劉 月

（玉溪市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 云南 江川 653100）

近幾年來基層醫(yī)院患者隨著增多，急危重患者也相應(yīng)增加。而基層醫(yī)院產(chǎn)科所面對的患者是以流動人口、多胎多孕、經(jīng)濟(jì)收入低、文化素質(zhì)差、自我保健意識薄弱的群體為主。往往起病急，病情進(jìn)展快、病情兇險。而對重癥患者來講，救治的及時性是至關(guān)重要的。下面就江川縣人民醫(yī)院和玉溪市第三人民醫(yī)院近4 年來產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)9 例做臨床分析，以進(jìn)一步提高急危重孕產(chǎn)婦的處理，降低孕產(chǎn)婦死亡率。

臨床資料 江川縣人民醫(yī)院、玉溪市第三人民醫(yī)院2010 年1 月-2014 年3 月共分娩10 218 例，包含陰道分娩6 948 例，剖宮產(chǎn)3 270 例，其中9例均行急癥剖宮產(chǎn)術(shù)，占總分娩數(shù)的0.009%、占剖宮產(chǎn)的0.027%，子宮切除術(shù)患者年齡21-38 歲，平均28.2 歲。孕周22 ～41 周，初產(chǎn)婦2 例，經(jīng)產(chǎn)婦7 例，平均孕次3.12 次。

方法與結(jié)果 9 例均行子宮次全切除術(shù)。失血量計算采用目測法、稱重法、容量法相結(jié)合。

結(jié) 果 一、手術(shù)情況 9 例中，均為次子宮切除術(shù)，2 例為前置胎盤失血性休克（術(shù)前），1 例為胎盤植入疤痕子宮引產(chǎn)破例出血，1 例為胎盤早剝并失血性休克，2 例為腹腔鏡下子宮肌瘤剝出術(shù)后妊娠晚期子宮自發(fā)破例出血，1 例為疤痕子宮妊娠中孕引產(chǎn)子宮破例出血，2 例為急癥剖宮產(chǎn)經(jīng)各種保守治療無效，行子宮次全切除術(shù)。術(shù)前7 例均有不同程度的失血性休克，術(shù)中出血量為2 000-4 000ml，平均出血量為2 500m l，最高失血量為4 000m l，無孕產(chǎn)婦死亡。

二、急癥子宮切除術(shù)的相關(guān)因素 胎盤因素居首位，前置胎盤2 例，1 例經(jīng)產(chǎn)婦，1 例初產(chǎn)婦，均有人工流產(chǎn)史，1 例剖宮產(chǎn)史，術(shù)前均有不同程度的失血性休克。1 例胎盤植入為經(jīng)產(chǎn)婦，有人工流產(chǎn)史3 次，此次為孕22 周羊膜腔注射利凡諾配伍米非司酮引產(chǎn)失敗而行剖宮產(chǎn)，有疤痕粘連，出血洶涌有膀胱損傷。1 例胎盤早剝?yōu)槌醍a(chǎn)婦，有人流史，孕36 周腹痛入院，因早期誤診為分娩先兆而出現(xiàn)失血性休克后行剖宮產(chǎn)。子宮破裂3 例，2 例為腹腔 鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)后2 年懷孕，2 例術(shù)中子宮底部均可見子宮有明顯凹陷。1 例為23周疤痕子宮計劃生育引產(chǎn)，羊膜腔注射利凡諾配伍米非司酮引產(chǎn)中子宮破裂失血性休克行剖宮產(chǎn)。2 例宮縮乏力，1 例為巨大兒，產(chǎn)婦肥胖，1 例為臀位，胎兒體重偏大3800g。

三、并發(fā)癥 9 例患者中出現(xiàn)均有不同程度的貧血，并發(fā)膀胱損傷1例，行膀胱修補(bǔ)術(shù)，愈合良好，1 例切口感染。

四、圍生期情況 胎齡在22-41 周，2 例為疤痕子宮中孕引產(chǎn)；2 例為孕晚期子宮自發(fā)破裂，胎兒術(shù)前死亡；1 例前置胎盤新生兒中度貧血，1 例胎盤早剝胎死宮內(nèi)。2 例宮縮乏力新生兒正常。

