-15 天拔除腹腔引流管。十二指腸損傷2 例，為膽囊與十二指腸炎性粘連，分離膽囊致十二指腸裂傷，術(shù)中已給予修補(bǔ)2-3 針。LC 手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)1 例，患者為膽囊結(jié)石伴慢性萎縮性膽囊炎，乙肝性肝硬化，門脈高壓癥，低蛋白血癥。術(shù)前肝功能分級Child B 級，術(shù)前給予保肝治療，同時給予維生素K 及白蛋白等治療10d，復(fù)查TT正常。行LC 術(shù)，手術(shù)開始，吸出腹水600m l，在處理膽囊三角處出血非常兇猛，盲目燒灼及鉗夾止血，損傷肝外膽管，中轉(zhuǎn)開腹止血行膽囊切除術(shù)。 為了弄清在縫扎止血過程中不誤扎肝總管及膽總管，剪開結(jié)扎的膽囊管，從此處放入膽道探子，探查肝總管及膽總管，確認(rèn)未縫扎肝外膽管時，給予膽總管處留置“T”型管引流。由于肝硬化低蛋白血癥及門脈高壓致胃腸道水腫，壓腸板在牽拉十二指腸時致其球部約3mm 裂傷，胃液流出，給予縫合3 針，術(shù)中出現(xiàn)失血性休克，出血約3 100m l，術(shù)中輸血2 400ml，輸液1 000m l，止血歷時5h 余，整個手術(shù)用時11h，術(shù)畢于溫氏孔處置橡皮引流管引流，引流液為淡血性，術(shù)后第3天翻動身體時，出現(xiàn)腹腔引流管引流液為血性液，量約每小時200ml 余，經(jīng)輸全血、血小板、立止血、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，降低門脈壓“生長抑素”等藥治療，病情仍未得到改善，再次進(jìn)手術(shù)室開腹止血，術(shù)中證實膽囊三角處創(chuàng)面出血，失血約1 000ml，術(shù)中輸血1 200m l，手術(shù)歷時4h 余，術(shù)后送ICU 治療。

結(jié) 果 結(jié)腸損傷修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后于溫氏孔處置引流管，7d 后拔管，患者17d 痊愈出院。肝組織破裂術(shù)后12d 痊愈出院。肝中靜脈及其屬支損傷手術(shù)后16d 痊愈出院?？p扎肝總管術(shù)后35d 出院，3 月后來院拔出“T”型管。肝總管灼傷5 例，平均13 天出院。隨訪無膽總管狹窄。十二指腸損傷術(shù)后15d 出院。LC 手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)1 例，LC術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹止血，行膽總管、肝總管探查（止血時懷疑夾閉或結(jié)扎損傷肝外膽管），壓腸板損傷水腫的十二指腸球部等。 3 天后因腹腔引流管引流血性液較多再次手術(shù)止血。術(shù)后第10 天，因嘔血行床旁胃鏡檢查，示食道胃底靜脈重度曲張，糜爛性胃炎。復(fù)查肝功能從術(shù)前child B 級轉(zhuǎn)至child C 級，第11 天死于上消化道大出血。

討 論 一、損傷原因 1.結(jié)腸損傷 最常見的報道是膽囊與結(jié)腸炎性粘連，分離粘連致橫結(jié)腸損傷，而本文所述的是由于膽囊慢性炎癥萎縮，大網(wǎng)膜及結(jié)腸與膽囊粘連，膽囊無法顯現(xiàn)，又加上術(shù)者沒有完全分離粘連，充分顯現(xiàn)膽囊，肝臟及膽囊三角處的關(guān)系后再鉗夾膽囊，是導(dǎo)致把粘連的結(jié)腸誤認(rèn)為是膽囊而鉗夾造成結(jié)腸損傷的原因。術(shù)者鉗夾膽囊是為了更快地分離膽囊周圍粘連的組織。

2.肝實質(zhì)損傷 由于膽囊床處膽囊間隙分辨不清，膽囊床剝離過深，造成肝實質(zhì)破裂出血，反復(fù)縫扎導(dǎo)致肝組織切割，甚至造成深靜脈破裂出血。

3.肝中靜脈及其屬支損傷[1]蔡昌平等人對128例肝臟標(biāo)本的膽囊床進(jìn)行解剖，觀察突入膽囊床內(nèi)肝中靜脈及其屬支的行程、位置，測量突入段的直徑和長度后得出的結(jié)論，肝中靜脈及其屬支突入膽囊床的占12.5%，并認(rèn)為大部分肝中靜脈行于肝組織深面2.6-4.0cm，部分在行程中突出于肝組織表面，參與組成膽囊床，其直徑較大，易受損傷，如本文2 例病例，不除外肝中靜脈破裂出血。

4. 肝總管損傷 肝總管損傷最常見的報道是剝離膽囊三角時，由于膽囊管與肝總管并行粘連或者膽囊三角處止血而導(dǎo)致肝總管的損傷。而本文中的肝總管損傷是由于術(shù)者輕率操作縫合膽囊床時，縫合過深所致。