討 論 一、國內(nèi)文獻(xiàn)報道產(chǎn)科急癥子宮切除發(fā)生率為0.04%[1]。本組兩家基層醫(yī)院報道發(fā)生率0.009%較文獻(xiàn)報道低，這與基層醫(yī)院高危孕產(chǎn)婦多轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)氐闹行尼t(yī)院有關(guān)。本組數(shù)據(jù)顯示產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)的指征胎盤因素占居第一位，疤痕子宮占第2 位，宮縮乏力為第3 位。其危及生命的臨床表現(xiàn)主要是出血，本組病例中術(shù)前7例均有不同程度的失血性休克。產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)是治療急癥產(chǎn)科大出血的有效措施之一。降低急癥產(chǎn)科子宮切除術(shù)發(fā)生需注意以下方面：（1）加強(qiáng)計劃生育宣傳和做好計劃生育工作，是減少產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)的關(guān)鍵。本組胎盤因素占產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)指征首位。胎盤植入與前置胎盤均與蛻膜組織的生長不全有關(guān)，產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)等都可引起子宮內(nèi)膜炎和內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜生長不全[2]。故做好生計劃生育工作是降低胎盤植入與前置胎盤發(fā)生的重要措施。（2）近幾年來腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)后妊娠中晚期子宮自發(fā)破裂出血也增加風(fēng)險，本組3 例子宮破裂中，2 例為腹腔鏡下子宮肌瘤剝出術(shù)后2 年懷孕，1 例孕32 周，1 例孕30 周均為子宮自發(fā)破例，術(shù)中見均為宮底肌瘤，縫合處可見明顯凹陷。故提高腹腔鏡下子宮縫合水平是關(guān)鍵，建議若為宮底肌瘤，有生育要求者可行開腹手術(shù)。（3）加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健質(zhì)量，加強(qiáng)高危妊娠的管理，防治妊娠高血壓綜合征等并發(fā)癥，關(guān)注孕期合理營養(yǎng)，控制體重過度增加以降低孕期并發(fā)癥（如糖尿病、巨大兒、肥胖等),從而降低剖宮產(chǎn)率[2]。減少再次妊娠及分娩發(fā)生的并發(fā)癥。（4）1 例胎盤早剝早期誤診為分娩先兆，延誤治療時機(jī)。故提高產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)水平，嚴(yán)密觀察，能早期診斷，及時處理也是減少產(chǎn)科并發(fā)癥的關(guān)鍵。

二、手術(shù)方式 本組9 例中均為子宮次全切除術(shù)，其原因：（1）病情危重，搶救時分秒必爭，須盡快完成手術(shù)。（2）產(chǎn)科急癥大出血患者多屬青年婦女，保留少部分下段宮體，以后可以有少量月經(jīng)，符合女性生理和心理要求。（3）子宮不但是孕育生命的場所，也是目前被很多學(xué)者認(rèn)為有一定的內(nèi)分泌功能及局部免疫功能[3]，子宮能分泌具有防止心血管疾患的激素或具有其它內(nèi)分泌功能，子宮切除比子宮完整的正常婦女更年期發(fā)病率高，冠心病發(fā)病率高。對尚無子女的年輕患者更需慎重[3]。（4）因急癥手術(shù)陰道準(zhǔn)備不充分，子宮破例時手術(shù)是一種無定型的復(fù)雜手術(shù)，應(yīng)按裂口部位高低，選擇子宮全切或次切。若子宮頸管已嚴(yán)重破例，應(yīng)以子宮全切為宜。

總之，產(chǎn)科子宮切除術(shù)既要慎重對待，又須及時果斷，加強(qiáng)計劃生育宣教，加強(qiáng)孕期保健，關(guān)注孕期合理營養(yǎng)，控制體重過度增加，以降低孕期并發(fā)癥（如糖尿病、巨大兒，肥胖等），正確掌握剖宮產(chǎn)指征，提高產(chǎn)科醫(yī)療水平及陰道助產(chǎn)技術(shù)，嚴(yán)密觀察，及時處理，預(yù)防和治療產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，以降低剖宮產(chǎn)率。提高腹腔鏡下子宮縫合水平。避免子宮自發(fā)破例。可以減少產(chǎn)科子宮切除的發(fā)生率，提高孕產(chǎn)婦生存質(zhì)量。

[1]劉娜，張曉菲.產(chǎn)科急癥子宮切除26 例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（24）：452-453

[2]李潔，杜鵑，合理的孕期營養(yǎng)隊分娩方式的影響[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2014，30（8）：

[3]朱小玲.心理護(hù)理干預(yù)對子宮肌瘤患者情緒及功能的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（7）1273-1274