5.十二指腸損傷 十二指腸損傷最常見的報道是十二指腸與膽囊三角處炎性粘連，分離十二指腸而導(dǎo)致其損傷。而本文所述的是為了暴露膽囊三角，其拉鉤牽拉之十二指腸裂傷。

6.手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng) 手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)是造成出血不止及周圍器官損傷的主要原因。

二、 防治方法 1.結(jié)腸損傷 膽囊切除術(shù)中導(dǎo)致結(jié)腸損傷的幾率畢竟很小，對于膽囊與周圍組織如結(jié)腸或十二指腸粘連的。分離粘連時，應(yīng)盡可能靠近膽囊漿膜層，不使結(jié)腸及十二指腸漿膜層損傷，在未完全分離膽囊于周圍組織的粘連時，千萬不要盲目鉗夾主觀上認(rèn)為是膽囊的組織，只有充分分離膽囊周圍組織的粘連，顯露膽囊、肝臟及膽囊三角處，確認(rèn)是膽囊后，再鉗夾進(jìn)行膽囊的剝離。

2.對于膽囊急、慢性炎癥較重、壁厚層次不清的，首先要充分暴露術(shù)野,不要過分用力牽拉膽囊，以免撕脫，膽囊張力較大的，可以用50m l 注射器從膽囊底處穿刺抽吸膽汁減張，但不要抽吸的過多，以保持膽囊有一定的張力好進(jìn)行膽囊的剝離，膽囊床不要剝離過深，剝離時應(yīng)找到膽囊與膽床間的間隙，第一助手用血管鉗撐開，術(shù)者用電刀進(jìn)行燒灼切割，這樣出血少，術(shù)野清晰。若遇肝實質(zhì)破裂出血，可用電凝充分止血或鹽水砂紙壓迫止血，不宜反復(fù)縫扎，否則會招致出血加劇，難以控制后果，若出現(xiàn)大量出血，又無有效止血辦法時，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行肝門阻斷。

3.若膽囊鑲嵌于肝內(nèi)剝離困難，不要勉強(qiáng)完整切除，可行大部切除或取石造口，殘余膽囊可行石碳酸棉簽進(jìn)行燒灼。

4.為了避免損傷肝實質(zhì)、門靜脈屬支及肝中靜脈屬支，應(yīng)盡可能貼近膽囊壁進(jìn)行分離，若損傷較粗靜脈，切忌鉗夾止血，因靜脈壁薄，往往裂口越夾越大，直至不可收拾。我們的方法是：先壓迫止血，充分暴露術(shù)野，必要時可延長切口，用無損傷帶針縫線貫穿縫合肝實質(zhì)，但不要過深，以防損傷肝內(nèi)大血管，縫合時線結(jié)張力不宜過大，以防組織切割及針眼處出血，一般均能止血，若仍無效，應(yīng)果斷采取措施，行肝門阻斷。

5.為了避免肝總管及膽總管的損傷，對膽囊三角處粘連較重，顯露不清的，可進(jìn)行膽囊逆行剝離，若剝離至膽囊三角處，粘連嚴(yán)重，無法確認(rèn)膽管時，可行膽囊剖開，弄清膽囊管的行走方向，靠近膽囊管剝離，充分現(xiàn)實肝總管、膽囊管、膽總管三管的關(guān)系后，再行膽囊切除，對膽囊三角處剝離出血，不要盲目鉗夾止血，可用左手拇指及食指捏住小網(wǎng)膜孔處，吸凈出血，輕輕放壓，弄清出血點后再予鉗夾，組織鉗夾不宜過多、過深，以防損傷肝總管。縫合膽囊床時，不宜過深，僅間斷縫合殘余的膽囊膜，不要連續(xù)縫合，以防滲血于膽囊床處形成包裹組織，甚至造成化膿性感染。

6.為了避免出血并發(fā)癥，應(yīng)正確選擇手術(shù)適應(yīng)證，對膽囊結(jié)石合并肝硬化門脈高壓癥的病人，不是急性發(fā)作或者肝外膽管阻塞致黃疸的病人，盡可能不要手術(shù)。隨著腹腔鏡的發(fā)展及成熟，LC術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，過去是禁忌癥的，現(xiàn)在也不是禁忌癥了，有文獻(xiàn)表明：輕、中度肝硬化門脈高壓癥不是LC 術(shù)的禁忌癥[2]。但是要知道，肝硬化門脈高壓癥膽囊三角出及膽囊區(qū)靜脈曲張，壓力較高，側(cè)支豐富，甚至膽囊上移嵌入肝內(nèi)，膽囊三角結(jié)構(gòu)不清，腹腔境下一旦出血，很難止血，中轉(zhuǎn)開腹，由于血管回縮，止血也較為困難，縫扎止血又怕傷及肝外膽管及門靜脈及肝靜脈。盡管術(shù)前糾正凝血功能障礙，但手術(shù)的風(fēng)險仍是很大的，建議不要手術(shù)。對急性、危重或者合并重要器官疾病的病人，尤其高齡膽石癥急性發(fā)作的病人，可行腹腔境膽囊取石造口。

[1] 蔡昌平.膽囊床肝中靜脈的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2000，18(2):88

[2] 陳如訓(xùn)，主編.微創(chuàng)膽道升科學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:183